Психосоматичні аспекти розвитку цукрового діабету

27.04.2020

… Найбільшою помилкою в лікуванні хвороб є те, що є лікарі для тіла й лікарі для душі, 
оскільки одне не віддільне від іншого, – ​але саме цього не бачать грецькі лікарі, 
і тому від них вислизає настільки багато хвороб; вони ніколи не бачать цілого.
                                                                                  Платон

 

Протягом останніх десятиліть пильну увагу при вивченні виникнення численних патологічних станів приділяють психоемоційним факторам. За даними різних досліджень, на частку психосоматичних захворювань припадає від 43 до 53% звернень за медичною допомогою [4]. Згадуючи слова видатного давньогрецького філософа Платона, стає зрозумілим, що він був правий, коли стверджував: неправильно поділяти захворювання людини на два компоненти – ​психічний і соматичний. До того ж це може бути шкідливим при виборі тактики лікування пацієнта.

Сьогодні вже відомо, що в основі виникнення психосоматичних порушень лежить стрес – ​навантаження, яке може спричинити розвиток патології. Але результат впливу цього чинника модифікується через особливості сприйняття його людиною. Той, хто перебуває в гармонії з навколишнім світом, здатен витримати екстремальні соматичні й психічні навантаження без розвитку хвороби. На жаль, у житті час від часу виникають і такі особисті драми, які супроводжуються негативними емоціями, комплексами, що нерідко призводить до тяжкого душевного розладу. Коли, що називається, «душа болить». Проте кожний такий стрес впливає на функціонування організму, і в разі надмірної для конкретної людини афективної напруги та хронічного емоційного стану виникають вісцеро-вегетативні порушення [4]. Доведено, що стрес призводить до змін у функціонуванні гіпоталамо-­гіпофізарної і симпато-­парасимпатичної систем, психоемоційними проявами чого є тривога й депресія [5].

З-поміж численних факторів стресогенними вважаються лише ті, які ­відзначаються новизною, силою ­та/чи тривалістю дії, виходять за межі нормальної реакції. Встановлено, що у формуванні психопатологічних порушень, які передують виникненню або впливають на перебіг цукрового діабету (ЦД), вирішальну роль відіграють психоемоційні (фізична чи розумова перевтома, необхідність швидкого виконання складних завдань, біль, негативні емоції – ​горе, туга, страх, тривога, гнів, образа, ненависть, відчай) та психосоціальні (психологічні стреси внаслідок інтенсивної соціальної взаємодії чи її відсутності – ​загибель близьких, розлучення, втрата роботи, житла, самотність, страх за життя дітей, побутові або службові конфлікти) чинники [4, 47]. Той самий стресогенний фактор викликає в різних людей і навіть в однієї людини (тільки за різних умов) несхожі та навіть протилежні реакції. Є думка, що індивідуальна реакція пояснюється генетичними відмінностями людей, особливостями,  зумовленими попередніми стресами, наявним досвідом, різним характером сприйняття й оцінки стресової ситуації, власними психологічними характеристиками особистості [47]. Було розроблено виражену у відсотках умовну градацію ступеня тяжкості психоемоційного стресу (ПЕС) при змінах у житті. У ній вказано 43 життєві ситуації, які його спричиняють. Найбільшого значення в індукції ПЕС можуть мати такі події, як смерть чоловіка або жінки (за ступенем тяжкості відповідає 100% стресового навантаження), розлучення (73%), проживання нарізно зі своїм партнером або родиною (65%), тюремне ув’язнення (63%), смерть близької людини (63%) тощо [51].

Врахування психоемоційних і психосоціальних складових у хворих на ЦД допомагає краще зрозуміти ймовірні каталізуючи фактори маніфестації захворювання, особливості його перебігу і підвищити ефективність терапії [3, 4].

У ході одного з досліджень пацієнтів із ЦД 2 типу встановлено, що в 76% із них виникнення захворювання пов’язане з тим чи іншим психотравмуючим чинником. Сімейно-побутові причини виникнення сильних емоційних переживань, такі як хвороба чи смерть близьких, розлучення, тривалі сімейні конфлікти, становили 77%. Стреси, пов’язані з роботою (звільнення, конфлікти в колективі), зазначалися в 1% випадків [48]. Незважаючи на невисокий відсоток службових стресів, їх стресогенне навантаження насправді доволі значуще. Так, згідно з градацією ступеня тяжкості ПЕС, пов’язаного з роботою, такі події, як звільнення, визначає 50% стресового навантаження, погіршення фінансового стану – ​38%, зміна умов роботи – ​36%, втрата задоволення від роботи – ​29%, невиплата винагороди – ​28%, конфлікти з керівництвом – ​23% тощо [51].

Обстеження 6324 чоловіків та 4001 жінки без діабету, проведене в Кореї, дало можливість встановити, що подовження тривалості робочого часу (>52 год/тиж) підвищувало ризик розвитку предіабету в чоловіків [56].

Проведені в Індії дослідження асоціації між професією та ризиком розвитку діабету продемонстрували, що вищі посадовці, діяльність яких пов’язана з високим напруженням та відповідальністю, частіше страждали на підвищений артеріальний тиск і ЦД, ніж особи нижчих посадових рангів. Найнижча захворюваність на діабет виявлена у кваліфіко­ваних сільськогосподарських робітників [57].
Шведське загальнонаціональне дослідження (n=4 550 892), в якому вивчалася залежність між професією та захворюванням на ЦД 2 типу, показало, що найвища поширеність цієї патології була в чоловіків – ​водіїв транспортних засобів (9,41%), а найнижчою – ​серед чоловіків – ​викладачів університету (3,44%) та жінок-­фізіотерапевтів (2,20%). На думку авторів, зазначені відмінності пов’язані з наявністю стресорних факторів ризику у водіїв-професіоналів [58].

Було виявлено вплив сімейного конфлікту на перебіг ЦД 1 типу. Більш тяжкий сімейний конфлікт асоціювався з гіршим глікемічним контролем [49].

У ході когортного дослідження за участю 1728 осіб, народжених у період із 1934 по 1944 рік, з яких 273 людини зазнали розлуки з батьками в середньому віці (4,7 року) у зв’язку з евакуацією під час Другої світової війни, вивчався поліморфізм гена FKBP5 (бере участь у регуляції функціо­нування гіпоталамо-гіпофізарно-­наднирникової осі) і стан вуглеводного обміну. Аналіз даних продемонстрував, що в обстежуваних, які перенесли стрес у ранньому віці, за наявності порушень регуляції гіпоталамо-­гіпофізарно-наднирникової системи, пов’язаних із поліморфізмом гена FKBP5, спостерігалися вищі значення глікемії та інсулінемії в середньому віці 61,5 року [55].

Для української популяції врахування психосоматичної складової у формуванні захворювання сьогодні є нагальною необхідністю, зокрема через те, що громадяни України перебувають під потужним стресогенним тягарем військового конфлікту, який кожного дня забирає життя та здоров’я людей, їхніх близьких, родичів, примушує людей залишати насиджені місця внаслідок втрати оселi та майна. Як ніколи раніше, украй актуальною проблемою є вплив посттравматичного стресу (ПТС) [52].

Зростання захворюваності на ЦД у тих, хто пройшов війну, є відомим фактом [43-45]. Так, з 4503 обстежених у США жінок-ветеранів, які служили протягом 1965-1973 рр. у В’єтнамі, 17,7% захворіли на ЦД [43]. 44% ветеранів США, що брали участь у військових конфліктах в Іраку, Кувейті та інших країнах, страждають від ожиріння і мають схильність до розвитку ЦД [50]. В американців відповідного віку, які не мали подібного військового досвіду, цей відсоток значно нижчий. Крім того, слід згадати про сумний приклад Лівану: населення цієї країни протягом кількох десятиліть перебуває під впливом військових подій у Близькосхідному регіоні. У 47% випадків ключовою причиною смерті населення Лівану є серцево-судинні захворювання, пов’язані з ЦД, гіперхолестеринемією та кардіоміопатією [44]. З багатьма проблемами та труднощами під час воєнних дій, що тривають із 2011 року, зіткнулися й хворі на діабетичну ступню в Сирії. У 2317 осіб з обстежених зросла необхідність в ампутаціях [45].

Метааналіз результатів обстеження 23 396 ветеранів війни з ПТС у США показав, що в них спостерігалася значна поширеність ЦД 2 типу (16,3%) [54].

Науковці з Harvard School of Public Health (США) провели дослідження з метою виявлення асоціації між наявністю ПТС і підвищенням імовірності виникнення ЦД 2 типу. У ході виконання програми «Nurses’ Health Study II» було обстежено приблизно 50 тис медсестер. У більш як 3 тис із них діагностований ЦД 2 типу. Встановлено, що найнижчий показник рівня розвитку ЦД 2 типу зафіксований у жінок, які не зазнали впливу ПТС (2,1 випадку на 1 тис обстежених), а найвищий – ​у пацієнток, які пережили 6-7 ПТС (4,6 випадку на 1 тис обстежених). Крім того, високий показник індексу маси тіла на 50% підвищував ризик розвитку ЦД 2 типу в жінок із ПТС [53].

Заслуговує на увагу ще один факт: ПТС, крім учасників і безпосередніх жертв військових конфліктів, зазнають біженці, переселенці, бранці, постраждалі від терористичних актів, сексуального насилля, надзвичайних ситуацій (аварій, катастроф, землетрусів, пожеж, повеней тощо). Усі ці випадки ПТС мають свої особливості і потребують певних підходів надання допомоги постраждалим ­[5, 52]. Незалежно від причини виникнення ПТС його наявність призводить до поширення психосоматичних захворювань, зокрема метаболічного синдрому та ЦД [1, 3]. З огляду на те що ПТС, що виникає в разі будь-якого стихійного лиха, провокує розвиток ЦД, а також ускладнює надання медичної допомоги хворим на цю патологію, було розроблено «Керівництво з лікування діабету при стихійних лихах», в основу якого покладено досвід, отриманий під час Великого східно-­японського землетрусу 2011 року, який супроводжувався цунамі та аварією на атомній станції в префектурі Фукусіма [59].

На сьогодні є чимало публікацій, в яких життєве виснаження, тобто сполучення втомлюваності, недостатньої енергії, відчуття безнадії, втрати лібідо та підвищеної дратівливості, розглядається як предиктор виникнення низки захворювань [21, 22, 36-38]. Життєве виснаження є характерним для особистості типу D («дистрес-особистості») [36]. Виділення цього типу ґрунтується на двох його головних і стійких характерних складових: негативній емоційності (тенденції до переживань протягом тривалого часу) та соціальному стримуванні (тенденції до гальмування цих негативних емоцій при соціальній взаємодії) [37]. Johan Denollet розробив і ретельно обґрунтував опитувальник для визначення типу особистості D – ​так звану шкалу DS‑14, яка включає 14 запитань [37]. Методика була прийнята в країнах Європейського союзу та Американським психосоматичним товариством [36, 37]. Наявність у хворих типу особистості D та її компонентів є відображенням у них проявів негативної психосоматики. Негативні психологічні особливості з використанням шкали DS‑14 були встановлені насамперед у пацієнтів із серцево-­судинною патологією [21, 38], а надалі – ​і у хворих на ЦД [22].

Останніми роками приділяється особлива увага вивченню й діагностиці дистресу саме при ЦД. Дистрес при діабеті – ​це низка тяжких негативних емоційних реакцій, пов’язаних із навантаженням і клопотами, що супроводжують це захворювання [39]. Для оцінки вираженості дистресу проводиться анкетування з використанням «Шкали дистресу при діабеті» (Diabetes Distress Scale) DDS‑17, яка включає низку субшкал:

  • «Емоційне навантаження» (відчуття перевантаженості, занепокоєння, страху, пов’язані з діабетом);
  • «Дистрес, пов’язаний із режимом лікування» (хворі відчувають, що не здатні управляти хворобою, наприклад планом харчування, фізичними навантаженнями тощо);
  • «Міжособистісний дистрес» (хворим здається, що вони не відчувають підтримки від сім’ї та друзів);
  • «Дистрес, пов’язаний із лікарем» (переживання через відчуття відсутності достатньої підтримки від лікаря) [40, 41].

Виявлення ключового чинника виникнення дистресу допоможе лікарю ефективніше лікувати хворого. За наявності ЦД 2 типу дистрес зазначається у 36% хворих [39]. При ЦД 1 типу спостерігається більш виражений, порівняно з ЦД 2 типу, дистрес; причиною цього є ранній початок захворювання, довша тривалість, часті гіпоглікемії, молодший вік, жіноча стать [42].

Стандарти Aмериканської діабетичної асоціації (АДА) включають рекомендації щодо комплексної оцінки психосоматичного стану пацієнтів із ЦД; наголошується на важливості раціональної організації лікування для уникнення тяжкої гіпоглікемії. Лікарям потрібно звертати увагу на симптоми психопатологічних станів, які перешкоджають пацієнту в щоденному контролі діабету. Необхідно оцінювати симптоми депресії, тривожності, розладів харчової поведінки, когнітивних функцій за допомогою діагностичних тестів під час першого візиту, подальших консультацій і в разі змін перебігу хвороби. Актуальним є проведення скринінгу тривожних розладів в осіб, які виявляють переживання й страх щодо ускладнень ЦД, ін’єкцій інсуліну, приймання ліків та розвитку гіпоглікемії, тому що все це перешкоджає самоконтролю хвороби. У разі виявлення таких розладів необхідно призначити відповідне лікування. Пацієнтам для подолання страху перед гіпоглікемією і кращого розуміння цього стану треба пройти навчання-­тренінг [19, 60].

У розвитку ЦД 2 типу прослідковується зв’язок між депресією та хронічним психологічним стресом. Унаслідок останнього активується гіпоталамо-гіпофізарна вісь, підвищується рівень кортизолу, що може призвести до розвитку субклінічного гіперкортицизму; активується автономна нервова система, зростає рівень епінефрину, норепінефрину; підвищується рівень інтер­лейкіну‑6. При цьому розвивається інсулінорезистентність, зростає рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c), тригліцеридів, знижується вміст холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХЛПВЩ), формується ендотеліальна дисфункція. Фенотипово такі зміни виявляються в ожирінні (передусім вісцеральному), збільшеному обводі талії і надалі, відповідно, спричинюють розвиток ЦД 2 типу (рис.) [6].

До того ж сполучення кількох патологічних станів за наявності ЦД посилює негативну психосоматику. Так, серед населення країн із високим рівнем доходу тяжка депресія та ЦД 2 типу є поширеним коморбідним станом, що призводить до втрати працездатності і навіть підвищення кількості летальних випадків [31-33]. У хворих на ЦД поширеність депресії досягає 15-30% [34]. З огляду на актуальність проблеми, протягом ­2015-2018 рр. здійснювався міжнародний проект «International Prevalence and Treatment of Diabetes and Depression (INTERPRET-DD) Study», до якого долучилися 14 країн. Згідно з отриманими даними, в Україні з-поміж усіх обстежених пацієнтів із ЦД 2 типу в 2,7% випадків діагностовано значущий депресивний розлад, у 17% – ​помірно тяжку та тяжку депресію [33].

Свій негативний внесок, крім наявності основного захворювання, можуть додавати й проблеми, асоційовані з віком: серцево-судинні захворювання, сексуальна дисфункція, зростанння маси тіла, порушення функціонування опорно-рухового апарату тощо. Кожна з цих змін супроводжується негативною психосоматикою, а сукупний їх внесок може призвести до серйозних психопатологічних порушень [21-24]. Зважаючи на те що серед хворих на ЦД 2 типу значний відсоток складають літні люди, у Рекомендаціях АДА увагу акцентовано на необхідності індивідуалізації фармакотерапії в таких хворих із метою запобігання гіпоглікемії і нераціональному лікуванню, а також для спрощення складних терапевтичних схем, з урахуванням погіршення когнітивних функцій у пацієнтів похилого віку. Рекомендовано проводити скринінг на наявність когнітивних порушень, деменції та депресії в осіб ≥65 років під час першого візиту та щорічно за необхідності, оскільки згадані стани можуть бути також проявами хронічного порушення мозкового кровообігу або дисциркуляторної енцефалопатії, а значить – ​їх своєчасна діагностика й лікування дуже важливі для подовження тривалості життя пацієнтів [18, 20, 60]. Так, за даними літератури, діабетичну енцефалопатію діагностують у 89,7% хворих на ЦД 1 типу. Її розвиток зумовлений переважно неефективним метаболічним контролем регуляції мозкового кровотоку [9, 10]. У хворих на ЦД 2 типу переважно спостерігається змішана енцефалопатія, чинниками її розвитку в основному є гіперліпідемія та артеріальна гіпертензія [11-16].

Отже, проведення психометричних досліджень у хворих на ЦД за допомогою анкетування з використанням різноманітних психометричних шкал є важливим елементом персоніфікованої курації. Тестування дає можливість оцінити індивідуальні психологічні особливості та створити основу персоніфікованого підходу лікування з урахуванням особистості хворого. При цьому, з одного боку, оцінюється психосоматичний стан пацієнта, тобто чи є потреба в наданні йому психотерапевтичної допомоги, а з іншого – ​виникає нагода мобілізації його внутрішніх психологічних зусиль у боротьбі із захворюванням [46]. Треба зазначити, що завданням лікаря-­ендокринолога є визначення початкових порушень у психоемоційній сфері для запобігання їх трансформації в більш тяжкі психічні порушення, які потребуватимуть втручання лікаря-­психіатра [33].

Література

  1. Менегетти А. Психосоматика / Менегетти А. – ​М.: НФ «Антонио Манегетти», 2015. – 334 с. 
  2. Спринц А.М. Медицинская психология с элементами общей психологии / Спринц А.М., Михайлова Н.Ф., Шатова Е.П. – ​Санкт-Петербург: СпецЛит, 2016. – 441 с. 
  3. Хаустова О.О. Метаболічний синдром Х (психосоматичний аспект) / Хаустова О.О. – ​К.: Медкнига, 2009. – 126 с. 
  4. Чабан О.С. Психосоматична медицина (аспекти діагностики та лікування) / О.С. Чабан, О.О. Хаустова. – ​К.: ТОВ «ДСГ Лтд», 2005. – 96 с. 
  5. ПЕРЕЖИТЬ ПОТРЯСЕНИЕ: помощь при стрессовых и послестрессовых расстройствах / [Чабан О., Пинчук И., Хаустова Е. и др.]. – ​www.olfa.ua>products>adaptol>book_previev_peregit_potrisenie.
  6. Joseph J.J. Cortisol dysregulation: the bidirectional link between stress, depression, and type 2 diabetes mellitus / J.J. Joseph, S.H. Golden // Ann.N.Y.Acad.Sci. – 2017. – ​Mar: 1391 (1). Р. 20-34.
  7. Цереброваскулярные заболевания и сахарный диабет 2 типа / Л.А. Чугунова, П.Р. Камчатное, А.В. Чугунов [и др.] // Сахарный диабет. – 2006. – № 1. – ​C. 34-40.
  8. Cicero F.M. Diabetes mellitus, neurological pathology, diagnostic position / F.M. Cicero // Jam. – 2004. – ​Vol. 12. – ​P. 713-719.
  9. Северина А.С. Нарушение системы гемостаза у больных сахарным диабетом / А.С. Северина, М.В. Шестакова // Сахарный диабет. – 2004. – № 1. – ​С. 62-67.
  10. Ferguson S.C. Cognitive Ability and Brain Structure in Type 1 Diabetes / S.C. Ferguson., A.Blane, P.Perros // Diabetes. – 2003. – ​Vol. 52. – ​Р. 149-156.
  11. Мищенко Т.С. Сахарный диабет и цереброваскулярные заболевания / Т.С. Мищенко, В.Н. Перцева, В.Н. Мищенко // Новости медицины и фармации. – 2010. – № 6. – ​C. 16-20.
  12. Шишкова В.Н. Взаимосвязь развития метаболических и когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом, предиабетом и метаболическим синдромом / В.Н. Шишкова // CONSILIUM MEDICUM. Приложение Неврология/ ревматология. – 2010. – № 1. – ​С. 36-42.
  13. Чугунова Л.А. Ранняя диагностика хронической ишемии мозга с применением современных иммуновоспалительных маркеров и инструментальных методов у больных сахарным диабетом: пособие для врачей / Чугунова Л.А., Семенова И.В., Шестакова М.В.. – ​М., 2007. – ​C. 6-7.
  14. Kyung Y.L. Arterial Pulsatility as an Index of Cerebral Microangiopathy in Diabetes / Y. L. Kyung, Y. H. Sohn, J.S. Baik. // Stroke. – 2000. – ​Vol. 31. – ​Р. 1111-1115.
  15. Товажнянская Е.Л. Нарушение ауторегуляции мозкового кровотока как фактор развития мозговых дисциркуляций при сахарном диабете ІІ типа / Е.Л. Товажнянская, О.И Дубинская, И.О. Безуглая [и др.] // Міжнародний неврологічний журнал. – 2012. – № 4. – ​C. 43-47.
  16. Williams E. Electron microscopical studies of vessels in diabetic peripheral neuropathy / E. Williams, W.R. Timperley, J.D. Ward [et al.] // J Clin Pathol. – 2000. – ​Vol. 33. – ​Р. 462-470.\
  17. Усманова Д.Д. Особенности патоненеза развития диабетической энцефалопатии / Д.Д. Усманова, Х.Х. Хаджибакиев // Вестник КазНМУ. – 2016. – № 2 – ​С. 342-346.
  18. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. – 8-выпуск. – ​М. –2017.
  19. American Diabetes Association (2018). Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care. – 2018. – ​Jan., 41(Suppl.1). – ​­S28-S37.
  20. American Diabetes Association (2018). Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care. – 2018. – ​Jan., 41(Suppl.1). – ​S119-S125.

60. American Diabetes Association (2019). Standards of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care. – 2019. – ​Jan., 42 (Suppl.1). – ​S46-60.

Повний список літератури знаходиться в редакції.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (49) 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

06.07.2020 Ендокринологія R-альфа-ліпоєва кислота: інновації від природи

Близько 50 років тому була синтезована α-ліпоєва кислота, й уже невдовзі почали з’являтися перші результати її клінічного застосування. Дослідники відзначали позитивний вплив препаратів α-ліпоєвої кислоти на перебіг захворювань печінки та цукрового діабету. Згодом були виявлені універсальні антиоксидантні властивості α-ліпоєвої кислоти, після чого сфера її терапевтичного застосування суттєво розширилася....

06.07.2020 Ендокринологія Возможности нутритивной коррекции аутоиммунной патологии щитовидной железы: роль йода и селена

Щитовидная железа (ЩЖ) – уникальный орган организма человека, определяющий активность различных метаболических процессов (белкового, углеводного, жирового обменов) и функционирование нервной системы. ЩЖ подвержена развитию аутоиммунной патологии – аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и диффузного токсического зоба (McLeod D., 2012)....

05.07.2020 Ендокринологія Школа ендокринолога: новий формат, сучасні дані та практичні рекомендації

Незважаючи на епідемію коронавірусної хвороби (COVID-19), популярний національний освітній проєкт «Школа ендокринолога» не було перенесено. Подія в онлайн-форматі відбулася 23-25 квітня, її проведення стало можливим завдяки зусиллям ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка», Асоціації ендокринологів України, Міністерства охорони здоров’я України, кафедри ендокринології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, КНП «Київський міський центр громадського здоров’я» та за підтримки технічного організатора – компанії «ЛАВ консалт». ...

05.07.2020 Ендокринологія Здорове довголіття: новий підхід із застосуванням метформіну

У 1900 р. середня тривалість життя людей у Західному світі становила 47 років, у ­1960-му – ​69 років. Нині цей показник перевищив 80 років і стабільно збільшується. Якщо зазначена тенденція збережеться, то діти, котрі народжуються сьогодні, можуть прожити до 100 років і довше. Проте значне подовження життя не супроводжується пропорційним покращенням його якості в осіб похилого віку....