7 травня, 2020
Оптимальна тактика сімейного лікаря при загостренні бронхіальної астми
Протягом останніх трьох десятиліть рівень захворюваності на бронхіальну астму (БА) стрімко зростає: приблизно 334 млн людей в усьому світі живуть із цим діагнозом. Особливо відчутно захворювання впливає на педіатричну популяцію: за частотою БА посідає перше місце серед хронічних захворювань у дітей. Згідно з результатами епідеміологічних досліджень саме на загострення БА припадає понад 30% усіх дитячих госпіталізацій. І ще одна невтішна статистика – щороку від БА помирає майже 489 тис осіб, тобто понад 1300 щодня [1]. Надзвичайну гостроту проблеми підкреслює й той факт, що особливості перебігу та лікування БА часто стають темою численних науково-практичних заходів. Не став виключенням і XIІ Національний астма-конгрес, який відбувся 17 жовтня 2019 р. у Києві. Під егідою ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» було проведено конференцію «Бронхообструктивні захворювання: від загальних стандартних схем лікування до персоніфікованої медицини».
Порядок денний заходу включав низку питань, які були цікаві не лише пульмонологам, але й представникам суміжних спеціальностей. З доповіддю про роль сімейного лікаря в невідкладній допомозі при БА виступив завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Юрій Михайлович Мостовой.
– Загострення БА – це патологічний стан, який характеризується збільшенням частоти й тяжкості епізодів ядухи, наростаючої задишки, кашлю, свистячих хрипів, стиснення в грудній клітці, що потребує зміни звичайного режиму терапії [2].
Фактори ризику розвитку загострень БА:
- неадекватна базисна терапія, зокрема відсутність призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС), та низька прихильність пацієнтів до лікування;
- наявність супутніх захворювань (риносинуситу, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, харчової алергії, ожиріння);
- неконтрольований перебіг БА;
- надмірне використання β2-агоністів короткої дії (БАКД);
- об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) <60% від належного значення;
- психосоціальні проблеми;
- зовнішні чинники, наприклад куріння й алергізація;
- еозинофілія крові та харкотиння;
- вагітність;
- наявність ≥1 попереднього тяжкого загострення протягом останніх 12 місяців.
Клінічно загострення БА проявляється погіршенням попередньо стабільного перебігу захворювання. Найчастіше пацієнти скаржаться на зростання інтенсивності задишки та ядухи та їх появу під час розмови та/або в спокої, посилення інтенсивності свистячого дихання та непродуктивного кашлю, зникнення харкотиння, посилення відчуття стиснення грудної клітки.
На амбулаторному етапі загострення БА зазвичай доводиться усувати сімейним лікарям. Йдеться передусім про пацієнтів із нетяжкими загостреннями, для яких характерне зниження ПШВ на 25-50%, нічні пробудження внаслідок БА та підвищення потреби в БАКД. У січні-лютому 2019 р. було проведено анонімне анкетування серед 175 сімейних лікарів Вінниці, на чиєму спостереженні знаходиться приблизно 1090 хворих із верифікованим діагнозом БА. На думку лікарів, 63,9% хворих мали контрольований, 23,5% – частково контрольований і 10,4% – неконтрольований перебіг захворювання. У 94,8% пацієнтів було від 1 до 3 загострень на рік [3]. Річна частота загострень та структура спеціалістів, які надавали медичну допомогу, відображені на рисунках 1 та 2 відповідно. Отже, сімейні лікарі надавали пацієнтам допомогу більш як у 50% випадків загострень.
Результати анкетування показали, що сімейні лікарі мають доволі неоднозначні уявлення про критерії контролю БА. Що, звичайно, негативно впливає на оцінку тяжкості загострення та вибір оптимальної лікувальної тактики. Стратифікація загострень БА та їх критерії представлені в таблиці. Наявність хоча б одного із зазначених критеріїв свідчить про розвиток загострення і потребує невідкладних дій лікаря.
Відповідно до наказу МОЗ України від 08.10.2013 р. № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі», лікування загострень БА може проводитися амбулаторно [4]. Головною метою лікування загострень БА є якомога швидке усунення бронхіальної обструкції та гіпоксемії й запобігання подальшим рецидивам і загостренням. В Україні поширеною практикою для усунення загострення БА на госпітальному та амбулаторному рівні є небулайзерна терапія.
Лікування пацієнта з легким або середньотяжким загостренням БА, згідно з рекомендаціями, включає:
- БАКД – 4-10 інгаляцій через дозований аерозольний інгалятор (ДАІ) + спейсер: 4 вдохи спочатку і ще 2 вдохи кожні 2 хв залежно від відповіді, максимум до 10 вдохів,
або
небулізація БАКД (сальбутамол 5 мг (2 небули): кратність введення – 3 р/год до поліпшення стану; краще за допомогою пристроїв, які працюють від кисню.
Якщо тривалість інгаляції перевищуватиме 10 хв, вміст небул спочатку розчиняють у 3-5 мл фізіологічного розчину. У разі тривалості інгаляції до 10 хв сальбутамол інгалюють без попереднього розведення.
- Преднізолон 40-50 мг перорально впродовж 5-7 днів. За неефективності дозу можна збільшити до 60-80 мг.
Системні ГКС прискорюють лікування загострень БА і можуть призначатися при всіх, у тому числі легких, загостреннях БА, якщо початкова терапія інгаляційними БАКД не допомогла досягти тривалого покращання. Завершувати курс системних ГКС можна без поступового зниження дози, за виключенням випадків, коли пацієнт отримував системні ГКС на постійній основі до загострення.
Альтернативою системним ГКС можуть бути надвисокі дози інгаляційних ГКС, наприклад флютиказону пропіонату. Результати досліджень показали, що ефективність інгаляційного флютиказону пропіонату зіставна з пероральним преднізолоном у період загострення. На досвіді призначення в терапії загострень БА небулізованого флютиказону (2-4 мг/добу) останній, порівняно із системними стероїдами, за дією на функціональні параметри та за впливом на клінічні показники, а також за зменшенням ризику побічних ефектів перевершує системні глюкокортикостероїди [8].
- Киснетерапія (ціль SatO2 93-95%). Відповідь на лікування оцінюється через 1 годину.
Інгаляційне застосування β2-агоністів короткої дії при тяжкому загостренні БА розглядається в числі заходів першої лінії. Їх призначення показано практично в усіх випадках (GINA 2019).
Згідно з наказом МОЗ України від 08.10.2013 р. № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі» розглядається застосування небулайзера для усунення загострення БА. Можливе застосування розчинів бронхолітиків, зокрема БАКД (сальбутамол) та ІГКС (флютиказону пропіонат), за допомогою небулайзера як на амбулаторному, так і на госпітальному етапах. Спейсери в нашій країні використовуються рідко. Українським пацієнтам доступна зручна альтернатива у вигляді небулайзерної терапії.
Сьогодні в практиці сімейного лікаря доступний для призначення препарат сальбутамолу, синтезований без включення сірчаної кислоти в допоміжні речовини – препарат Небутамол®. Згідно з інструкцією Небутамол® усуває бронхоспазм уже на 4-5-й хв небулізації. Порівняльна клінічна ефективність препарату Небутамол® та оригінального сальбутамолу була підтверджена в Національному інституті фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського у досліджені зі 150 пацієнтами із загостренням БА. За своїми фармакокінетичними властивостями препарат подібний до оригінальної молекули, що пояснює його високу терапевтичну ефективність. Отже важливою характеристикою препарату Небутамол® є відсутність у складі допоміжних речовин сірчаної кислоти.
При виборі засобів для протизапальної терапії в разі загострень БА треба пам’ятати, що альтернативою системним кортикостероїдам є високі дози ІГКС – флютиказону пропіонат, який є діючою речовиною препарату Небуфлюзон®. Флютиказону пропіонат має високу спорідненість до ГКС-рецепторів людини, а значить, високу ефективність молекули у виконанні свого основного завдання – усунення запалення [5]. Результати досліджень показали, що флютиказону пропіонат має порівняну ефективність із системними ГКС [6]. Водночас флютиказону пропіонат (Небуфлюзон®) характеризується низькою системною активністю, що забезпечує препарату належний профіль безпека/ефективність [5].
Згідно з останньою, оновленою, версією GINA 2019 раннє призначення інгаляційних ГКС, одразу після встановлення діагнозу БА, дає можливість ефективніше зберегти легеневу функцію, ніж у разі початку лікування через 2-4 роки після встановлення діагнозу. Пацієнти, які не отримують інгаляційних ГКС, більш схильні до тяжких загострень та швидшого зниження спірометричних показників функції легень [2]. Хворі на БА мають бути проінформовані про те, що зростання інтенсивності задишки, частоти нападів ядухи, інтенсивності свистячого дихання та посилення непродуктивного кашлю є ключовими ознаками появи загострення БА.
Хоча призначення ІГКС забезпечує покращення прогнозу та запобігає ремоделюванню дихальних шляхів у пацієнтів із БА, саме швидке зняття симптомів загострення впливає на комплаєнс хворих. З цією метою доцільніше призначати БАКД, зокрема сальбутамол.
Встановлено, що 42,4% сімейних лікарів призначають системні ГКС для лікування загострень БА. Однак 14,4% лікарів сімейної медицини не приділяють належної уваги відмінностям використання у своїй практиці ГКС системної та місцевої дії. Цю обставину слід взяти до уваги та продовжувати проведення освітніх програм для лікарів.
Безсумнівним позитивом виявився й той факт, що абсолютна більшість сімейних лікарів (94,4%) використовують для лікування загострень БА метод небулізації.
Згідно з результатами згаданого анонімного опитування (n=175) небулайзерну терапію при загостреннях БА використовують 159 (91%) сімейних лікарів. З них 115 віддають перевагу небулізованому сальбутамолу, а 76 – небулізованому флютиказону пропіонату [3].
Таким чином, сьогодні в арсеналі сімейних лікарів є два сучасні та доступні препарати Небутамол® та Небуфлюзон®, які методом небулізації можуть застосовуватися в терапії загострень БА.
Отже, основою ведення пацієнта з БА є використання інгаляційних ГКС і БАКД. Лінійка високоякісних інгаляційних засобів для контролю симптомів БА представлена на вітчизняному ринку українською компанією «Юрія Фарм» під торговими марками Небутамол® (діюча речовина сальбутамол) та Небуфлюзон® (діюча речовина флютиказону пропіонат). Їхні ефективність і безпека підтверджені не лише результатами масштабних контрольованих рандомізованих клінічних досліджень, але й тривалим досвідом використання в умовах реальної клінічної практики. Це робить препарати Небутамол® та Небуфлюзон® надійним комплексним рішенням для ведення пацієнтів із загостренням БА.
Література
- Forum of International Respiratory Societies. The Global Impact of Respiratory Disease. Second Edition, 2017.
- Global strategy for asthma management and prevention. GINA 2019.
- Ю.М. Мостовой, Т.В. Константинович, А.В. Демчук. Невідкладна допомога при загостренні бронхіальної астми: як має діяти сімейний лікар? Asthma and Allergy. – No 4. – 2019.
- Наказ МОЗ України від 08.10.2013 р. № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі».
- С.Н. Авдєєв, О.Е. Авдєєва НДІ пульмонології. Інгаляційні глюкокортикостероїди при обструктивних хворобах легень.
- Rodrigo G.J. Comparison of Inhaled Fluticasone with Intravenous Hydrocortisone in the Treatment of Adult Acute Asthma. 2005.
- A.I. Manjra, J. Price. Efficacy of nebulized fluticasone propionate compared with oral prednisolone in children with an acute exacerbation of asthma.
- С.С. Солдатченко, С.Г. Донич, И.П. Игнатонис, Небулайзерная терапия тяжелого обострения бронхиальной астмы https://www.health-ua.org/faq/pulmonologiya-ftiziatriya/821.html
Підготувала Ганна Кирпач
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (50), 2020 р.