30 квітня, 2020
Вісцероптоз: сучасні уявлення та підходи до діагностики
Під час роботи з гастроентерологічними пацієнтами ми неодноразово спостерігали випадки, коли людина довго відвідує різних лікарів, проходить низку обстежень, на підставі висновків яких звучать досить тривіальні діагнози на кшталт патології стравоходу, гастродуоденальної зони, жовчовивідних шляхів або кишечнику. Проте відповідне лікування не веде до покращення стану хворого. Застосування сучасних препаратів, що зазвичай усувають клінічні симптоми, які викликають неспокій, не дає бажаного результату. У зв’язку з цим нам хотілося б розглянути наступний клінічний випадок та його обговорення.
Клінічний випадок
Жінка, 19 р., професійна модель, виступає на подіумі. Скарги на постійний біль у різних відділах живота та попереку, здуття живота, запор, відсутність менструації протягом півріччя. Абдомінальний біль посилюється у положенні стоячи та сидячи, при ходьбі та їзді тряскою дорогою. Біль унизу живота супроводжується відчуттям тиску на промежину та частим сечовипусканням. Декілька разів акт дефекації супроводжувався непритомним станом з холодним липким потом.
Вважає себе хворою близько 2 років з тенденцією до прогресування. Апетит у нормі. Часто використовує засоби для підтримання певної маси тіла, щоб відповідати стандартним вимогам модельного бізнесу. Таке схуднення доньки знаходить схвалення її матері. У матері пацієнтки більше 10 років тому діагностований гастроптоз.
Пацієнтку госпіталізовано у стаціонар Центру гастроентерології та гепатології клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами у зв’язку з відсутністю ефекту від амбулаторного лікування.
Об’єктивно: загальний стан задовільний. Зріст 172 см, маса тіла 54 кг, індекс маси тіла 18,25 кг/м2 (недостатня маса тіла). Свідомість ясна, астенізована. Шкірні покриви бліді, сухі, їх тургор та еластичність знижені. З боку серцево-судинної системи – гіпотонія (артеріальний тиск 90/70 мм рт. ст.), брадикардія (52 уд./хв). Легені без змін. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт роздутий, помірно болить при пальпації в усіх відділах. У проєкції товстої кишки пальпуються дрібні калові копроліти. Передній край печінки незначно виступає за край правої реберної дуги, м’який, безболісний. Селезінка не пальпується. Випорожнення 1 раз у 3-4 дні, з утрудненням, кал без патологічних домішок.
Лабораторні обстеження. Аналіз крові загальний (18.11.19): гемоглобін 124 г/л, еритроцити 4,2×1012/л, лейкоцити 3,4×109/л, лейкоцитарна формула без особливостей, тромбоцити 184×109/л, ШОЕ 18 мм/год. Біохімічне дослідження сироватки крові (18.11.19): загальний білок 62 г/л, сечовина 4,7 ммоль/л, креатинін 70 мкмоль/л; сечова кислота 95 мкмоль/л; калій 5,04 ммоль/л; натрій 144 ммоль/л; холестерин загальний 3,4 ммоль/л; білірубін загальний 11,1 мкмоль/л; амілаза 66 од./л; лужна фосфатаза 257 од./л; аланінамінотрансфераза 14 од./л; аспартатамінотрансфераза 23 од./л; гамма-глутамілтранспептидаза 17 од./л; лактатдегідрогеназа 177 од./л; сироваткове залізо 9,8 мкмоль/л; кальцій іонізований 1,15 ммоль/л; кальцій загальний 2,3 ммоль/л; магній 0,8 ммоль/л; фосфор 1,18 ммоль/л; хлориди 98 ммоль/л; альбумін 42 г/л; глюкоза 3,7 ммоль/л. Аналіз сечі загальний (18.11.19): питома вага 1018, реакція лужна, білок і глюкоза не виявлені, лейкоцити 6-8 у полі зору; бактерії +; слиз, епітелій плоский та перехідний у помірній кількості. Копрограма (18.11.19): у нормі.
Висновки інструментальних обстежень. Електрокардіограма (18.11.19): ритм синусовий, брадикардія, електрична вісь серця вертикальна, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Ехокардіоскопія (18.11.19): парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки (ймовірно, за рахунок порушення внутрішньошлуночкової провідності). Фракція викиду задовільна. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини (19.11.19): ознаки деформації жовчного міхура, дискінезії жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом; непрямі ознаки патології шлунка та кишечнику; ознаки пієлоектазії правої нирки, птозу правої нирки. УЗД органів малого таза (19.11.19): ознаки вторинної аменореї. УЗД щитоподібної залози (19.11.19): без особливостей. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС, 20.11.19): дуоденогастральний рефлюкс, антральна еритоматозна гастропатія, ознаки гастроптозу, дуоденопатія, уреазний тест на Helicobacter pylori негативний. Колоноскопія (20.11.19): доліхосигма, ознаки колоноптозу. Рентгенологічне дослідження шлунка та кишечнику з барієвою зависсю (21.11.19): гастроптоз II ступеня, правосторонній нефроптоз, колоноптоз переважно за рахунок правих відділів ободової кишки, доліхосигма.
Діагноз клінічний. Хронічний гастрит, неасоційований з Helicobacter pylori. Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом. Хронічний пієлонефрит, період загострення. Вісцероптоз (гастроптоз II ступеня, правосторонній нефроптоз, колоноптоз переважно за рахунок правих відділів ободової кишки, доліхосигма). Недостатня маса тіла. Синдром вегетативної дисфункції: парасимпатикотонія. Вторинна аменорея.
Вісцероптоз є узагальнюючим терміном, яким називають анатомічно неправильне положення, а саме – набагато нижче порівняно з нормою та за співвідношенням між собою, органів черевної порожнини у різних поєднаннях. Проте під цим станом слід розуміти не просто механічний процес, а таке опущення внутрішніх органів або їх надмірну рухливість, при яких у пацієнта виникають відчуття дискомфорту та/або болю в животі з об’єктивними функціональними порушеннями.
Відомо, що органи черевної порожнини утримуються на своєму місці завдяки комплексу анатомічних структур та фізіологічних параметрів. До перших відносять зв’язковий апарат органів, м’язовий корсет передньої черевної стінки, м’язи діафрагми, жирові відкладення; до других – внутрішньочеревний і внутрішньокишковий тиск, а також тиск у грудній порожнині, зумовлений еластичністю легеневої тканини. Через те що компонентів, які забезпечують певну стабільність положення органів, багато, то й порушення їх бувають різними. Внаслідок цих процесів вісцероптоз може набувати різних клінічних варіантів. Вважають, що такі випадки є найбільш характерними для органів, розташованих у правій частині живота: печінки, правої нирки та правої частини попереково-ободової кишки. Водночас не менше за частотою спостерігають клінічні прояви, пов’язані з опущенням шлунка, дванадцятипалої кишки, попереково-ободової кишки. Набагато рідше відбуваються випадки зміщення вниз лівої нирки та низхідної частини попереково-ободової кишки.
Схильність до вісцероптозу, як правило, зумовлена конституцією людини (статура астенічного типу), недостатньою міцністю зв’язкового апарату, незавершеністю фіксації висхідного та низхідного відділів попереково-ободової кишки до задньої парієтальної очеревини. Відсутність широкого поля фіксації товстої кишки до задньої черевної стінки пов’язана зі слабким розвитком фасції Тольдта, що є одним з факторів, які утримують нирки на своєму анатомічному місці. Клінічні прояви зазвичай виникають під впливом набутих причин, які поглиблюють амплітуду зміщення органів. Це може бути швидке зниження маси тіла, багаторазові пологи з розвитком відвислого живота, важка фізична праця, падіння з висоти, недиференційована дисплазія сполучної тканини (НДСТ) [1, 2].
У зв’язку з тим, що гастроптоз та нефроптоз мають найбільш виражені прояви у порівнянні з опущенням інших органів, першими лікарями, які контактують з цією категорією пацієнтів, стають гастроентерологи та урологи. Клінічні ознаки подібних станів значно відрізняються в залежності від ступеня тяжкості перебігу та зумовлені варіантами порушення функції залучених у процес органів. При початковому ступені опущення можуть бути відсутні будь-які симптоми або бути настільки слабкими, що людина не помічає їх чи ігнорує. Зазвичай пацієнти звертаються до лікаря при значних змінах анатомічного положення органів.
Зі скарг визначають абдомінальний біль (тягне, ниє, ріже), іноді нападами. При цьому інтенсивність болю зростає при вертикальному положенні тулуба та може повністю зникати у горизонтальному. При відвислому животі усунути біль можна, підтягнувши його вгору за допомогою бандажа. Вважається, що головною причиною виникнення болю в животі та поперековій ділянці у хворих на вісцероптоз є запальні зміни слизової оболонки різних відділів шлунково-кишкового тракту, а також натяг брижі попереково-ободової кишки при їх опущенні. Посилення болю в положенні лежачі є тривожним сигналом. Типовими є диспепсичні скарги на нудоту, яка лише зрідка закінчується блюванням, відрижку, бурчання в животі, підвищене газоутворення, запори, часті позиви до сечовипускання. Такі пацієнти можуть відмовлятися від прийому їжі, оскільки це зазвичай пов’язано з посиленням симптомів. Спостерігається зміна смакових вподобань – відраза до молочних та м’ясних продуктів, поява бажання їсти гострі страви. Хворі весь час відчувають втому, слабкість та зниження працездатності.
Щодо нашої пацієнтки, встановити діагноз на підставі лише її скарг неможливо, оскільки вони характерні для великої кількості захворювань. Жінка має астенічну статуру. Відсутність ефективності стандартного підходу до лікування, клінічні ознаки, що вказують на залучення у процес декількох систем (серцево-судинної, травної, сечостатевої), зауваження про певні обмеження в харчуванні та схуднення внаслідок цього, гастроптоз у матері, – усе це дозволяє припустити вісцероптоз та пов’язане з ним порушення низки функцій. Інтенсивність прояву симптомів, їх сукупність вказує на те, що недуга може досягати значного ступеня свого прогресування.
Перші підказки при об’єктивному обстеженні пацієнта надають лікарю такі старі методи, як перкусія та аускультація живота (тиха перкусія, шум плюскоту). Дослідження проводять у положенні лежачи та стоячи, що дозволяє визначитися з наявністю ознак зміщення шлунка, печінки, нирок, ободової кишки. При цьому найбільш показовим є уточнення меж шлунка. За допомогою цих методів у нашої пацієнтки встановлено наявність малої кривини шлунка нижче пупка. Передній край печінки локалізований по краю правої реберної дуги. Селезінку пропальпувати не вдалося. Відомо, що здорову печінку можна відчути тільки в стадії повного вдиху та лише в осіб астенічної статури. У вертикальному положенні тіла печінка дещо опускається, у горизонтальному – підіймається. Вважають, що пальпація переднього краю печінки у положенні пацієнта лежачи та стоячи має низьку інформативність, оскільки при птозі печінка часто повертається навколо своєї горизонтальної осі та її передній край при цьому звернений не прямо вниз, а вниз і назад. До того ж, коли нижній край печінки м’який і тонкий, визначити за допомогою пальпації його практично неможливо. З цих же причин недостатньо інформативним може бути й метод перкусії, при якому намагаються виявити зміщення переднього та правого країв печінки у положенні пацієнта стоячи [3].
З діагностичних заходів нашій пацієнтці було застосовано ЕГДС. За її описом шлунок має вигляд довгої порожнини з гіпотонічними стінками, суттєвим зниженням перистальтики та містить надмірну кількість рідини з домішкою жовчі. Пілорус не замикається, зяє. Наданий опис антральної еритоматозної гастропатії та дуоденопатії. Оскільки Helicobacter pylori відсутній, вірогідно, такий стан гастродуоденальної зони є наслідком постійних психо-емоційних напружень та неправильного харчування. Запальним процесам слизової оболонки цих відділів сприяють порушення моторики з наявністю дуоденогастрального рефлюксу.
Завдяки своїм розмірам і розташуванню у черевній порожнині домінує печінка. Амплітуда переміщення переднього краю печінки у нормі становить 3-4 см. Діагностика гепатоптозу ґрунтується на перевищенні в ортостазі цих значень її фізіологічної рухливості [4]. За результатами УЗД органів черевної порожнини в нашому випадку лікар вказав на порушення форми та моторики жовчного міхура, непрямі ознаки патології шлунка та кишечнику, пієлоектазію правої нирки. Але будь-який варіант гепатоптозу не був зазначений. Відомо, що метод УЗД надає можливість встановити ортостатичне зміщення печінки, проте зазвичай не вдається отримати цілісне уявлення про опущення її різних відділів. Задня частина печінки зрощена з сухожильним центром діафрагми та зміщується лише невеликою мірою. У більшості випадків опущення печінки відбувається за типом декстраверзіо (опущення правим краєм) або антеверзіо (опущення передньонижнім краєм). Найчастіше при вісцероптозі опущення печінки зумовлено подовженням серповидної зв’язки органу. Опущення селезінки характеризується переміщенням її вниз і медіально при поворотах людини під час огляду. За даними статистики, серед пацієнтів з вісцероптозом гепатоптоз та опущення селезінки спостерігається відповідно до 5 та 3%.
Розпізнати гепатоптоз можливо під час іригографії за надмірним ортостатичним зміщенням правого вигину попереково-ободової кишки, що сформований нижнім краєм печінки за типом печінкової кривини. Нашій пацієнтці іригографію зроблено не було, тому що у половини пацієнтів з вісцероптозом у положенні стоячи відсутній стійкий контакт попереково-ободової кишки з печінкою. Це зумовлено більшим опущенням правого відділу попереково-ободової кишки у порівнянні з печінкою. У багатьох випадках визначити положення нижнього краю печінки дозволяє аналіз екскреторних урограм і черевних аортограм, що виконані у положенні пацієнта лежачи та стоячи. Це можливо завдяки більш низькому розташуванню правого вигину попереково-ободової кишки та тонкої кишки, якщо у пацієнта немає нефроптозу [3].
У випадку, що ми обговорюємо, захворювання кишечнику були виключені за допомогою колоноскопії. При цьому колоноптоз знайшов відображення у непрямих ознаках, що спостерігали при проведенні діагностичної процедури. Отже, остаточно визначитися з діагнозом вісцероптозу дозволяє рентгенографія органів черевної порожнини із застосуванням контрастної сполуки. Рентгенографія з барієвою зависсю підтвердила в нашої пацієнтки опущення шлунка II ступеня, опущення правої нирки та колоноптоз переважно за рахунок правої половини попереково-ободової кишки (провисання попереково-ободової кишки у гіпогастральну ділянку), доліхосигму.
Основні рентгенологічні критерії окремих видів вісцероптозу. Виділяють три ступені гастроптозу: I – нижня межа (або кривина) шлунка на 2-3 см вище лінії здухвинних кісток (горизонтальна лінія, що з’єднує гребні цих кісток); II – шлунок своєю вигнутою частиною «торкається» означеної лінії; III – шлунок частково чи повністю опущений нижче лінії здухвинних кісток [5]. Спостерігається зменшення розмірів газового міхура та згладжений кут Гіса.
Наявність нефроптозу оцінюється за опущенням нирки в ортостазі на висоту, що перевищує довжину тіла одного хребця, поява гострого кута у пієлоуретральному сегменті, ротація нижнього полюса нирки досередини та вперед.
Для правостороннього колоноптозу характерними є мобільний правий вигин попереково-ободової кишки, що лежить на гребні правої клубової кістки, зміщення сліпої кишки у порожнину малого таза, «гофрована» висхідна ободова кишка, низьке провисання правої частини попереково-ободової кишки до порожнини малого таза [6]. Може виявлятися фіксований перегин попереково-ободової кишки у печінковому куті за типом «двостволки». При запорах часто має місце цекостаз із розширенням сліпої кишки. У положенні пацієнта на лівому боці відзначається значне переміщення правого відділу попереково-ободової кишки вліво, зумовлене наявністю довгої власної брижі або загальної брижі з клубовою кишкою.
Вісцероптоз стає причиною порушення пасажу вмісту кишечнику та, як наслідок, пусковим механізмом патологічних станів інших відділів шлунково-кишкового тракту та нирок. У пацієнтки має місце хронічний товстокишковий стаз. Таке ускладнення вісцероптозу тягне за собою відсутність чи утруднення самостійного випорожнення. З метою випорожнення кишечнику хворі змушені користуватися проносними засобами або робити очисні клізми. Це має місце у нашої пацієнтки.
При хронічному товстокишковому стазі зазвичай спостерігають явища хронічного пієлонефриту. В аналізі сечі пацієнтки є зміни, що вказують на хронічний пієлонефрит (збільшення кількості лейкоцитів, наявність слизу, бактерій). Вірогідно, це відбувається з боку правої нирки, оскільки при УЗД виявлено її птоз та пієлоектазію. Вважають, що хронічний пієлонефрит є наслідком нефроптозу, який супроводжується порушеннями відтоку сечі. З іншого боку, певну роль може відігравати хронічна ендогенна інтоксикація, викликана тривалою затримкою кишкового вмісту. Розглядають також сукупність дії зазначених чинників.
При аналізі причин, що призвели до вісцероптозу, треба обов’язково враховувати НДСТ, що є гетерогенною патологією та містить симптомокомплекс патологічних станів з боку різних органів і систем [2]. Чи асоційований стан нашої пацієнтки з НДСТ? Скоріше за все, ні, бо відсутні характерні фенотипічні ознаки «слабкості» сполучної тканини з боку інших систем, органів та деформації скелета. Нагадаємо, фенотипово НДСТ має три варіанти: MASS-подібний, марфаноподібний і елерсоподібний. MASS-подібний фенотип представлений пролапсом мітрального клапана (М), аномаліями будови аорти (А), гіпереластичністю шкіри (S) і проявами з боку скелета (S). Марфаноподібний фенотип характеризується астенічною будовою тіла, арахнодактилією, деформацією грудної клітки, хребта, плоскостопістю, ураженням клапанного апарату серця та порушенням зору. При елерсоподібному фенотипі превалюють ознаки гіперрозтягнутості шкіри з гіпермобільністю суглобів різного ступеня.
При оцінці лабораторних даних у крові спостерігається лейкопенія, тенденція до гіпоглікемії. Вміст хлоридів натрію та калію у нормі (у пацієнтки не було блювання та діареї). Показники інших лабораторних аналізів без патологічних змін, що вказує на задовільний стан пацієнтки.
Водночас наявні трофічні зміни шкіри, волосся. Простежується синдром вегетативної дистонії з парасимпатикотонією (за показниками артеріального тиску, брадикардією, реакції щодо розвитку непритомного стану при акті дефекації). На фоні порушення харчування у жінки виникли певні нейроендокринні зміни. Вона відзначає відсутність менструації протягом останніх 6 місяців. На УЗД органів малого таза мають місце ознаки вторинної аменореї. У зв’язку з цим хотілося б нагадати, що дослідження останніх років виявили зв’язок між рівнем лептину в плазмі крові та порушеннями у репродуктивній системі [7]. Так, менархе настає при досягненні маси тіла в середньому 47,8 кг та співвідношенні маси жирової тканини до загальної маси тіла 17%, водночас для підтримки нормального менструального циклу цей показник повинен складати 22% [8]. Якщо вміст жирової тканини в організмі жінки менше, порушується зворотний зв’язок у системі «гіпоталамус – гіпофіз – яєчники». Встановлено участь лептину не тільки у регуляції фізіологічних процесів, які контролюють масу тіла, але й у патогенезі ожиріння, нервової анорексії, кахексії та неспецифічних розладів харчової поведінки. Все більше зустрічаються приховані форми цих синдромів серед дівчат, які прагнуть змінити свою фігуру та застосовують з цією метою різні дієти або лікарські препарати для зниження апетиту. Тому після огляду пацієнтки гінекологом був рекомендований гормональний скринінг (статеві, гормони щитоподібної залози, стероїдні гормони), вказано на необхідність спостереження та корекційної терапії цієї сфери, а також консультація психотерапевта.
При діагностиці вісцероптозу звертають увагу на його ступінь та порушення функції органів, що залучені у процес. Лікування в переважній більшості випадків консервативне, але деяким хворим може знадобитися оперативне втручання. Відновлення пацієнтів із вісцероптозом є складним, довгим процесом, що потребує сумісних зусиль декількох спеціалістів, у нашому клінічному випадку – гастроентеролога, уролога, гінеколога-ендокринолога, психотерапевта.
Призначена терапія повинна бути комплексною. Це корекція харчування та медикаментозні препарати для лікування основної патології, проведення мануальної дистонії дна шлунка та попереково-ободової кишки, нормалізація фізичної активності з призначенням відповідного комплексу лікувальної фізкультури. Регулюючу дію на вегетативну нервову систему та нормалізацію моторної активності органів травлення мають такі курси фізіотерапії, як імпульсна магнітотерапія, синусоїдальні модульовані струми, діадинамічні струми. Важливим компонентом є довгострокова, наполеглива психотерапія. Можливе призначення нейротропних засобів. Після стабілізації стану пацієнтки та збільшення маси її тіла необхідно планування гормональної терапії з метою відновлення репродуктивної функції [9].
Знання особливостей клінічного перебігу вісцероптозу дозволяє вчасно діагностувати патологію. Це необхідно для повноцінної індивідуальної тактики медичної допомоги таким пацієнтам, їх реабілітації, психологічної адаптації, а також попередження раннього розвитку інвалідизації.
Література
- Комаров И.А., Исаев Ю.А. Варианты патологической подвижности толстой кишки в брюшной полости и способы ее оперативной коррекции // Хирургия. – 1996. – № 2. – С. 53-57.
- Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Рожкова М.Ю. Дисплазия соединительной ткани: основные желудочно-кишечные проявления // Эксп. Клин. гастроэнтерол. – 2010. – (6): с. 66-69.
- Боковой С.П. Симптоматология и диагностика правостороннего висцероптоза // Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7. – № 2. – С. 16-24.
- Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота // Хирургическая анатомия печени и желчных путей. – М.: Медицина, 1972. – С. 297-380.
- Van Welie A.J., Klein W.M., Draaisma J.M. The clinical or radiographic diagnosis of gastroptosis: Still relevant? // Gastro Open J. – 2017. – № 2 (1). – С. 14-19.
- Романов П.А. Клинико-анатомическая характеристика вариантов и аномалий толстой кишки. – М.: Медицина, 1987. – 187 с. 7. Miller K.K., Parulekar M.S., Schoenfeld E. et al. Decreased leptin levels in normal weight women with hypothalamic amenorrhea: the effects of body composition and nutritional intake // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1998. – Vol. 83, № 7. – P. 2309-2312.
- Blumbulienе Z. Casual analysis of menstrual disorders in adolescent girls // Ginecol. Pol. – 2003. – Vol. 74, № 4. – P. 267-273.
- Антропова Е.Ю., Чечулина О.В., Мазитова М.И., Данилова О.В. Синдром нервной анорексии. Взгляд гинеколога-эндокринолога // Медицинский альманах. – 2017. – № 6 (51). – С. 99-101.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (55) 2020 р.