Вікові особливості формування мінеральної трофологічної недостатності при хронічному панкреатиті

У зв’язку із сучасними тенденціями соціального життя в Україні (впровадження низки реформ на державному рівні щодо підвищення пенсійного віку, «помолодшання» деяких захворювань і переважання осіб працездатного віку серед хворих з більшістю соціально значущих нозологій тощо) на особливу увагу заслуговують питання поглибленого вивчення вікових аспектів хвороб органів травлення, зокрема хронічного панкреатиту (ХП), а також розроблення алгоритмів ведення таких пацієнтів із урахуванням вікових особливостей. Серед значної кількості видів патології шлунково-кишкового тракту увагу привертає ХП як захворювання з тяжким перебігом, схильне до рецидивів і прогресування, що призводить до порушення усіх видів обміну та все частіше уражає людей молодого віку і нерідко спричиняє розвиток раку підшлункової залози.

Поширеність ХП серед населення різних країн варіює від 0,2 до 0,7%, причому серед хворих гастроентерологічного профілю, за різними даними, сягає 10,0% [1-5, 12, 18]. В Україні з 2006 по 2013 р. поширеність хвороб підшлункової залози (ПЗ) на 10 тис. дорослого населення зросла на 56,8%. Частота госпіталізації збільшилася на 11,6% при гострому панкреатиті та на 30,2% при хронічному перебігу хвороби. Важливо, що частота пізньої госпіталізації становить майже 40%. Це пов’язано з післяопераційною летальністю, рівень якої при гострому панкреатиті за останні 10 років становив 14,0-10,8%, тоді як при ХП цей показник поступово збільшувався та у 2013 р. дорівнював 7,8%, що значно більше за показники у світі. Не слід відкидати той факт, що при наявності в анамнезі ХП ризик розвитку раку ПЗ протягом 20 років підвищується у 5 разів. У структурі злоякісних новоутворень органів травного тракту в США і Західній Європі рак ПЗ посідає 4-те місце, поступаючись за частотою лише колоректальному раку та раку шлунка [3, 6, 10-12]. За цими цифрами криються конкретні проблеми системи охорони здоров’я.

За даними світової статистики, ХП найчастіше уражає осіб працездатного віку [1-6, 13, 15]. Відповідно до персональних фізіологічних характеристик інволюція органів травлення, а особливо ПЗ, зазвичай відбувається тривало й індивідуально, з особливостями на різних вікових етапах, а також прямо залежить від способу життя (куріння та безконтрольне вживання алкогольних напоїв) і харчових звичок (вживання великої кількості смаженої та жирної їжі). Вікова деструкція ПЗ починається вже після 40 років, а загальна кількість ацинарної тканини в осіб похилого віку може знижуватися на 1/3 від початкового об’єму. Як наслідок – інволюційні зміни можуть спричиняти розвиток так званого гіпоферментного панкреатиту. Структурні зміни ПЗ при тривалому впливі етіологічного фактора в присутності ішемії та гіпоксії призводять до прогресування зниження функціональної активності, що проявляється від незначної деструктуризації залози до істотної дегенерації органа і зумовлює атрофію структурних одиниць ПЗ, поглиблення фіброзу її тканини і формування власне ХП [1-4, 17].

Важливо, що ПЗ має значні компенсаторні можливості, тому тривале прогресування зовнішньосекреторної недостатності залози на ранніх стадіях клінічно проявляється синдромом мальабсорбції, а виражена трофологічна недостатність стає очевидною тільки при тяжкому ураженні ПЗ. Отже, хронічним вважається панкреатит, при якому морфологічні зміни ПЗ зберігаються після припинення дії етіологічного агента.

Основними проявами ХП є біль у животі, метеоризм, диспепсичні явища та постійне зниження функції ПЗ, що надалі призводять до порушення всіх видів обміну, зокрема дисбалансу обміну мінералів і вітамінів. Останній спричиняє розвиток тяжких захворювань – остеопорозу, остеомаляції, фосфат-діабету, рахіту, підвищення нервово-м’язової збудливості, зміни ліпідного спектра крові, патології шкіри, нігтів, волосся, порушення імунного статусу людини [2, 6, 12-17]. Функції кожного мікроелемента або групи мінеральних речовин в організмі специфічні, що зумовлює різноманіття механізмів регуляції мінерального обміну, «поломка» в системі якого, у свою чергу, призводить до маніфестації запальних процесів у спровокованих органах і системах. Концентрація багатьох мінеральних речовин у крові та сечі є важливою діагностичною ознакою низки захворювань, у тому числі й ХП.

За віковою класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ; перегляд 2015 р.) виділяють такі вікові періоди: від 25 до 45 років – молодий вік, 46-65 років – середній вік, 66-75 років – похилий вік, 75-90 років – старечий вік та після 90 років – довгожителі. Відповідно до сучасної класифікації ВООЗ, похилий вік починається з 65 років. Це, мабуть, пов’язано з тим, що в більшості розвинутих країн пенсійний вік встановлюють з цього періоду, а не з 60 років, як досі в Україні. Це також потребує урахування при вивченні вікових характеристик ХП.

Таким чином, висока захворюваність на ХП осіб молодого та працездатного віку, висока летальність при деструктивних формах гострого панкреатиту спонукають до розроблення нових методів діагностики та пошуку ефективних способів лікування захворювання залежно від особливостей його перебігу. У зв’язку з цим актуальним і перспективним напрямом є подальше вивчення механізмів патогенезу і формування трофологічної недостатності при ХП з розробленням комплексних програм їх корекції за допомогою лікувального харчування, медикаментозних та немедикаментозних методів.

Мета роботи – провести лабораторне дослідження низки параметрів мінерального обміну в крові пацієнтів із ХП залежно від їх віку.

Матеріали та методи дослідження

Під нашим спостереженням з 2014 по 2017 р. знаходилися 218 хворих на ХП віком від 18 до 72 років, які перебували на диспансерному обліку в Центрі первинної медичної допомоги м. Тернопіль, поліклінічному відділенні Тернопільської міської комунальної лікарні № 2 і поліклінічному відділенні Одеського обласного клінічного медичного центру. Аналіз проводили за даними медичних карт амбулаторного хворого (ф. 025/у) і медичних карт стаціонарного хворого (ф. 003/о). Групу контролю склали 20 практично здорових пацієнтів.

Розподіл усіх хворих за віком згідно з критеріями ВООЗ представлено на рисунку.

Мінеральний обмін досліджували за допомогою визначення вмісту макро- і мікроелементів у сироватці крові хворих на ХП із застосуванням різних методик. Кальцій (Ca) у сироватці крові визначали в реакції утворення іонами Ca²⁺ при нейтральному значенні pH з арсеназою (ІІІ) кольорового комплексу (N 2,20-2,55 ммоль/л).

Вміст неорганічного фосфору (Р) в сироватці крові вимірювали за допомогою біотестів Lachema в реакції фосфорної кислоти з ванадатом і молібдатом амонію з утворенням сполуки жовтого кольору та подальшою фотометрією при довжині хвилі 410 нм (N 0,81-1,48 ммоль/л). Магній (Mg) у сироватці крові (N 0,65-1,03 ммоль/л) визначали за допомогою реакції з калмагітом, при якій утворюється кольоровий комплекс, котрий далі оцінювали фотометрично. Рівень сироваткового заліза (Fe) вимірювали батофенантроліновим методом (набір фірми Lachema). За норму вважали рівень 14,3-26,0 та 10,7-21,5 мкмоль/л для чоловіків і жінок відповідно. Калій (K) у сироватці крові визначали реакцією з тетрафенілборатом з утворенням каламутної суспензії, нормою вважали рівень 3,6-4,8 ммоль/л. Рівень натрію (Na) вимірювали після осадження його уранілацетатом магнію. Концентрація Na була пропорційна різниці між контрольною і досліджуваною пробами. За норму вважали рівень 135-150 ммоль/л [7-9, 17]. Рівень деяких мікроелементів – міді (Cu), цинку (Zn), свинцю (Pb) та кадмію (Cd) – встановлювали методом атомно-абсорбційної спектрометрії на апараті фірми Perkin-Elmer (модель 603). Головні характеристики визначення для цього апарата: межа визначення (сопр.), лінійна робоча область (ср. обл.), оптимальна довжина хвилі (д. в.) для досліджуваних мікроелементів; Cd: д. в. – 228,8 нм; сопр. – 0,001 мкг/мл; ср. обл. – 2 мкг/мл; Cu: д. в.– 324,8 нм; сопр. – 0,002 мкг/мл; ср. обл. – 5 мкг/мл; Pb: д. в. – 283,3 нм; сопр. – 0,01 мкг/мл; ср. обл. – 20 мкг/мл; Zn: д. в. – 213,9 нм; сопр. – 0,001 мкг/мл; ср. обл. – 1 мкг/мл [8, 10].

Результати та обговорення

Серед усіх хворих, що увійшли в дослідження, жінок було 140 (64,2%), а чоловіків – 78 (35,8%). Різниця за гендерними ознаками була статистично достовірною (р<0,001). Отриману тенденцію можна пояснити тим, що дослідження проходило в умовах поліклініки, частіше за амбулаторною допомогою звертаються жінки середнього та похилого віку, оскільки вони приділяють своєму здоров’ю більше уваги.

Для аналізу показників зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (ЗСН ПЗ) чоловіків із ХП ми розподілили їх на вікові групи відповідно до критеріїв ВООЗ (табл. 1). Аналіз показав, що в групі дослідження було найбільше молодих чоловіків (до 45 років), а також чоловіків працездатного віку (до 65 років) – понад 92%, що доводить актуальність дослідження.

Щодо жінок, на нашу думку, точнішим буде аналіз параметрів ЗСН ПЗ (особливо стану кісткового метаболізму) в групах за станом репродуктивної функції. Розподіл представлено в таблиці 2.

Таким чином, більшість жінок, які увійшли у дослідження, перебували в періоді постменопаузи тривалістю до 10 років (понад 50%), а також були працездатного віку (понад 80%). Таким чином, соціально-медична актуальність проблеми не викликає сумніву.

Під час визначення предикторів формування мінеральної недостатності при ХП було проаналізовано показники, досліджувані в різних вікових групах (табл. 3). Згідно з даними, наведеними у табл. 3, можна констатувати, що зі збільшенням віку хворих на ХП відзначалося вірогідне зниження рівня мінералів у сироватці крові, особливо у пацієнтів старших 65 років. Воно сягало рівня гіпоелементозу за вмістом заліза, кальцію, магнію, міді та цинку. За рівнем цинку вірогідний гіпомікроелементоз констатовано також і в групі хворих на ХП середнього віку. Накопичення токсичних речовин (металів) – свинцю і кадмію – вірогідно збільшувалося, не перевищуючи однак допустимих меж зі збільшенням віку. Таким чином, за даними вищенаведеного дослідження в усіх вікових групах хворих на ХП було встановлено мінеральний дисбаланс, який проявлявся гіпомікроелементозом за рівнем кальцію, фосфору, магнію, калію, міді, цинку, заліза до нижньої межі норми і вірогідним збільшенням вмісту токсичних металів (свинцю і кадмію) порівняно з таким у групі здорових пацієнтів.

Висновки

1. У пацієнтів з ХП усіх вікових груп у ході дослідження виявлено вірогідне (р<0,001) зниження вмісту кальцію, фосфору, магнію, калію, міді, цинку, заліза в сироватці крові до рівня нижньої межі норми.
2. У групі хворих старших 65 років констатовано стан гіпомінералемії за рівнем кальцію, фосфору, магнію, калію, міді, цинку та заліза (р<0,001), що потребує корекції.
3. Встановлено тенденцію щодо підвищення вмісту токсичних металів (свинцю і кадмію) зі збільшенням віку пацієнтів (р<0,05) порівняно з таким у групі здорових.
4. Вік пацієнтів із ХП є предиктором мінеральної недостатності та накопичення токсичних металів (свинцю й марганцю) порівняно з такими в групі здорових. Це необхідно враховувати при підборі комплексного лікування.

Література

1. Бабінець Л.С. Оцінка клінічної симптоматики та загального стану хворих на хронічний панкреатит в амбулаторній практиці / Л.С. Бабінець, О.І. Криськів, Ю.В. Коваль, Ю.Я. Коцаба, Т.С. Литвинюк // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2011. – С. 8.
2. Бабінець Л.С. Клініко-патогенетичне обґрунтування впливу тютюнопаління на клінічний перебіг хронічного панкреатиту / Л.С. Бабінець, З.Я. Пінкевич // Здоров’я України. – 2013. – № 4. – С. 46-48.
3. Бараков А.Г. Лечение больных хроническим панкреатитом в амбулаторно-поликлинических условиях / А.Г. Бараков // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. – 2007. – № 5. – С. 71-72.
4. Гриневич В.Б. Проблема хронического панкреатита с позиции терапевта и хирурга / В.Б. Гриневич, Н.А. Майстренко и др. // Медицинский академический журнал. – 2012. – Т. 12, № 2. – С. 35-53.
5. Губергриц Н.Б. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: этиопатогенетические варианты и лечение / Н.Б. Губергриц // Современная гастроэнтерология. – 2013. – № 3 (13). – С. 24-32.
6. 6. Дронов А.И., Крючина Е.А., Добуш Р.Д. Комплексное лечение рака поджелудочной железы // Український журнал хірургії. – 2011. – 4 (13). – С. 20-24.
7. Китура О.Э. Влияние лечения на качество жизни больных хроническим панкреатитом / О.Э. Китура // Вестник проблем биологии и медицины. – 2013. Вып. 3 (1). – С. 100-103.
8. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика / А.А. Кишкун. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.
9. Лифшиц В.М. Лабораторные тесты при заболеваниях человека / В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова.  – М.: Триада-Х, 2003. – 352 с.
10. Степанов Ю.М. Болезни поджелудочной железы как одна из ведущих проблем гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии (современная эпидемиология) / Ю.М. Степанов, Н.Г. Гравировская, И.Ю. Скирда, О.П. Петишко // Гастроентерологія . – 2014. – № 3. – С. 7-14.
11. Alrawashdeh W., Kocher H. Pancreatic Cancer. Clin. Evid. 2010; 54: 409; Ramesh H. Management of pancreatic cancer: current status and future directions. Indian J. Surg. 2010; 72: 285-289.
12. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic exocrine insufficiency: diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2011; 26 Suppl 2: 12-16. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2010.06600.x.
13. Ettle O., Post S., Neuhaus P. et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer, a randomized controlled trial. JAMA. 2007; 297: 267-277.
14. Ishikawa O. Surgical technique, curability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of pancreas. Hepatogastroenterol. 1996; 43: 320-325.
15. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer Statistics. CA Cancer J. Clin. 2009: 705.
16. Machado M.A., Surjan R.C., Nishinari K. et al. Iliac-hepatic arterial bypass for compromised collateral flow during modified Appleby operation for advanced pancreatic cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 2009: 956.
17. Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronic Pancreatitis. Am Fam Physician. 2007; 76 (11): 1679-1688.
18. Struyvenberg M.R., Martin C.R., Freedman S.D. Practical guide to exocrine pancreatic insufficiency – Breaking the myths. BMC Med. 2017; 15: 29. DOI: 10.1186/s12916-017-0783-y.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (55) 2020 р.