30 вересня, 2015
ТЭЛА: клинический хамелеон
Способность предвидеть развитие болезни – лучшее качество врача.
От этого зависит успех лечения.
Гиппократ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – тяжелое осложнение многих заболеваний, угрожающее жизни человека. В основе данной патологии лежит закупорка тромбом ствола крупных, средних и мелких ветвей легочной артерии, что приводит к развитию гипертензии в малом круге кровообращения и компенсированного/декомпенсированного легочного сердца. ТЭЛА относится к трудно диагностируемым заболеваниям, в связи с чем показатели смертности от нее высокие даже в такой развитой стране, как США. Клинические проявления ТЭЛА неспецифические и схожи с таковыми при других сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях. Вот почему ТЭЛА смело можно назвать болезнью-хамелеоном.
Учитывая тот факт, что ТЭЛА является осложнением многих заболеваний, для уменьшения частоты ее возникновения и, соответственно, уровня летальности необходимо уделить должное внимание профилактике данных патологий. С целью обсуждения вопросов профилактики, диагностики и лечения ТЭЛА и тех заболеваний, которые провоцируют ее развитие, состоялся тематический круглый стол с участием члена-корреспондента НАМН Украины, члена правления Европейского общества кардиологов Украины, руководителя отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Александра Николаевича Пархоменко; доктора медицинских наук, профессора Лидии Федоровны Коноплевой и заведующего кафедрой пропедевтики внутренней медицины Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктора медицинских наук, профессора Юрия Михайловича Мостового.
Открыл круглый стол доктор медицинских наук, профессор А.Н. Пархоменко.
– Скажите, пожалуйста, почему в Украине по-прежнему не регистрируется статистика заболеваемости и смертности в результате ТЭЛА?
– Есть субъективные и объективные факторы, которые затрудняют сбор объективных статистических данных. Во-первых, верифицировать диагноз ТЭЛА достаточно сложно (можно заподозрить, начать лечить, но подтвердить его в большинстве случаев не удается). В настоящее время отмечается значительная гиподиагностика в отношении ТЭЛА, особенно в случае тромбоэмболии мелких ветвей. Следует отметить, что уровень настороженности в мире относительно ТЭЛА достаточно низкий. Об этом свидетельствуют и результаты опроса населения, опубликованные в этом году. Было выполнено анкетирование 7200 людей в разных странах на предмет того, каких болезней они опасаются. Полученные данные указывают на то, что с максимальной угрозой для здоровья у пациентов ассоциируются рак, инсульт, инфаркт миокарда и СПИД; только 1/3 населения задумываются о рисках, обусловленных тромбозом глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболиями.
– Фибрилляция предсердий (ФП) – фактор риска тромбоэмболии, а тромбоэмболия, в свою очередь, может проявляться пароксизмом ФП. Существует ли патогенетическая связь между этими состояниями?
– Нельзя однозначно утверждать, что ФП является фактором риска развития ТЭЛА. Ранее мы говорили о венозной тромбоэмболии (ВТЭ), здесь же речь идет об артериальных эмболиях. Нарушается свертывание крови, образуются мелкие тромбы, отрываясь, они попадают в сосуды головного мозга и могут спровоцировать развитие эмболического инсульта. Несмотря на то что для профилактики артериальных и венозных тромбозов сегодня используются одни и те же препараты, эти понятия нельзя считать равнозначными.
Факторы, вызывающие возникновение инсульта у больных с ФП, более сложные, чем схематическое представление о том, что в предсердии образуется тромб, который со временем отрывается и закупоривает сосуд головного мозга.
Существует множество различных патогенетических механизмов (например, активация воспалительного пути, когда развитие ФП возможно даже без отрыва тромба). Наличие атеросклероза, бляшек в сосудах шеи у пациента пожилого возраста – фактор, предрасполагающий к появлению ФП. На сегодня во всех рекомендациях отмечается, что даже если у пациента зафиксирован первый приступ ФП и он благополучно купирован, а количество баллов по шкале оценки риска CHADS-VASс равно 1, показана профилактическая антитромботическая терапия. Следует учитывать, что на фоне неконтролируемого приема антикоагулянтов может возникнуть кровотечение, а ассоциированный с ним риск иногда превышает таковой исходного заболевания.
– На Западе активно популяризируется идея персонифицированной медицины. Многим пациентам подбирают дозу варфарина индивидуально после проведенного генетического исследования. Как Вы считаете, когда данная методика будет применяться в Украине?
– Я думаю, что это не соответствует действительности. Все достаточно просто: пациенту назначается варфарин, после чего определяется международное нормализованное отношение (МНО). Если на фоне приема препарата в стандартных дозах достичь целевых значений МНО не удается, это может свидетельствовать о наличии у пациента генетического полиморфизма; в такой ситуации дозировку препарата увеличивают до 10-12 мг. Генетическое исследование не обеспечивает дополнительных преимуществ с точки зрения безопасности и эффективности препарата, напротив, сопряжено с дополнительными финансовыми затратами.
Есть дозировка и метод контроля. Существует полиморфизм гена β-адренорецепторов, определяющий результативность терапии препаратами данного класса: кому-то подойдет низкая доза, в ряде случаев потребуется ее увеличение. Но мы сегодня не рекомендуем делать генетический анализ.
Существует мнение, что в практике врачи должны применять лекарственные средства в дозировках, доказавших клиническую эффективность, дотитровывать до этих значений. Но это не подразумевает абсурдное следование правилам («хоть умри, но необходимо назначить пациенту 200 мг метопролола»). Именно таким образом было испорчено исследование, посвященное использованию β-блокаторов при остром инфаркте миокарда: в нем пациентам из Китая с массой тела 45-50 кг назначали 200 мг метопролола, тогда как у больных с таким весом хороший эффект обеспечивает и дозировка до 100 мг. В результате у участников развилась сердечная недостаточность, были сделаны ложные выводы относительно эффективности β-блокаторов. Аналогичная ситуация и с варфарином.
– Не проще ли с целью экономии времени провести генетическое исследование и сразу назначить необходимую дозу, чем методом контроля МНО подбирать ее?
– Изначально варфарин назначается в дозе 5 мг, если у пациента сохранена нормальная функция печени и почек; при наличии нарушений применяется доза 3,5 мг. В течение 3 дней можно оценить ответ на лечение, а через 1 нед определить терапевтическую дозу. В среднем это занимает 7-10 дней.
В чем преимущество новых пероральных антикоагулянтов? Не только в интенсивном профилактическом действии в отношении тромбозов, но и в быстрой реализации терапевтических эффектов, то есть не тратится 7-10 дней на оценку результативности лечения.
– ТЭЛА – это самостоятельная патология или результат декомпенсации какого-то первичного заболевания?
– Я бы сказал, что ТЭЛА – это хамелеон. В качестве примера приведу клинические случаи. У молодой девушки – жительницы Голландии, которая занимается велосипедным спортом, – возникла немотивированная тахикардия (100-110 уд./мин). В данном случае врачи заподозрили возможное развитие ТЭЛА и выполнили вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. У другого пациента, находящегося в стационаре, отмечались сердечная недостаточность и отеки нижних конечностей; антикоагулянтную терапию он не получал. Затем усилилась одышка, были увеличены дозы диуретиков. В конечном итоге пациент умер в результате возникновения ТЭЛА. Поэтому на этот вопрос нет однозначного ответа.
Термины «тромбоз» и «эмболия» предложил Рудольф Вирхов в конце 40-х годов ХІХ века, также он описал триаду симптомов, приводящих к развитию данного состояния: нарушения целостности сосудистой стенки, гемодинамики (стаз крови) и свойств крови.
В 40-50% случаев ТЭЛА не удается диагностировать источник тромбообразования. Описаны случаи возникновения тромбозов подключичной вены у лиц, которые ездят в общественном транспорте и держатся за поручень. Очень сложно выявить тромбозы портальной вены. Выделяют тромбозы брыжеечных сосудов.
В наше учреждение госпитализируют больных, которые длительное время получали лечение по поводу пневмонии, сердечной недостаточности. При ультразвуковом исследовании обнаруживается, что давление в легочной артерии составляет 50-70 мм рт. ст., имеется дилатация правого желудочка. Логично, что гипертензия возникла не в данный момент. Анализируя анамнез, выясняем, когда появилась одышка. В результате оказывается, что ранее отмечались
отек нижней конечности, болевой синдром, судороги. Затем возникла пневмония, потребовавшая лечения в условиях стационара и т. д. И никто из клиницистов не задумался о необходимости назначить антикоагулянты, тем самым предупредив развитие сердечной недостаточности.
Значимую роль в профилактике и диагностике тромбозов и тромбоэмболий имеют обеспокоенность, осознанное отношение к наличию симптомов и факторов риска тромбозов. Работа в отделении интенсивной терапии вынуждает просчитывать все варианты. Своевременное принятие решения и его взвешенность ассоциируются с отсроченной пользой, что является очень ответственным и важным моментом в лечении пациентов с ТЭЛА.
– Какое место в лечении ТЭЛА занимает тромболизис?
– Во всех европейских рекомендациях сфера использования тромболитической терапии (ТЛТ) ограничивается назначением пациентам с ТЭЛА высокого риска, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, и некоторым больным с умеренным риском. На сегодня предпочтение отдается антикоагулянтной терапии.
М.Я. Мудров учил, что нужно лечить не болезнь, а больного. Врач должен мыслить креативно, масштабно, рассматривать ситуацию системно, тщательно собирать анамнез.
В завершение выступления А.Н. Пархоменко подчеркнул, что мультидисциплинарной группой, состоящей из хирургов, анестезиологов, акушеров-гинекологов, кардиологов, терапевтов и т. д., планируется подготовка национальных рекомендаций и протоколов ведения больных с ТЭЛА.
Продолжил заседание круглого стола доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Мостовой.
– Какие современные подходы к лечению ТЭЛА?
– Современные диагностические и лечебные стратегии ведения пациентов с ТЭЛА в первую очередь основываются на определении степени риска. Например, пациентам с высоким риском летального исхода в результате ТЭЛА (при наличии шока или артериальной гипотензии) в течение 1 ч необходимо провести экстренную компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки для визуализации тромба в системе легочной артерии. Если по каким-либо причинам выполнить ее невозможно, рекомендовано срочное ультразвуковое исследование сердца для выявления острой перегрузки правого желудочка (ПЖ). Положительные диагностические результаты дают основание для проведения специфического лечения ТЭЛА с помощью тромболизиса (при поражении мелких и средних ветвей) и эмболэктомии (при повреждении крупных ветвей легочной артерии). Если же у пациента отсутствуют признаки шока или артериальной гипотензии, необходимо дополнительно провести оценку клинической вероятности ТЭЛА с помощью Женевской шкалы и шкалы Wells. В случае низкой или средней вероятности ТЭЛА определяется уровень D-димера. При положительном результате данного исследования проводится визуализация тромба при помощи мультиспиральной КТ с дальнейшим назначением антикоагулянтной терапии. Если же вероятность ТЭЛА расценивается как высокая, необходимо как можно быстрее выполнить мультиспиральную КТ с целью выявления тромба и назначения антикоагулянтной терапии. Следует отметить, что если длительность диагностических исследований составляет более 1 ч с момента первого клинического подозрения на легочную эмболию, назначаются антикоагулянтные препараты в средних терапевтических дозах.
Оценка степени риска ТЭЛА определяет терапевтические стратегии ведения пациентов. При подтвержденной ТЭЛА высокого риска проводится ТЛТ, при наличии абсолютных противопоказаний или неэффективности ТЛТ методом выбора является хирургическая или катетерная эмболэктомия. Что касается подтвержденной ТЭЛА низкого риска, препаратами выбора являются низкомолекулярный гепарин (НМГ) или фондапаринукс. Пациенты с ТЭЛА низкого риска могут быть выписаны домой при условии амбулаторного наблюдения и лечения антагонистами витамина К (варфарином).
Важным аспектом в терапевтической стратегии ведения пациентов с ТЭЛА является поддержание гемодинамики и дыхания. Острая недостаточность ПЖ, в свою очередь, является основной причиной смерти больных с ТЭЛА высокого риска. С целью увеличения сердечного индекса применяют добутамин или дофамин, пациентам с низким артериальным давлением вводят норадреналин внутривенно капельно, а больным в состоянии шока показано применение адреналина, который обладает положительным инотропным эффектом и не вызывает системной вазодилатации. Гипоксемия корректируется с помощью ингаляций кислородом через носовые катетеры.
– Консервативное или хирургическое лечение ТЭЛА: на основании чего сделать выбор?
– При подозрении на ТЭЛА следует провести первичную стратификацию риска ранней смерти вследствие данного состояния (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) и оценить клиническую вероятность его развития.
При этом следует оценить маркеры, которые определяют риск смерти от ТЭЛА: дисфункцию ПЖ (гипокинез и перегрузка давлением по данным эхокардиографии, дилатация ПЖ на спиральной КТ, увеличение уровня натрийуретического пептида, повышение давления в ПЖ при его катетеризации); маркеры повреждения миокарда (положительный результат исследования на сердечные тропонины Т или I).
ТЛТ проводится в случае массивной ТЭЛА, сопровождающейся артериальной гипотензией, массивной ТЭЛА с шоком и субмассивной ТЭЛА с симптомами острой недостаточности ПЖ (учитываются индивидуальные особенности пациента) при наличии перфузионного дефицита более чем 30% при проведении сцинтиграфии или повышения давления в легочной артерии >60 мм рт. ст.
Следует отметить, что пациентам с ТЭЛА без признаков перегрузки правых отделов сердца тромболизис не рекомендуется.
Как правило, ТЛТ начинают проводить в первые 3-7 дней в течение 48-72 ч под контролем ангиопульмонографии.
В случае достижения лизиса тромба ТЛТ необходимо продолжать в течение 24-48 ч.
Лабораторный контроль при проведении ТЛТ включает определение концентрации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени. По окончанию ТЛТ назначается гепарин. Эффективность ТЛТ оценивается по клиническим данным (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза), электро-кардиографическим показателям (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), результатам повторной сцинтиграфии или ангиопульмонографии.
Тромболизис не проводится у пациентов с массивной ТЭЛА при наличии абсолютных противопоказаний и у лиц с массивными и субмассивными ТЭЛА, если они имеют гемодинамические нарушения сердца и/или легких, обусловленные сопутствующими заболеваниями. В этом случае основным методом лечения является установка кава-фильтров. Также установка кава-фильтров в случае ТЭЛА показана при массивной легочной эмболии с риском рецидива, тромбоэмболиях с высокой вероятностью летального исхода, рецидиве тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии, эпизодах ВТЭ при наличии абсолютных противопоказаний к антитромботической терапии, высоком риске ТЭЛА, а также пациентам после легочной эмболэктомии.
Использование легочной эмболэктомии в качестве метода лечения ТЭЛА ограничено вследствие высокого риска летальности на операционном столе (20-50%) и проводится больным с ТЭЛА высокого риска при наличии противопоказаний к ТЛТ или неадекватного ответа на нее, при открытом овальном окне и наличии внутрисердечных тромбов. В качестве альтернативы хирургическому лечению пациентов с ТЭЛА высокого риска при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или в случае ее неэффективности рассматриваются перкутанная катетерная эмболэктомия и фрагментация.
– Какие современные антикоагулянты нашли широкое применение в клинической практике? Какие показатели необходимо контролировать у пациентов, принимающих антикоагулянты?
– При проведении антикоагулянтной терапии следует проводить контроль системы гемостаза путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), индекса АЧТВ, МНО и времени свертывания крови. В большинстве случаев при лечении непрямыми антикоагулянтами достаточно достичь значений МНО от 2 до 3, что соответствует увеличению протромбинового времени в 1,3-1,5 раза в сравнении с исходным значением.
Время свертывания крови является одним из наиболее доступных показателей, который дает общее представление о состоянии системы гемостаза. Классическим способом определения времени свертывания нестабилизированной крови считается метод Ли-Уайта. Данный показатель увеличивается при уменьшении количества или нарушении функции тромбоцитов, а именно в случае применения антиагрегантов и антикоагулянтов.
Применяют 2 группы непрямых антикоагулянтов – производные индандиона (фениндион) и кумарина (варфарин, аценокумарол). Антикоагулянты непрямого действия блокируют γ-карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты в протромбине, факторов VII, IX, X и эндогенного антикоагулянтного белка С, что приводит к образованию их неактивных молекул. Этот процесс связан с дезактивацией витамина К, который нивелирует эффекты антикоагулянтов непрямого действия.
Главным представителем группы кумарина, антагонистом витамина К является варфарин, который необходимо применять в 1-е или 2-е сутки после назначения гепарина. Данный препарат имеет наибольшую доказательную базу среди всех непрямых антикоагулянтов, обладает высокой биодоступностью, минимальной токсичностью и характеризуется высокой прогнозируемостью терапевтического эффекта. Однако узкое терапевтическое окно (МНО 2-3), зависимость эффекта варфарина от характера питания и обмена веществ пациента, начало действия на 4-5-е сутки и отсутствие антидота на украинском фармацевтическом рынке вносят определенные сложности в лечение пациентов.
В качестве альтернативы варфарину рекомендуются новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Ривароксабан является селективным ингибитором фактора Ха, что позволяет эффективно блокировать усиленное образование тромбина и его эффекты на систему свертывания крови и тромбоциты, но не влияет на уровень фактора ІІ в крови. Ривароксабан – наиболее перспективный среди новых пероральных антикоагулянтов для лечения ТЭЛА – является альтернативой варфарину у пациентов с вариабельностью уровня МНО и у лиц, у которых контроль МНО невозможен. Препарат рекомендован для лечения и профилактики ТЭЛА в Европе (ЕМА), США (FDA), Канаде (НС). Дабигатрана этексилат (предшественник дабигатрана) является мощным конкурентным прямым ингибитором тромбина для перорального применения. Широкий терапевтический диапазон позволяет использовать его в фиксированной дозе без контроля показателей коагуляции. Недавно препарат был одобрен в США, странах Европейского союза (ЕС) и в Украине для расширенного лечения острой ВТЭ после парентеральной антикоагулянтной терапии с целью предупреждения рецидива ВТЭ.
На источниках тромбообразования и профилактике ТЭЛА акцентировала внимание доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Коноплева.
– Учитывая тот факт, что в большинстве случаев ТЭЛА причиной тромбообразования является ТГВ, то профилактика данной патологии очень важна и необходима. Кому, когда и в течение какого времени необходимо проводить профилактику ТГВ?
– ВТЭ – состояние, при котором тромб препятствует току крови по вене. К настоящему времени понятие «венозная тромбоэмболия» («венозный тромбоэмболизм») включает в себя ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА (как в сочетании, так и каждое заболевание отдельно).
ВТЭ занимает 3-е место по распространенности в мире после ишемической болезни сердца и инсульта. Так, в Европе и Северной Америке частота ВТЭ в среднем составляет 230 (160 – ТГВ и 70 – ТЭЛА) случаев в год на 100 тыс. населения. Почти в 50% случаев причиной смерти является ВТЭ. Ежегодно от ВТЭ умирают около 300 тыс. пациентов в США и более 500 тыс. в странах ЕС. В ЕС от ВТЭ умирает в 2 раза больше людей, чем от СПИДа, рака грудной железы, рака предстательной железы и дорожно-транспортных происшествий в совокупности. Общие ориентировочные затраты на лечение ВТЭ составляют 3,1 млрд евро в год. Достоверной информации о распространенности ТЭЛА и ТГВ в нашей стране нет. Если сопоставить данные статистики других стран и Украины, то вероятную частоту ТГВ оценивают в 77 тыс., ТЭЛА – в 48 тыс. случаев ежегодно, а количество умерших вследствие ТЭЛА – в 12 тыс. случаев в год. В то же время истинная частота ВТЭ не известна, поскольку у 80% пациентов заболевание протекает бессимптомно.
Целью профилактики ВТЭ является снижение риска развития ТЭЛА, а также предупреждение других осложнений, среди которых – посттромбофлебитический синдром, венозный застой, трофические язвы, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.
Профилактика ТГВ и ТЭЛА основывается в первую очередь на выделении группы лиц с высоким риском развития данных состояний. Превентивные мероприятия должны проводиться у пациентов с ожирением, выраженной сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, инсультом, наличием ТГВ в анамнезе, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, малого таза, грудной клетки, нижних конечностях.
При выявлении предрасположенности к ТГВ необходимо исключить гиподинамию. В ряде случаев вынужденное обездвиживание возникает при многочасовом путешествии на самолете, автобусе, автомобиле. В таких случаях важными средствами профилактики являются обильное питье, движения в голеностопных и коленных суставах, смена положения тела. Если авиаперелет продолжается более 8 ч и риск ВТЭ довольно высокий (больные с врожденными тромбофилиями, ВТЭ в анамнезе, онкологическими заболеваниями), возможна однократная инъекция профилактической дозы НМГ перед вылетом.
К немедикаментозным мерам профилактики относят раннюю мобилизацию пациентов после операций, перенесенных инфаркта, инсульта; выполнение пассивных и активных движений в конечностях; бинтование голеней и бедер эластичными бинтами; ношение эластичного трикотажа (гольфы, чулки, колготки); приподнимание ног лежачего больного для увеличения венозного оттока. Медикаментозная профилактика, в свою очередь, направлена на защиту эндотелия, ускорение линейного кровотока в глубоких венах и воздействие на систему свертывания крови.
Антикоагулянтная терапия и профилактика – обязательное звено в патогенетическом подходе при ВТЭ (в т. ч. при комбинированном подходе). Доказано, что ВТЭ не является локальным поражением, это нарушение в системе коагуляции.
– Часто ТГВ протекает бессимптомно. На что должен обращать внимание врач, обследуя пациента, чтобы заподозрить и своевременно диагностировать ТГВ?
– Венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее эмболоопасными локализациями тромба являются бассейн нижней полой вены, вены голени. Важную роль в возникновении ТЭЛА играют флотирующие тромбы, имеющие точку фиксации в дистальном отделе венозного русла; остальная их часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены, причем их протяженность может варьировать от 5 до 20 см. В последнее время появились сведения об увеличении количества случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (<3,5%) в результате установки венозных катетеров в отделениях реанимации.
Для первоначальной амбулаторной оценки пациентов с подозрением на ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) врач должен использовать шкалы клинической вероятности возникновения ВТЭ. В первую очередь необходимо учитывать наличие факторов риска. К первичным факторам риска относятся такие патологии, как дефицит антитромбина, гипергомоцистеинемия, дефицит фактора XII и т. д. Вторичные факторы риска более распространены и связаны с гиподинамией, травмами и переломами, хирургическими вмешательствами, пожилым возрастом, хронической сердечной недостаточностью, ожирением, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями.
Для того чтобы вовремя выявить ТГВ, врач должен внимательно обследовать пациента и сопоставить клиническую картину заболевания с лабораторными показателями. Заподозрить ТГВ следует при наличии у пациента боли в конечности, отека, судороги, покраснения или цианоза, ощущения жара и болезненности при прикосновении к конечности.
Обычно выполняют ряд так называемых жгутовых проб с помощью наложения на ногу эластичного бинта. Врач оценивает ощущения больного, характер наполнения вен, ток крови по ним. Используется маршевая проба. С этой целью проводят бинтование эластичным бинтом ноги от кончиков пальцев до паховой складки, после чего больному предлагается некоторое время походить. Если у него возникает распирающая боль в области конечности и подкожные вены не спадаются, это свидетельствует о нарушении проходимости глубоких вен, причиной которого является тромб.
Для ТГВ голени характерны специфические симптомы (Хоманса, Мозеса, Ловенберга, Лискера, Лувеля).
При распространении тромботического процесса на бедренную вену болезненность определяется и на бедре. Наблюдаются более выраженное расширение подкожных вен голени и бедра, чувство тяжести во всей конечности, пастозность голени.
В настоящее время для диагностики ВТЭ применяются инвазивные и малоинвазивные инструментальные методы, предпочтение отдается ультразвуковым исследованиям,
а именно дуплексному ангиосканированию с цветовым допплеровским картированием кровотока. Этот метод позволяет исследовать состояние просвета вены, наличие, локализацию и распространенность тромба, а также скорость и направление кровотока.
Оценить состояние глубоких вен нижних конечностей позволяет восходящая флебография – наиболее точный метод выявления ТГВ. В одну из подкожных вен стопы ниже жгута, сдавливающего вены в области лодыжки, вводится контрастное вещество. Далее проводится рентгенография исследуемой конечности. Наличие тромбов выявляется на рентгенограмме в виде дефекта наполнения. Флебография показана в сомнительных случаях при подозрении на тромбоз проксимальной локализации. Она не может применяться в качестве скринингового исследования из-за сравнительно высокой лучевой нагрузки и возможности развития таких осложнений, как флебит, раздражение и некроз тканей в месте инъекции, в редких случаях отмечается возникновение тромбоза. К тому же флебография – дорогостоящий метод.
Более безопасна радиоизотопная флебография (осуществляется с использованием фибриногена, меченного йодом-125). Препарат вводят внутривенно, затем измеряют радиоактивность в местах проекции глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены. Этот метод позволяет выявить ТГВ у пациентов, которым флебография противопоказана из-за повышенной чувствительности к контрастным веществам.
Отрицательный тест на D-димер (продукт распада фибриногена) позволяет исключить ВТЭ.
– Расскажите, пожалуйста, о современных подходах к терапии ТЭЛА.
– Лечение ВТЭ направлено на профилактику эмболизации сосудов легких, распространения тромбоза на более крупные вены, достижение реканализации, улучшение коллатерального кровообращения, предотвращение рецидива и хронических осложнений.
К основным принципам терапии ТГВ относятся иммобилизация конечности, антикоагулянтная терапия, применение флеботоников, дезагрегантов и противовоспалительных средств. В случае выявления флотирующих тромбов показано оперативное их удаление или установка кава-фильтра.
Согласно клиническим руководствам, с позиции доказательной медицины большинству пациентов рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии, в том числе как части комбинированного лечения, например применение антикоагулянтов + тромбэктомия (уровень 1А).
В 2011 г. в Украине были одобрены новые препараты и схемы антикоагулянтной терапии ТГВ.
Стандартная практика лечения пациентов с ТГВ и ТЭЛА принципиально не отличается. Лечение ТГВ нижних конечностей может проводиться амбулаторно в том случае, если нарушение кровотока произошло ниже уровня подколенных вен. Во всех других случаях больным показано лечение в хирургическом стационаре.
Особое место среди новых пероральных антикоагулянтов занимает ривароксабан. Ривароксабан отвечает основным требованиям, предъявляемым к антикоагулянтам. Это высокоэффективный пероральный прямой ингибитор фактора Ха, который принимается 1 раз в сутки. Терапия ривороксабаном не требует постоянного контроля свертываемости крови, что является весомым преимуществом.
Исследование EINSTEIN-DVT показало, что у пациентов с острым ТГВ ривароксабан обладает такой же эффективностью, как стандартная терапия, характеризуется сопоставимым профилем безопасности без необходимости постоянного мониторинга свертываемости крови. С учетом обновленных данных ривароксабан нашел применение в схемах лечения и профилактики ВТЭ (Рекомендации по ведению пациентов с ТЭЛА Европейского общества кардиологов, 2014; Міждисциплінарні клінічні рекомендації «Венозний тромбоемболізм: діагностика, лікування, профілактика», 2011).
Хотелось бы отметить, что на сегодня доступны четкие стратегии диагностики и терапии ТЭЛА с учетом степени риска данного заболевания, клинического течения, сопутствующих патологий, наличия противопоказаний к той или иной схеме лечения; на украинском фармацевтическом рынке появляются новые антикоагулянтные препараты, демонстрирующие эффективность и высокий профиль безопасности.
Вместе с тем ТЭЛА по-прежнему является одним из наиболее распространенных осложнений множества заболеваний с высоким риском летального исхода. Пока не ясно, связано ли это с гиподиагностикой данной патологии или с низким уровнем настороженности пациентов и врачей. Очевиден лишь тот факт, что для эффективной борьбы с ТЭЛА необходимо проводить профилактику и адекватное лечение заболеваний, провоцирующих ее развитие.
Подготовила София Степанчук