7 травня, 2020

Додатки до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба 2019 (COVID‑19)»

Додаток 1. Визначення контакту

Контактний/а – це особа, яка відповідає будь-якому з наступних критеріїв:

надання прямої медичної допомоги пацієнтам із COVID‑19, робота з медичними працівниками, зараженими SARS-CoV‑2, відвідування пацієнтів або перебування в одному приміщенні (у тому самому тісному середовищі) з пацієнтом із COVID‑19;
спільна робота або навчання в безпосередній близькості з пацієнтом із COVID‑19;
поїздка разом із пацієнтом із COVID‑19 у будь-якому транспорті;
проживання в одному домогосподарстві з хворим на COVID‑19 протягом 14 днів після виникнення симптомів у пацієнта.

Додаток 2. Моніторинг контактів хворого на COVID‑19

1. Моніторинг контактів вірогідних та підтверджених випадків: контактних осіб слід контролювати протягом 14 днів від останнього незахищеного контакту. Контактним особам рекомендується обмежувати подорожі та пересування.
2. Моніторинг органами та структурними підрозділами закладів охорони здоров’я може здійснюватися через побутові чи онлайн візити або телефоном, щоб перевірити наявність симптомів.
3. Будь-яка контактна особа, яка захворіла і відповідає визначенню випадку COVID‑19, стає підозрюваною на наявність SARS-CoV‑2 і мусить бути перевірена.
4. Контактні особи будь-яких нещодавно виявлених ймовірних або підтверджених випадків COVID‑19 мають бути встановлені та підлягають моніторингу стану здоров’я.

Додаток 3. Засоби індивідуального захисту

1. Рукавички для огляду: рукавички для огляду з нітрилу, без порошку, нестерильні. Довжина манжети переважно досягає середини передпліччя (наприклад, загальна довжина не менше 280 мм). Розміри S, M, L.
2. Щиток для лиця: виготовлений з прозорого пластику, забезпечує хорошу видимість як для користувача, так і для пацієнта, стійкий до запотівання (бажано), повністю покриває сторони й довжину обличчя, багато- (виготовлені з міцного матеріалу, які можна очистити та дезінфікувати) або одноразові.
3. Окуляри захисні: добре прилягають до шкіри обличчя, гнучка рамка з [полівінілхлориду] ПВХ, яка легко вписується в контури обличчя рівномірним тиском, закриває очі та навколишні ділянки, вміщує окуляри для корекції зору, прозору пластикову лінзу із захистом подряпин, непряма вентиляція для уникнення запотівання, багато- (з можливістю знезараження) або одноразові.
4. Маска хірургічна: медична/хірургічна маска, з високою стійкістю до рідини, достатньою повітропроникністю, внутрішні та зовнішні поверхні мають бути чітко визначені, структурована конструкція, яка не змінює форми при використанні.
5. Халат: одноразового використання, стійкий до рідини, довжиною до середини литки, щоб покрити верх черевиків, бажано світлих кольорів для кращого виявлення можливих забруднень, з петелями для пальця/пальців або еластичною манжетою для закріплення рукавів.

Додаток 4. Рекомендації та застереження з розміщення та догляду за пацієнтом із COVID‑19 у домашніх умовах

1. Розмістіть пацієнта в добре провітрюваному приміщенні.
2. Обмежте кількість доглядачів пацієнта, в ідеалі призначте одну людину не з категорії ризику. Відвідування забороняються.
3. Члени домогосподарства мають перебувати в іншій кімнаті або, якщо це неможливо, підтримувати відстань не менше 1 м від хворої людини (наприклад, спати в окремому ліжку). Винятком може вважатися мати, що годує груддю: враховуючи переваги грудного вигодовування та незначну роль грудного молока в передачі інших респіраторних вірусів, мати може продовжувати годувати груддю, водночас має носити медичну маску, коли вона знаходиться поруч із дитиною, і дотримуватися ретельної гігієни рук перед тісним контактом із дитиною, їй потрібно також застосувати інші гігієнічні заходи, описані в цьому документі.
4. Обмежте рух пацієнта та мінімізуйте загальний простір його перебування. Переконайтесь, що загальні приміщення (кухня, ванна кімната) добре провітрюються (наприклад, тримайте вікна відкритими).
5. Доглядач має носити медичну маску, яка щільно прилягає до обличчя, коли знаходиться в одній кімнаті з хворою людиною. Під час використання маски не слід торкатися до неї. Якщо маска намокне або забрудниться виділеннями, її потрібно негайно змінити. Застосовуйте одноразові маски та робіть гігієнічну обробку рук після зняття маски.
6. Проводьте гігієнічну обробку рук після будь-яких контактів із хворим або його найближчим оточенням. Гігієну рук також слід застосовувати до і після приготування їжі, перед їжею, після туалету та кожного разу, коли руки виглядають брудними. Якщо на руках відсутнє помітне забруднення, можна застосовувати витирання рук засобом на основі спирту. Здійснюйте гігієну рук із використанням мила та води, коли руки помітно забруднені. Перед тим як рекомендувати засоби для обробки рук на основі алкоголю для побутового використання, вирішить проблему безпеки (наприклад, випадковий прийом всередину та можливість пожежі).
7. Під час використання мила та води бажано використовувати одноразові паперові рушники для рук. Якщо таких рушників немає, використовуйте окремі рушники з тканини та замініть їх, коли вони стануть вологими.
8. Обов’язково дотримуйтеся гігієни дихання як доглядачів, так і, особливо, хворих. Прикривайте рот і ніс під час кашлю або чхання за допомогою медичних масок, тканинних масок, тканин або згинання ліктя з подальшою гігієнічною обробкою рук.
9. Відмовтеся від багаторазового використання матеріалів для гігієни рота або носа або відповідним чином очищуйте їх після використання (наприклад, прання хусток за допомогою звичайного мила або миючого засобу).
10. Уникайте прямого контакту з біологічними рідинами організму, зокрема пероральними або дихальними виділеннями та випорожненнями пацієнта. Використовуйте одноразові рукавички для догляду за ротовою порожниною або диханням та при контакті з випорожненнями, сечею та відходами. Виконуйте гігієнічну обробку рук до і після зняття рукавичок.
11. Рукавички, тканини, маски та інші відходи хворих або їх доглядальників треба складати в окремий контейнер у приміщенні, де знаходиться хвора людина, до вивезення цих відходів.
12. Уникайте інших видів можливого потрапляння виділень хворих або забруднених предметів у безпосереднє оточення здорових (наприклад, уникайте обміну зубними щітками, цигарками, спільного використання посуду, напоїв, рушників, мочалок або постільної білизни). Посуд після використання треба не викидати, а мити з милом або миючим засобом та водою.
13. Щодня чистіть та дезінфікуйте поверхні, зокрема тумбочки, покривала та інші меблі для спальні, звичайним побутовим дезінфікуючим засобом.
14. Очищайте та дезінфікуйте поверхні ванної та туалету принаймні один раз на день звичайними побутовими дезінфікуючими засобами.
15. Прати одяг, постільну білизну хворого, його банні рушники і рушники для рук, використовуючи звичайне мило та воду в разі ручного прання чи машинне прання при температурі 60-90 °C загальним побутовим миючим засобом, та ретельно висушіть. Помістіть забруднену білизну в мішок для білизни. Не струшуйте забруднену білизну та уникайте прямого контакту шкіри та одягу із забрудненими матеріалами.
16. Використовуйте одноразові рукавички та захисний одяг (наприклад, пластикові фартухи) при чищенні та обробці поверхонь, одягу чи білизни, забруднених біологічними рідинами хворого. Дотримуйтеся гігієни рук до і після зняття рукавичок.
17. Особи із симптомами хвороби мусять залишатися вдома доти, доки не буде доведена відсутність хвороби на підставі клінічних та/або лабораторних результатів (два негативних RT-ПЛР-тести з інтервалом не менше 24 год).
18. Усі члени домогосподарства вважаються контактними, а стан їхнього здоров’я слід контролювати.
19. Якщо в когось із членів домогосподарства з’являться симптоми гострої респіраторної інфекції, у тому числі лихоманка, кашель, біль у горлі та утруднене дихання, дотримуйтеся Стандарту 1.

Додаток 5. Дії медичного працівника за появи симптомів COVID‑19 у контактної особи

1. Повідомте заздалегідь заклад охорони здоров’я, що до них буде доставлена контактна особа з відповідними симптомами.
2. Під час транспортування пацієнт має бути в медичній масці.
3. Уникайте громадського транспорту для переміщення хворого до закладу охорони здоров’я; за можливості викликайте екстрену медичну допомогу або перевозьте хвору особу на приватному транспортному засобі, якщо це можливо – з відкритими вікнами.
4. Пацієнту необхідно порадити, якщо дозволяє його/її стан, завжди дотримуватися гігієни дихання та рук; стояти або сидіти від інших на відстані від 1 м або більше під час пересування транспортом або перебування в закладі охорони здоров’я.
5. Вимоги належної гігієнічної обробки рук мають дотримуватися інші контактні осіби й доглядальники.
6. Будь-які поверхні, які під час транспортування хворого були забруднені його виділеннями або рідинами, мають бути очищені та дезінфіковані звичайними побутовими засобами.

Додаток 6. Визначення пацієнтів із ТГРІ, підозрюваних на COVID‑19

ТГРІ – гостре респіраторне захворювання з гарячкою в анамнезі або температурою ≥38 °C та кашлем протягом останніх 10 днів, що потребує госпіталізації. Однак відсутність гарячки НЕ виключає вірусну інфекцію!

Визначення випадків спостереження для COVID‑19:

Пацієнт із ТГРІ (лихоманка, кашель, потреба в госпіталізації) та з іншою етіологією (пильно ставитися до можливості атипових проявів в імуноскомпрометованих пацієнтів), яка повністю пояснює клінічну картину і має принаймні один із наступних чиників:

історія подорожі або проживання в місті Ухань (провінція Хубей, Китай) за 14 днів до появи симптомів;
пацієнт – медичний працівник, який працював в умовах, де знаходяться хворі з тяжкими ГРВІ невідомої етіології.

Пацієнти з будь-яким гострим респіраторним захворюванням і хоча б одним із наступних чинників:

тісний контакт із підтвердженим або ймовірним випадком COVID‑19 за 14 днів до початку захворювання;
відвідування або робота на ринку живих тварин у місті Ухані (провінція Хубей, Китай) за 14 днів до появи симптомів;
праця або відвідування закладу охорони здоров’я за 14 днів до появи симптомів, коли повідомлялося про пацієнтів, які були госпіталізовані з приводу COVID‑19.

Тісний контакт визначається (епідеміологічний зв’язок стався протягом 14-денного періоду від початку хвороби в розглянутому випадку) як:

пов’язана з охороною здоров’я експозиція, зокрема надання прямої допомоги хворим на COVID‑19, співпраця з медичними працівниками, зараженими SARS-CoV‑2;
відвідування пацієнтів або перебування в тому ж тісному середовищі, що й пацієнт із COVID‑19;
праця разом у безпосередній близькості або в одному середовищі, одному приміщенні з пацієнтом із COVID‑19;
перебування разом із пацієнтом із COVID‑19 у будь-якому транспорті;
проживання в тому самому домогосподарстві, що й пацієнт із COVID‑19.

Оцінка органної недостатності SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) коливається в межах від 0 до 24 і включає бали, пов’язані з 6 системами організму: дихальна (гіпоксемія, визначена низьким рівнем PaO2/FiO2), згортання (низький рівень тромбоцитів), печінка (високий білірубін), серцево-судинна (артеріальна гіпотензія), центральна нервова система (низький рівень свідомості, визначений шкалою Глазго), нирки (знижений діурез або високий вміст креатиніну).

Сепсис визначається збільшенням послідовної (пов’язаної із сепсисом) оцінки за шкалою SOFA на ≥2 бали. Слід припустити, що, якщо дані недоступні, базовий показник дорівнює нулю.

Додаток 9. Рання підтримувальна терапія за наявності ТГРІ

Ініціюйте кисневу терапію починаючи з 5 л/хв та регулюйте швидкість потоку для досягнення цільового рівня SpO₂ ≥90% у невагітних дорослих та SpO₂ ≥92-95% у вагітних пацієнток. Діти з екстреними ознаками (утруднене дихання або його відсутність, тяжкий ГРДС, центральний ціаноз, шок, кома або судоми) мають отримувати кисневу терапію під час реанімації для досягнення SpO₂ ≥94%; в іншому випадку цільовий SpO₂ становить ≥90%.

Використовуйте запобіжні заходи при роботі із забрудненими кисневими інтерфейсами пацієнтів із COVID‑19.

Пацієнтам із ТГРІ без ознак шокового стану слід обережно вводити рідини внутрішньовенно (рестриктивна стратегія інфузійної терапії), оскільки швидке введення рідини може погіршити оксигенацію, особливо в умовах обмеженого доступу до механічної вентиляції.

Пацієнтам із ТГРІ з ознаками сепсису емпіричні антимікробні препарати для лікування всіх ймовірних збудників, що спричинюють ТГРІ, введіть протягом однієї години від встановлення факту сепсису. Емпіричне лікування антибіотиками має ґрунтуватися на клінічному діагнозі (позалікарняна або госпітальна пневмонія або сепсис), епідеміологічних даних та регіональних даних про антибіотикочутливість. Терапію необхідно коригувати з огляду на результати мікробіологічних досліджень та клінічного судження.

Заборонено давати системні кортикостероїди для лікування вірусної пневмонії або ГРВІ поза клінічними випробуваннями, якщо вони не показані з іншої причини.

Уважно слідкуйте за хворими на ТРВІ щодо ознак клінічного погіршення, таких як швидко прогресуюча дихальна недостатність та сепсис, і негайно застосовуйте підтримувальну терапію. Застосування своєчасної ефективної та безпечної підтримувальної терапії є наріжним каменем лікування пацієнтів, в яких розвиваються тяжкі прояви COVID‑19.

Додаток 10. Збір зразків для лабораторної діагностики COVID‑19

1. Зберіть зразки з ВДШ (носоглоткові та орофарингеальні) і з НДШ (відхаркування мокротиння, ендотрахеальний аспірат або БАЛ) для тестування на SARS-CoV‑2 за допомогою RT-ПЛР.
2. У пацієнтів із механічною вентиляцією легень можна збирати тільки зразки виділень із НДШ (відхаркування мокротиння, ендотрахеальний аспірат або бронхоальвеолярне промивання), коли вони доступні.
3. При збиранні зразків матеріалу з ВДШ використовуйте тампони (стерильний дакрон або віскоза, але не бавовна) та вірусні транспортні носії. Не торкайтеся ніздрів або мигдалин. У пацієнта з підозрою на SARS-CoV‑2, особливо з пневмонією або тяжкою хворобою, один зразок із ВДШ є недостатнім, і рекомендуються додаткові зразки з ВДШ і НДШ, перевага надається зразкам із НДШ.
4. Серологічні дослідження рекомендуються для діагностичних цілей лише тоді, коли RT-ПЛР недоступне.
5. У госпіталізованих пацієнтів із підтвердженою COVID‑19 слід повторно взяти зразки з ВДШ та НДШ для демонстрації вірусного кліренсу. Частота забору зразка – щонайменше кожні 2-4 дні, поки в клінічно здорового пацієнта не буде інтервалу не менше 24 год між двома наступними один за одним негативними результатами (обидва зразки з ВДШ і з НДШ, якщо обидва були зібрані). Якщо місцева практика боротьби з інфекцією вимагає двох негативних результатів перед відміною засобів захисту від крапель (додаток 6), зразки можна збирати щодня.
6. За наявності ресурсів бажане обстеження для виявлення ко-інфекцій іншими респіраторними вірусами, такими як грип A і B (включаючи пташиний грип), респіраторно-синцитіальний вірус, віруси парагрипу, риновіруси, аденовіруси, ентеровіруси (наприклад, EVD68), метапневмовірус людини та ендемічний коронавірус людини MERS (тобто штами HKU1, OC43, NL63 та 229E). Зразки ЛРТ також можуть бути перевірені на бактеріальні збудники, зокрема Legionella pneumophila.
7. Збір зразків для лабораторної діагностики не відкладає початок антибактеріальної терапії (АБТ).
8. Збирайте кров для виділення культури бактерій, що спричинюють пневмонію та сепсис, в ідеалі – перед початком АБТ. Використовуйте відповідні ЗІЗ для збору зразків із ВДШ (щодо повітряних крапель та щодо контактування) і НДШ (щодо аерозольгенеруючих процедур). Необхідно уникати індукції мокротиння через підвищений ризик посилення передачі аерозолю.

Додаток 11. ГРДС та гіпоксемічна дихальна недостатність у хворих на COVID‑19

У хворого на COVID‑19 може продовжуватися порушення дихання або гіпоксемія, навіть коли кисень доставляється через маску для обличчя з резервуарним мішком (швидкість потоку 10-15 л/хв, що зазвичай є мінімальним потоком, необхідним для підтримки інфляції мішка; FiO₂ 0,60-0,95). Гіпоксемічна дихальна недостатність при ГРДС, як правило, є наслідком невідповідності внутрішньолегеневої вентиляції та перфузії або шунту і потребує механічної вентиляції.

Подача кисню через ніс із високим потоком (НКВП) або неінвазивна вентиляція (НІВ) застосовується лише в деяких пацієнтів із гіпоксемічною дихальною недостатністю. Пацієнти, які отримували терапію НІВ, мають високий ризик неефективності лікування, і пацієнтів, які отримували або НКВП або НІВ, слід ретельно спостерігати щодо погіршення клінічного стану.

Системи НКВП можуть подавати 60 л/хв потоку газу і FiO₂ до 1,0; педіатричні схеми зазвичай працюють лише до 15 л/хв, і багатьом дітям потрібен контур для дорослих, щоб забезпечити достатній потік. Порівняно зі стандартною терапією киснем НКВП зменшує потребу в інтубації. Пацієнти з гіперкапнією (загострення обструктивної хвороби легенів, кардіогенний набряк легенів), гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану зазвичай не отримують НКВП, хоча нові дані припускають, що НКВП може бути безпечним для пацієнтів із легкою та помірною гіперкапнією. Пацієнти, які отримують НКВП, мають знаходитись у контрольованих умовах із досвідченим медичним персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршується або не покращується після короткого випробування (приблизно 1 год). При цьому потрібно враховувати, що доказових рекомендацій щодо НКВП немає, а повідомлення про НКВП у пацієнтів із Близькосхідним коронавірусним респіраторним синдромом обмежені.

Указівки щодо НІВ не містять рекомендацій про застосування при гіпоксемічній дихальній недостатності (крім кардіогенного набряку легенів та післяопераційної дихальної недостатності) або ГРВІ та пандемічного грипу. До ризиків можна віднести затримку інтубації, великі приливні об’єми інфузії та шкідливий транспульмональний тиск. Обмежені дані говорять про високий рівень відмов, коли пацієнти з Близькосхідним коронавірусним респіраторним синдромом отримують НІВ. Пацієнти, які отримують НІВ, мають знаходитись у контрольованих умовах та з досвідченим персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршується або не покращується після короткого випробування (приблизно 1 год). Пацієнти з гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану не мають отримувати НІВ. Останні публікації припускають, що новіші системи НКВП та НІВ із герметичним інтерфейсом не створюють широкої дисперсії повітря, що видихається, і тому вони мають бути пов’язані з низьким ризиком передачі інфекції через повітря.

Ендотрахеальна інтубація має проводитися навченим та досвідченим лікарем, із застосуванням заходів безпеки щодо повітряних аерозолів. У пацієнтів із ГРДС, особливо в маленьких дітей, або осіб з ожирінням, або у вагітних, можуть відбутися швидкі втрати кислотно-основного балансу під час інтубації. Попередню оксигенацію 100% FiO2 протягом 5 хв проводять за допомогою маски для обличчя з мішком із резервуаром, клапанною маскою, НКВП або НІВ. Швидка інтубація доцільна після оцінки дихальних шляхів, яка не виявила ознак утрудненої інтубації.

Здійснюйте механічну вентиляцію в дорослих пацієнтів із дихальною недостатністю, спричиненою сепсисом, які не відповідають критеріям ГРДС, використовуючи менший об’єм вдиху (4-8 мл/кг ідеальної маси тіла, (PBW) та нижчий вдихувальний тиск (плато тиск <30 см H2O). Початковий об’єм вдиху становить 6 мл/кг PBW; об’єм вдиху до 8 мл/кг PBW дозволений, якщо виникають небажані побічні ефекти (наприклад, дисинхронія, pH <7,15). Гіперкапнія дозволена, якщо досягається мета pH 7,30-7,45. Для забезпечення синхронізації з респіратором та досягнення цільових об’ємних показників може знадобитися застосування глибокої седації. Хоча високий РЕЕР (плато-тиск – PEEP) може точніше прогнозувати збільшення смертності при ГРДС порівняно з високим об’ємом вдиху або тиском плато, RCT рестриктивних вентиляційних стратегій, орієнтованих на тиск плато, наразі недоступні.

Пацієнтам із вираженим ГРДС рекомендується вентиляція легень у положенні на животі протягом >12 год на день. Застосування вентиляції в положенні на животі рекомендується дорослим та дітям із тяжким ГРДС, але безпечне її виконання можливе за наявності необхідних людських ресурсів та досвіду.

У хворих на ГРДС без гіпоперфузії тканин використовується поміркована рестриктивна стратегія внутрішньовенних інфузій, головний ефект якої полягає в скороченні тривалості вентиляції.

У пацієнтів із помірним та тяжким ГРДС пропонується вищий PEEP замість нижчого PEEP. Титрування PEEP вимагає врахування переваг (зменшення ателектазів та поліпшення стану альвеол) проти ризиків (кінцеве вдихувальне перенапруження, що призводить до ураження легенів та більш високого опору легеневих судин). Титруванням PEEP на основі FiO2, необхідного для підтримання SpO₂, слід проводити за доступними таблицями. Моніторинг пацієнтів здійснюється для виявлення осіб, які реагують на первісне застосування вищого PEEP або іншого протоколу рекрутмент маневру; у нереагуючих осіб ці втручання пропонується припинити.

У пацієнтів із середньотяжким ГРДС (PaO2/FiO2 <150) нервово-м’язову блокаду шляхом безперервної інфузії не слід застосовувати рутинно. Постійна нервово-м’язова блокада може бути розглянута в пацієнтів із ГРДС у певних ситуаціях, як-от: виражена десинхронізація з респіратором, незважаючи на седацію, таким чином, що обмеження припливного обсягу не може бути надійно досягнуто; або за рефрактерної гіпоксемії або гіперкапнії. Уникайте відключення пацієнта від апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ), що призводить до втрати PEEP та ателектазу.

Використовуйте вбудовані катетери для відсмоктування секрету дихальних шляхів і затискання ендотрахеальної трубки, коли потрібно відключення (наприклад, переведення на транспортну вентиляцію).

Додаток 12. Септичний шок у хворих на COVID‑19

За відсутності вимірювання лактату використовуйте середній АТ (СерАТ) та клінічні ознаки перфузії для визначення шоку. Стандартна допомога включає раннє розпізнавання та наступні методи лікування протягом однієї години після розпізнавання: АБТ та інфузійна терапія та вазопресори при рефрактерній гіпотензії. Використання центральних венозних і артеріальних катетерів має ґрунтуватися на наявності ресурсів та індивідуальних потреб пацієнта.

При інтенсивній терапії з приводу септичного шоку дорослим дайте не менше 30 мл/кг ізотонічного кристалоїду протягом перших 3 годин. При інтенсивній терапії дітям із приводу септичного шоку дайте 20 мл/кг у вигляді швидкого болюсу та до 40-60 мл/кг у перші години.

Не використовуйте гіпотонічні кристалоїди, крохмалі або желатини для інтенсивної терапії.

Надмірне введення рідини може призвести до об’ємного перевантаження, включаючи дихальну недостатність. Якщо немає реакції на введення рідини і з’являються ознаки перевантаженості об’ємом (наприклад, здуття яремної вени, крепітація при аускультації легенів, набряк легенів на рентгенівських знімках або гепатомегалія у дітей), необхідно зменшити або припинити введення рідини. Цей крок є особливо важливим, коли відсутня механічна вентиляція. Кристалоїди включають звичайний фізіологічний розчин та розчин Рінгера. Визначте потребу в додаткових болюсних рідинах (250-1000 мл у дорослих або 10-20 мл/кг у дітей) на основі клінічної реакції та покращення перфузійних цілей. Перфузійні цілі включають СерАТ (>65 мм рт. ст. або мішені, відповідні віку) у дітей, виділення сечі (>0,5 мл/кг/год – у дорослих; 1 мл/кг/год – у дітей) та покращення кольору шкіри, заповнення капілярів, рівень свідомості та лактату. Розгляньте динамічні показники реагування на об’єм, щоб розрахувати об’єм рідини після початкової ресусцитації на основі місцевих ресурсів та досвіду. Ці показники включають пасивне піднімання ніг, оцінку циркулюючого об’єму рідини при серійному вимірюванні або зміни систолічного тиску, пульсового тиску, нижнього розміру порожнистої вени або ударного об’єму у відповідь на зміни внутрішньогрудного тиску під час ШВЛ.

Застосування розчинів [гідроксиетилкрохмалю] ГЕК пов’язане з підвищеним ризиком смерті та гострим ураженням нирок порівняно з кристалоїдами. Ефекти препаратів желатину менш чіткі, але дорожчі, ніж кристалоїди. Гіпотонічні (проти ізотонічних) розчини менш ефективні при збільшенні внутрішньосудинного об’єму. Застосування альбуміну для ресусцитації, коли пацієнти потребують значної кількості кристалоїдів, але ця умовна рекомендація ґрунтується на доказах низької якості.

Застосовуйте вазопресори, якщо шок зберігається під час або після введення рідини. Початкова ціль для АТ становить систолічний АТ ≥65 мм рт. ст. у дорослих та віковий рівень у дітей.

Якщо центральні венозні катетери недоступні, вазопресори можна вводити через периферичну вену, але слід використовувати вену великого діаметру та ретельно стежити за ознаками екстравазації та локального некрозу тканин. Якщо відбувається екстравазація, припиніть інфузію. Вазопресори також можна вводити через внутрішньокісткові голки.

Якщо ознаки поганої перфузії та серцевої дисфункції зберігаються, незважаючи на досягнення мети СерАТ з рідинами та вазопресорами, розгляньте інотроп, такий як добутамін.

Вазопресори (тобто норадреналін, епінефрин, вазопресин та дофамін) найбезпечніше вводять через центральний венозний катетер із суворо контрольованою швидкістю, але також можна безпечно вводити їх через периферичну вену та внутрішньокісткову голку.

Часто контролюйте АТ і титруйте вазопресор до мінімальної дози, необхідної для підтримки перфузії та запобігання побічним ефектам. Норепінефрин вважається першою лінією в дорослих пацієнтів. Для досягнення мети СерАТ можуть бути додані епінефрин або вазопресин. Через ризик виникнення тахіаритмії резервуйте дофамін для окремих пацієнтів із низьким ризиком розвитку тахіаритмії або пацієнтів із брадикардією.

Розробники протоколу:

Олександра Вікторівна Безродна, к. мед. н., доцент кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Ольга Анатоліївна Голубовська, д. мед. н., професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця

Сергій Олександрович Дубров, д. мед. н., професор, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ ім. О.О. Богомольця

Олена Михайлівна Ліщишина, к. мед. н., старший науковий співробітник, начальник відділу стандартизації медичної допомоги департаменту оцінки медичних технологій державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ

Тетяна Володимирівна Чабан, д. мед. н., професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Одеського національного медичного університету

Андрій Вікторович Шкурба, д. мед. н., професор, професор кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця
Рецензенти:

Маріне Акопівна Георгіянц, д. мед. н., професор, проректор з наукової роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти

Лариса Федорівна Матюха, д. мед. н., професор, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Дата оновлення – березень 2023 р.

Джерело: https://moz.gov.ua/

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (50), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (50), 2020 р.