8 жовтня, 2015
Статины в клинической практике: объективно о важном
История создания статинов уходит корнями в 70-е годы ХХ века, когда японскими учеными A. Endo и M. Kuroda в результате исследования одного из продуктов жизнедеятельности плесневого грибка Penicillium citrinum был получен мощный ингибитор синтеза холестерина (ХС), названный впоследствии компактином. В 1980 г. был открыт выделенный из Aspergillus terreus ловастатин, который в 1987 г. стал первым зарегистрированным статином, нашедшим клиническое применение.
Все статины имеют единый механизм действия – они являются обратимыми селективными ингибиторами микросомального фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А редуктазы (ГМГ-КoA-редуктазы), одного из ключевых ферментов каскада синтеза ХС, конвертирующего ГМГ-КoA до мевалоната в печени. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС гепатоцит увеличивает количество мембранных рецепторов к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП) на своей поверхности, которые распознают, связывают и выводят из кровотока атерогенные частицы ЛПНП, таким образом снижая концентрацию ХС в крови. Гиполипидемический эффект статинов проявляется в существенном снижении уровня общего ХС, ХС ЛПНП, умеренном повышении уровня ХС липопротеинов высокой плотности и достоверном уменьшении концентрации триглицеридов. Влияние на уровень липидов, как правило, зависит от дозы препарата.
Данные, полученные при изучении статинов, свидетельствуют о неоспоримой пользе их применения в кардиологии. Статины обладают уникальной способностью замедлять прогрессирование и индуцировать регрессию атеросклероза коронарных сосудов, стабилизировать атеросклеротические бляшки, уменьшать их склонность к разрыву, подавлять образование новых бляшек, замедлять прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и снижать частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Благоприятное влияние статинов на прогноз связано с многогранным воздействием на различные звенья патогенеза атеросклеротического процесса. Результаты исследований подтверждают, что влияние статинов на количественный объем атеромы по значимости может быть меньшим, чем влияние на качественное ее содержание, называемое стабилизацией бляшки. Реверсирование атеросклероза и стабилизация «ранимой» бляшки могут объяснить благоприятные эффекты интенсивной гиполипидемической терапии и снижение на ее фоне частоты больших сердечно-сосудистых событий.
Помимо прямого воздействия на липидный обмен, статины оказывают влияние на ряд других процессов, связанных с формированием и прогрессированием атеросклероза, и на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, то есть им свойственны так называемые плейотропные эффекты. К последним относят противовоспалительное, антиоксидантное и антитромботическое действие, нормализующее влияние на функцию эндотелия, торможение миграции и ингибирование пролиферации гладкомышечных элементов сосудистой стенки, апоптоз.
Некоторые плейотропные эффекты статинов могут быть рассмотрены как следствие уменьшения выраженности негативных эффектов ангиотензина II.
В 2013 г. антигипертензивным эффектам статинов был посвящен метаанализ 40 проспективных контролируемых исследований A. Briasoulis и соавт. Его результаты подтвердили наличие у статинов влияния на артериальное давление. Среднее снижение систолического артериального давления у пациентов, получавших статины, составило 2,62 мм рт. ст. и диастолического – на 0,94 мм рт. ст. (р<0,001). В настоящее время существует мнение о том, что механизмы антигипертензивного эффекта статинов могут быть вторичными по отношению к их влиянию на функцию эндотелия.
Сегодня эндотелий рассматривается как сложный орган, а не просто барьер между кровотоком и интимой, который регулирует сосудистый тонус и поддерживает сосудистый гомеостаз. Дисфункция эндотелия характеризуется нарушением баланса между вазодилатирующими и вазоконстрикторными субстанциями с ограничением выработки оксида азота (NO) и простациклина (PGI2) и превалированием вазоконстрикторов – эндотелина-1 (ET-1) и ангиотензина II. Оксид азота, образуемый с участием эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), обладает протекторной активностью при ишемии, регулирует адгезию и активацию лейкоцитов и тромбоцитов, вызывает расширение сосудов, поддерживает антитромботическую активность сосудистой стенки. Гиперхолестеринемия уменьшает образование в эндотелии оксида азота и усиливает его распад, таким образом, дисфункция эндотелия приводит к прогрессированию атеросклеротического процесса. Однако в течение длительного времени не было достаточных доказательств наличия ассоциации между дисфункцией эндотелия и патогенезом атеросклероза в исследованиях у человека.
В 2013 г. Byoung-Joo Choi и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором использовали новую внутрикоронарную катетерную систему с применением инфракрасной спектроскопии (ИФКС) для точной идентификации липидного содержимого бляшки и характеристики химического состава ткани in vivo. Исследование было спланировано для определения связи между эндотелиальной дисфункцией коронарных артерий и обнаруженными морфологическими изменениями в сосудистой стенке у пациентов с ранней ишемической болезнью сердца (ИБС). В исследование включили 32 больных, имевших боли в груди и диаметр стеноза коронарных артерий <30%. У всех пациентов оценивали функцию эндотелия путем внутрикоронарного введения ацетилхолина и использования ИФКС проксимальной левой передней нисходящей артерии. Авторы впервые продемонстрировали, что у лиц с ранним коронарным атеросклерозом и дисфункцией эндотелия наблюдается более высокое содержание липидов в сосудистой стенке, чем у таких больных с нормальной функцией эндотелия коронарных артерий. Полученные результаты могут объяснить, почему дисфункция эндотелия тесно связана с быстрым прогрессированием коронарного атеросклероза и увеличением риска развития сердечно-сосудистых событий вследствие разрыва бляшки. Эти результаты могут также частично объяснить, почему некоторые пациенты склонны к развитию более уязвимых бляшек в коронарных артериях по сравнению с другими больными, несмотря на сопоставимый профиль сердечно-сосудистого риска.
Следует отметить, что влияние дисфункции эндотелия на патогенез атеросклероза может различаться на разных участках сосуда, несмотря на то что дисфункция эндотелия является системным процессом. Вследствие эндотелиальной дисфункции увеличивается местное сосудистое воспаление путем потери защитной физиологической функции. Авторы также обращают внимание на различия между определением бляшки с помощью внутрисосудистого ультразвукового сканирования (IVUS) и ИФКС. Основное различие между этими двумя методами заключается в том, что первый определяет только величину атеросклеротического поражения, тогда как ИФКС при сопоставимом поражении может продемонстрировать, что пациент имеет более активную атеросклеротическую бляшку, содержащую большее количество липидов.
Влияние статинов на функцию эндотелия хорошо изучено: они улучшают функцию эндотелия как путем увеличения активности вазодилататоров, так и посредством снижения активности вазоконстрикторов в сосудистой стенке. Сегодня из экспериментальных работ ясно, что статины улучшают эндотелийзависимую вазодилатацию – увеличивают экспрессию eNOS, что является их общим свойством, которое не зависит от влияния на синтез ХС. Недавно был открыт дополнительный механизм увеличения продукции оксида азота на фоне лечения статинами: быстрая активация серин/треонинкиназы Akt (протеинкиназы B) в клетках эндотелия, что, в свою очередь, приводит к фосфорилированию eNOS, вызывая повышение ее активности и увеличение образования NO. Другой недавно открытый механизм – влияние статинов на клеточную экспрессию кавеолина-1, который действует как ингибитор активации eNOS путем образования гетерокомплекса с этим энзимом.
В последние несколько лет начали достаточно активно обсуждаться случаи неблагоприятного воздействия статинов на показатели углеводного обмена как у больных сахарным диабетом (СД), так и у лиц, не страдавших ранее этим заболеванием.
В 2009 г. американскими исследователями был проведен обширный и очень тщательно систематизированный метаанализ, посвященный влиянию статинов на показатели углеводного обмена. Главной целью исследования было изучение вопроса о частоте вновь развивающегося диабета при применении статинов. Шесть клинических исследований отвечали всем критериям включения, в них участвовали 57 593 рандомизированных пациента. Три исследования (WOSCOPS, ASCOT и JUPITER) были направлены на первичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений, остальные три исследования (The Heart Protection Study – HPS; The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease – LIPID и The Controlled Rosuvastatin Multinational Study in Heart Failure – CORONA) – на вторичную профилактику. Результаты показали, что в одном исследовании (JUPITER) отмечалась значительная положительная связь между приемом розувастатина и развитием СД.
В 2010 г. был опубликован еще один метаанализ 13 клинических исследований, включивший 91 140 участников, в частности 4275 больных с СД 2 типа, 2226 из которых в течение 4 лет получали статины, а 2052 – не получали. Оказалось, что небольшое, но достоверное увеличение частоты новых случаев диабета наблюдалось среди пациентов, получавших статины, и что риск развития впервые выявленного диабета на фоне терапии статинами особенно выражен в группе пожилых больных. Этот риск относительно невысок – один дополнительный случай СД 2 типа за четыре года приема статинов развивается при лечении 255 пациентов с исходно нормальным гликемическим обменом. При этом статины могут предотвратить 5,4 сердечно-сосудистых события на каждый ммоль/л снижения уровня ЛПНП.
Механизм увеличения частоты СД на фоне терапии статинами остается неясным. Генетические исследования не показали ассоциации между генами, регулирующими ГМГ-КоА-редуктазу или метаболизм ХС ЛПНП и СД 2 типа. Одним из возможных объяснений полученных данных является предположение о том, что наряду с протекторным эффектом в отношении сердечно-сосудистых осложнений статины могут влиять на нормальный обмен углеводов и что степень влияния статинов на показатели углеводного обмена связана с их различной гидро- и липофильностью.
В настоящее время статины рассматриваются как средства первого выбора при гиполипидемической терапии у больных СД 2 типа в рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD). Назначение статинов при СД 2 типа является одним из основополагающих принципов современной антидиабетической терапии. Очевидная польза, выражающаяся в снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности на фоне применения статинов, для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа доказана в многочисленных исследованиях и не вызывает каких-либо серьезных сомнений.
По мнению экспертов FDA, невысокий риск развития СД компенсируется уменьшением количества сердечно-сосудистых событий. Эту точку зрения разделяют и разработчики новых совместных рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), вышедших в 2013 г., в которых указывается, что преимущества терапии статинами в снижении уровня ЛПНП и уменьшении частоты сердечно-сосудистых событий обнаруживаются во всех анализах подгрупп основных рандомизированных контролируемых исследований. В ходе метаанализа 14 рандомизированных клинических исследований, включивших 18 686 больных с СД, в течение в среднем 4,3 года наблюдения было отмечено уменьшение смертности от всех причин на 9% и снижение частоты больших сосудистых событий на ммоль/л снижения ЛПНП на 21%, что было сопоставимо с соответствующими показателями у недиабетиков.
Один из вопросов, который часто задают практические врачи, – способны ли статины снижать частоту развития инсультов?
Сегодня этот вопрос достаточно активно обсуждается, поскольку влияние снижения плазменного уровня ЛПНП на риск возникновения инсульта менее изучено в отличие от влияния на риск развития ИБС.
В исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), в котором впервые была доказана эффективность статинов в снижении сердечно-сосудистого риска, было установлено значительное уменьшение вероятности развития инсульта (на 30%) после 5-летнего периода наблюдения в группе симвастатина по сравнению с группой плацебо, хотя количество смертей вследствие цереброваскулярных осложнений было сопоставимым. Частота неэмболических ишемических инсультов и транзиторных нарушений мозгового кровообращения снизилась на 51 и 35% соответственно.
Метаанализ 164 коротких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, 58 рандомизированных исследований риска развития коронарных событий, 9 когортных и 58 рандомизированных исследований риска возникновения инсульта показал, что снижение риска развития инсульта связано с величиной снижения уровня ЛПНП, а статины могут уменьшать частоту возникновения всех инсультов: снижение уровня ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л приводило к уменьшению риска всех инсультов на 10%.
По данным многих метаанализов, включавших в общей сложности около 20 тыс. пациентов, частота развития инсульта на фоне приема статинов уменьшается на 20-30%, причем до сих пор неясно, является ли это прямым следствием только гиполипидемического действия и каков вклад плейотропных эффектов препаратов. Согласно наиболее современной гипотезе дисфункция эндотелия развивается вследствие хронического его повреждения и опосредует развитие и прогрессирование цереброваскулярных заболеваний. Одним из маркеров повреждения сосудистого эндотелия является степень его десквамации, которую отражает количество циркулирующих (десквамированных) эндотелиоцитов в крови. Увеличение числа циркулирующих эндотелиоцитов у пациентов, перенесших ишемический инсульт, рассматривается как показатель степени повреждения сосудистой стенки. Соответственно, способность статинов снижать выраженность эндотелиальной дисфункции должна играть значимую роль в снижении риска развития инсультов.
В 2004 г. опубликованы результаты очередного метаанализа исследований, посвященных изучению влияния статинов на риск развития инсульта. К моменту его проведения количество больных, леченных статинами в контролируемых испытаниях, превысило 90 тыс. В анализ были включены данные 26 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с симвастатином, аторвастатином, правастатином и ловастатином. Всего в отобранных исследованиях участвовали 49 309 больных, получавших активное лечение, и 48 672 пациента, входивших в соответствующие контрольные группы. Общее число инсультов у больных, получавших статины, составило 1332 случая, а в контрольной группе – 1646. Таким образом, применение статинов снижает риск развития инсультов на 21% с очень высокой степенью достоверности (р<0,0001).
Также был проведен метаанализ, включивший помимо исследования HPS еще 11 исследований (GREACE, AFCAPS/TexCAPS, Post-CABG, GISSI, WOSCOPS, CARE, SSSS, ASCOT, PROSPER, LIPID, ALLHAT). В общей сложности у 42 532 больных, получавших терапию статинами, был зарегистрирован 1261 эпизод инсульта, а среди 42 507 пациентов, получавших плацебо, – 1544 (3,0 и 3,6% соответственно, р<0,0001).
В другом метаанализе показано, что снижение уровня ЛПНП снижает риск развития ишемического инсульта у больных СД, артериальной гипертензией, стенокардией на 48, 27 и 25% соответственно.
Существует мнение, что применение статинов приводит к увеличению количества геморрагических инсультов. В то же время проведенный в 2007 г. метаанализ 26 исследований, включивших 100 560 пациентов, показал, что применение статинов сопряжено со значительным уменьшением числа ишемических инсультов (относительный риск 0,79) при незначительном увеличении риска кровоизлияний в головной мозг (относительный риск 1,11). В 12 исследованиях зарегистрированы случаи развития геморрагических инсультов: в группе статинов их было 78, в контрольной – 84. Таким образом, сегодня имеются четкие доказательства того, что статины не увеличивают риск возникновения геморрагических инсультов.
Большое значение с точки зрения предупреждения инсультов может иметь и регулирующее воздействие статинов на изоформы NO-синтазы. Результаты исследований на животных и клинических испытаний свидетельствуют, что назначение статинов увеличивает мозговой кровоток и улучшает мозговую вазомоторную реактивность путем повышения биодоступности NO. Известно, что важную роль в повреждении нервной ткани в условиях гипоксии играют провоспалительные цитокины, в том числе фактор некроза опухоли – ФНО, а также металлопротеиназа-9, причем повышение уровня этого энзима является предиктором геморрагической трансформации ишемизированного очага нервной ткани. В исследовании с симвастатином показано, что его назначение в течение первых 24 ч от начала развития симптоматики ишемического инсульта достоверно снижает концентрацию ФНО в сыворотке, кроме того, симвастатин способен снижать концентрацию металлопротеиназы-9 и увеличивать содержание ее специфического ингибитора, что, предположительно, лежит в основе нейроваскулярной протекции.
Атеросклероз сонных артерий и аорты – один из факторов риска ишемического инсульта. В Роттердамском эпидемиологическом исследовании, включившем 7983 жителя Роттердама в возрасте старше 55 лет, было показано, что риск развития инсульта нарастал с увеличением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сосудов при среднем сроке наблюдения 2,7 года. В другом исследовании, проведенном в США, у 5858 лиц старше 65 лет показано, что увеличение ТИМ общей сонной артерии на 0,2 мм ассоциировалось с возрастанием риска инсульта с 33 до 43%. Согласно результатам исследования CAPS (n=5056) утолщение ТИМ является независимым предиктором неблагоприятного цереброваскулярного исхода. В ходе анализа исследований было выявлено, что регресс ТИМ сонных артерий четко коррелирует со снижением уровня ЛПНП. Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что длительный прием статинов способствует замедлению прогрессирования атеросклероза аорты и сонных артерий – одного из основных факторов риска ишемического инсульта, снижая частоту последнего.
Таким образом, на основании многочисленных клинических данных включение статинов в комплекс мероприятий, направленных на профилактику ишемических инсультов, может считаться вполне обоснованным. Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта (2010) рекомендуют назначение статинов с интенсивным гиполипидемическим действием у пациентов с атеросклеротическим ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой без установленной ИБС для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых событий.
Следует указать, что недавно появились данные об опасности резкого прекращения приема статинов у больных с явлениями острого атеротромбоза (в том числе мозгового инсульта). Согласно результатам опубликованных исследований это приводит к избыточной активации гетеродимерных G-белков Rho и Rac, вследствие чего усиливается продукция активных соединений кислорода, снижается биодоступность оксида азота, активизируются воспалительные реакции, повышается риск тромбообразования. У пациентов с острым ишемическим инсультом в анамнезе внезапное прекращение приема статинов сопряжено с более высоким риском развития ранних неврологических осложнений и неблагоприятным прогнозом.
Статины хорошо переносятся пациентами и, по данным многочисленных клинических исследований, могут считаться одним из наиболее безопасных классов лекарственных препаратов. К основным побочным эффектам статинов, имеющим клиническое значение, относят миопатию и нарушение функции печени.
Миопатия – общий термин, который включает любое заболевание мышц. Термин «миалгия» используется для обозначения мышечной боли и слабости без повышения уровня сывороточной креатинфосфокиназы (КФК), полностью проходит через 2-3 недели после отмены статина.
Крайним проявлением миопатии является рабдомиолиз – клинический диагноз, основанный на мышечных симптомах, которые сопровождаются значительным повышением уровня КФК (обычно более чем в 10 раз превышающим верхнюю границу нормы) и креатинина в крови, а также, как правило, окрашиванием мочи в коричневый цвет и миоглобинурией. Последняя вызывает острую почечную недостаточность и в подавляющем большинстве случаев приводит к смерти больного. Диагноз подтверждается с помощью биопсии мышц. Появление симптомов рабдомиолиза требует немедленного прекращения приема статинов, еженедельного наблюдения за симптомами и уровнем КФК. Если больной с нераспознанной миопатией будет продолжать принимать препарат, то могут развиться лизис поперечно-полосатой мышечной ткани и острая почечная недостаточность. Если же миопатия диагностируется вовремя и препарат отменяется, то патология мышечной ткани носит обратимый характер, и возникновение острой почечной недостаточности маловероятно.
Миотоксическое действие статинов зависит от концентрации препарата в крови, кроме того, на риск ее развития влияют такие факторы, как пожилой возраст (особенно старше 80 лет), хрупкое телосложение, женский пол, недостаточное питание, сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, особенно при СД, печеночная недостаточность). Недиагностированный гипотиреоз, частота которого увеличивается с возрастом, также является фактором риска развития тяжелой статинопосредованной мышечной токсичности (рабдомиолиза).
Специфический механизм повреждения мышечной ткани на фоне терапии статинами неизвестен. Согласно одной из версий причиной развития статиновой миопатии является истощение метаболитов мевалоновой кислоты. В соответствии с другой гипотезой возможным механизмом является снижение уровня убихинона (кофермента Q10), что приводит к торможению окислительного фосфорилирования, так как он необходим для работы скелетных мышц и миокарда. Также обсуждаются версии статиновой миопатии как результата ускорения процесса апоптоза под влиянием статинов, а также повреждения мембранных ионных каналов.
Риск развития миопатии, включая рабдомиолиз, является дозозависимым. Согласно базе данных клинических исследований с участием 41 413 пациентов, получавших лечение симвастатином, из которых 24 747 (около 60%) были включены в исследования со средним периодом наблюдения по меньшей мере 4 года, частота миопатии составляла приблизительно 0,03 и 0,08% при дозе 20 и 40 мг/сут соответственно.
A. Kashani и соавт. выполнили систематический обзор 35 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке риска развития осложнений, связанных с терапией статинами. Из них в 5 исследованиях применялся аторвастатин, в 4 – флювастатин, в 9 – ловастатин, в 8 – правастатин, в 4 – розувастатин и в 7 – симвастатин. Длительность лечения варьировала от 1,5 до 64,8 мес (в среднем 17 мес). Продемонстрировано, что частота миалгий, оцененная в 21 рандомизированном клиническом исследовании (n=48 138), в группах статинов и плацебо была сопоставимой. Вместе с тем миалгии чаще наблюдались на фоне лечения аторвастатином по сравнению с группой плацебо (5,1 против 1,6%; р=0,04). При этом в группе статинов достоверного повышения уровня КФК, изученного в 16 исследованиях (n=41 457), не зарегистрировано. Не отмечено увеличения частоты рабдомиолиза, оцененной в 20 рандомизированных клинических испытаниях (n=68 110) при терапии статинами в сравнении с контролем. Риск повышения уровня трансаминаз, оцененный в 28 рандомизированных клинических исследованиях (n=62 184), в группах статинов был выше, чем в группе плацебо (относительный риск 1,30), и достигал статистической значимости на фоне лечения флювастатином и ловастатином. Заслуживает внимания тот факт, что прекращение лечения в связи с развитием любых побочных эффектов согласно данным 26 рандомизированных клинических исследований (n=45 268) требовалось одинаково часто в группах терапии и плацебо (5,6 против 6,1% соответственно; р=0,80). Авторы заключили, что частота большинства побочных эффектов при терапии статинами низкая и сопоставима с таковой в группе контроля.
Потенциальная гепатотоксичность статинов специально изучалась в нескольких крупных клинических исследованиях. При использовании всех препаратов этой группы наблюдались случаи повышения уровней печеночных трансаминаз. Однако гепатотоксичность, определяемая как более чем трехкратное превышение нормальных уровней печеночных ферментов, регистрировалась менее чем в 2% cлучаев, причем этот эффект является дозозависимым. Если уровень хотя бы одного из ферментов (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови) превышает норму в 3 раза при двух последовательных измерениях, лечение статинами прекращают, что приводит к нормализации уровня трансаминаз через 2-3 мес.
Статины в повседневной клинической практике очень часто назначаются совместно с другими препаратами, особенно у пациентов старшего возраста, которые обычно принимают несколько препаратов различных групп, вследствие чего в силу особенностей их печеночного метаболизма возникает проблема лекарственного взаимодействия.
Многие статины метаболизируются ферментом СYР3А4, что объясняет возможность лекарственных взаимодействий с препаратами, влияющими на активность этого фермента. В результате подобных взаимодействий могут значительно изменяться фармакокинетические характеристики статинов, биодоступность, длительность действия и т.д.
Риск токсичности статинов, особенно миотоксичности, существенно повышается на фоне приема сильных ингибиторов CYP3A4, которыми являются некоторые противогрибковые средства – производные имидазола и триазола (итраконазол, кетоконазол), некоторые антибиотики из группы макролидов (эритромицин, кларитромицин), а также гемфиброзил.
Совместное применение статинов и слабых или умеренных ингибиторов CYP3A4 – некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамила, дилтиазема, амлодипина) и антиаритмических средств (амиодарона, дронедарона) – требует назначения более низких доз статинов.
Грейпфрутовый сок ингибирует CYP3A4 и способен резко (в 9 раз) повышать концентрацию статина в крови. Имеет значение не только количество грейпфрутового сока, но и длительность его потребления.
Врач всегда имеет возможность оценить риск развития побочных эффектов статинов у конкретного пациента и своевременно принять меры для предупреждения неблагоприятных реакций. При этом специалист должен руководствоваться установкой, что у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска вероятность возникновения осложнений и смерти при отсутствии терапии статинами всегда намного выше по сравнению с риском развития побочных эффектов этих препаратов. В Украине катастрофически недостаточная частота назначения статинов может быть связана, среди прочих причин, с дефицитом у практических врачей информации о результатах исследований статинов, консерватизмом, формальным отношением к профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и переоценкой риска побочных эффектов, боязнью развития осложнений терапии статинами. Изменение сложившейся ситуации в кратчайшие сроки – наша первоочередная задача.