30 вересня, 2015
Европейский конгресс кардиологов – 2015: обзор главных событий
С 29 августа по 2 сентября 2015 года в г. Лондоне (Великобритания) проходил Европейский конгресс кардиологов, который по праву считается одним из наиболее масштабных и значимых событий в мировой медицине. Ежегодно мероприятие собирает практикующих врачей, ученых, работников здравоохранения из стран Европы и всего мира. Украинские специалисты также приняли участие в этом крупнейшем форуме: поделились собственными наработками и ознакомились с последними достижениями в области кардиологии.
В этом году конгресс вновь побил собственный рекорд посещаемости – в его работе приняли участие свыше 32 тыс. делегатов из более чем 50 стран мира. В научных материалах конгресса опубликовано свыше 4530 тезисов. На церемонии открытия в обращении к участникам съезда президент Европейского общества кардиологов, профессор Фаусто Пинто отметил: «Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы снизилась, но мы не должны расслабляться. Сердечная недостаточность, например, находится на подъеме, и вместе с другими областями кардиологии требует дополнительных исследований. Мы будем продолжать выступать за инновации в кардиологии».
Многие годы основные задачи форума остаются неизменными: это обмен опытом в вопросах профилактики, диагностики и инновационных методов лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, обсуждение проблем и перспектив развития кардиологической службы в различных странах и регионах, демонстрация современных достижений медицины. В этом году программа конгресса включала пленарные заседания, симпозиумы, дискуссии, форумы, постерные сессии, выступления на выставочных площадках, интерактивные заседания, круглые столы, горячие линии и др. С помощью современных средств коммуникации в дни конгресса ежедневно осуществлялась бесплатная электронная рассылка с основными новостями и пресс-релизами для всех зарегистрированных на официальном сайте специалистов, онлайн-канал в режиме реального времени транслировал научные мероприятия конгресса. Также реализуется проект ESC-365, позволяющий в течение 12 мес получить свободный неограниченный доступ к видеоматериалам, слайдам, тезисам и прочим материалам конгресса на официальном сайте Европейского общества кардиологов.
Традиционно повышенный интерес вызвали сессии Hot Line с представлением и онлайн-обсуждением результатов крупных научных и клинических исследований. На протяжении 3 дней по 6 направлениям (острый инфаркт миокарда (ИМ), аритмии / водители ритма, сахарный диабет (СД) / фармакология, артериальная гипертензия (АГ), сердечная недостаточность (СН), заболевания сосудов) были представлены результаты множества клинических исследований, изложены обновленные клинические рекомендации, освещены передовые методики диагностики и лечения в формате живой дискуссии. Большое внимание было уделено такой теме, как загрязнение окружающей среды и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).
В целом крайне сложно выделить главные темы прошедшего мероприятия. Обилие поднятых вопросов, открытий и исследований поражает. Попробуем остановиться на наиболее обсуждаемых, актуальных, а также вызвавших резонанс событиях Европейского конгресса кардиологов – 2015.
Терапия АГ: результаты последних исследований
В этом году повышенное внимание было уделено вопросу АГ. Не секрет, что это один из главных факторов развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, в связи с чем современные доктора рассматривают антигипертензивную терапию не просто как лечение отдельной нозологии, а как эффективную профилактику других заболеваний сердечно-сосудистой системы. В частности, в исследовании RECVASA (М. Lukiyanov et al., РФ) убедительно показана роль эффективной антигипертензивной терапии в профилактике возникновения осложнений АГ. В данном испытании приняли участие 3648 пациентов с АГ (средний возраст 66,1±12,9 года; 72% женщин). В итоге только 20,3% больных имели изолированную АГ без коморбидности с ССЗ, у остальных же (79,7%) были обнаружены ишемическая болезнь сердца (ИБС; 5,5% случаев), хроническая СН (ХСН; 10,3%), ИБС + ХСН (49,6%), другие заболевания (14,3 %). При этом у 63,8% пациентов имели место 3-4 кардиологических диагноза одновременно. Инсульт и ИМ в анамнезе имели соответственно 9,5 и 11,4% больных. В качестве препаратов контроля артериального давления (АД) пациенты получали ингибиторы АПФ (50,1%), β-блокаторы (41,8%), тиазидные диуретики (34,1%), сартаны (26,6%), блокаторы кальциевых каналов (БКК; 22,0%), другие лекарственные средства (5,0%). По результатам лечения в течение 12 мес только 19,9% пациентов имели целевой уровень АД. Тем не менее, согласно данным исследования, применение антигипертензивных препаратов (АГП) значительно улучшало прогноз течения АГ благодаря влиянию как на уровень АД, так и на течение сопутствующих ССЗ, что выражалось в первую очередь в достоверном снижении вероятности развития инсульта и ИМ, а также в уменьшении общей смертности.
Выбирая препараты для коррекции уровня АД, специалисты настоятельно рекомендуют метод индивидуального подбора. К примеру, все чаще наиболее эффективной группой препаратов при АГ называют сартаны, пользующиеся ограниченной популярностью у украинских специалистов. В частности, исследование ATTEMPT-CVD (Н. Оgаva, Япония) было посвящено изучению эффектов телмисартана на течение АГ и профилактику ССЗ. Целью исследования было сравнить влияние блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) телмисартана и других групп АГП (не БРА) на изменение биомаркеров ССЗ у пациентов с АГ. В исследовании приняли участие 1228 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет из 168 лечебных учреждений Японии, имеющих АГ и как минимум один фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Все участники получали базисную терапию с включением телмисартана (1-я группа) и других групп АГП (2-я группа). Пациенты наблюдались в течение 3 лет. На 6, 12, 24-м и 36-м месяце лечения исследователи определяли у них такие маркеры ССЗ, как креатинин, мозговой натрийуретический пептид (BNP), высокочувствительный С-реактивный белок, мочевой 8-гидроксидезокси-гуанозин (8-OHdG), сывороточный адипонектин и др. Результаты показали, что в группе пациентов, принимавших телмисартан, значения маркеров ССЗ, в т. ч. креатинина и BNP, были достоверно ниже, чем у участников 2-й группы. Кроме того, у последних частота развития осложнений АГ была хоть и незначительно, но все же выше. Таким образом, Н. Оgаva рекомендует рассматривать сартаны, в частности телмисартан, как полноправную альтернативу ингибиторам АПФ, БКК и β-блокаторам в качестве базисной терапии АГ.
Украинские ученые также высказались на тему терапии АГ. М.И. Колесник и соавт. (Запорожье – Днепропетровск) в своем исследовании показали влияние фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин на деформации левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ. В исследовании приняли участие 78 мужчин в возрасте 52±8 лет с АГ. В результате лечения периндоприлом/амлодипином был получен хороший эффект, отмечена хорошая переносимость. Целевой уровень АД был достигнут у 70% пациентов. Индекс массы ЛЖ уменьшился со 137 (104-163) до 123 (105-149) г/м2. Фракция выброса ЛЖ увеличилась с 68,7±7,3 до 70,9±7,1%. После 6 мес лечения значительно улучшились показатели деформации ЛЖ, не было отмечено продольных и радиальных деформационных изменений миокарда ЛЖ на протяжении всего периода исследования. Эта же фиксированная комбинация препаратов легла в основу работы, представленной на конгрессе Г. Радченко и соавт. (г. Киев). В исследование были включены 30 пациентов (возраст >30 лет) с АГ, была отмечена не только высокая антигипертензивная активность комбинации, но и хороший эффект в отношении профилактики поражений органов-мишеней, традиционно страдающих при АГ.
В ходе конгресса также встречались интересные открытия. К примеру, в исследовании W.H. Yin, W.K. Tseng и соавт. (Китай) была показана эффективность комбинации низкой дозы декстрометорфана и амлодипина в лечении АГ. Амлодипин является одним из наиболее широко используемых АГП. Декстрометорфан – противокашлевой препарат с потенциальным нейропротекторным эффектом, реализуемым за счет ингибирования НАДФ-оксидазы. Целью данного многоцентрового исследования было оценить клиническую целесообразность применения декстрометорфана в различных дозах в комбинации со стандартным лечением амлодипином у пациентов с легкой и умеренной АГ. Среди 78 пациентов 31 (40%) достиг целевого уровня АД, применяя стандартное лечение (амлодипин 5 мг/сут). Остальные участники, не ответившие на традиционную терапию должным образом, получали дополнительно декстрометорфан в различных дозировках. Добавление низких доз препарата (2,5 и 7,5 мг/сут) позволило нормализовать АД у 47% больных, не ответивших на стандартную терапию. Таким образом, комбинация амлодипина с низкими дозами декс-трометорфана способна улучшить контроль АД у пациентов, неудовлетворительно реагирующих на стандартную антигипертензивную терапию.
Значительный практический интерес имеет новое исследование PATHWAY2 (B. Wiliams, Великобритания), в котором изучалась способность спиронолактона корригировать уровень АД у пациентов, не реагирующих на стандартную терапию АГП. По данным B. Wiliams, резистентная форма АГ имеет место у каждого 10-го пациента с данной патологией, что в глобальном масштабе составляет около 100 млн человек. Эти люди находятся в зоне особо высокого риска сердечно-сосудистых событий в связи с долгосрочным воздействием высокого АД на органы-мишени, а также потому, что многие из них имеют коморбидность, например СД и хроническую почечную недостаточность. Во время пресс-конференции B. Wiliams отметил, что рекомендательные документы США, стран Европы и др. в последние годы в лечении АГ рекомендуют использовать ингибитор АПФ/БРА, БКК и диуретик (комбинация А+С+D). При этом в случае отсутствия ответа на указанную терапию следующий шаг врача неизвестен. Данные масштабных нерандомизированных исследований позволяют считать спиронолактон полезным в подобных случаях, особенно учитывая тот факт, что устойчивая гипертензия характеризуется неадекватно низким уровнем ренина в плазме крови.
В PATHWAY2 были рандомизированы 335 пациентов с лекарственно-устойчивой АГ, сохраняющейся, несмотря на терапию с одновременным использованием максимально переносимых доз 3 АГП. Все пациенты принимали комбинацию A+C+D и были случайным образом разделены на 4 группы в зависимости от дополнительного средства коррекции АД: спиронолактон от 25 до 50 мг/сут; доксазозин от 4 до 8 мг/сут; бисопролол от 5 до 10 мг/сут и плацебо. Исследования уровня АД проводили на протяжении 12 нед. Исходное усредненное АД у амбулаторных пациентов составляло 147,6/ 84,2 мм рт. ст., у стационарных больных – 157,0/90,0 мм рт. ст. По сравнению с плацебо добавление спиронолактона к комбинации A+C+D позволило дополнительно снизить АД на 8,7 мм рт. ст., а по сравнению со средним снижением, вызванным применением доксазозина и бисопролола, – на 4,26 мм рт. ст. Таким образом, добавление спиронолактона к стандартной лечебной комбинации (ингибитор АПФ/БРА, БКК и тиазидный диуретик) привело к достоверному дополнительному снижению АД, причем более значительному, чем обусловленное приемом β-блокатора и доксазозина. «Спиронолактон позволил снизить систолическое АД до 134,9 мм рт. ст., что ниже целевого уровня – 135 мм рт. ст. Другими словами, мы начали контролировать АГ, ранее определенную как неконтролируемую», – подчеркнул B. Wiliams.
Обновление стандартов кардиологической помощи
Европейский конгресс кардиологов – 2015 также ознаменовался презентацией большого количества новых рекомендательных документов и обновленных редакций существующих руководств, призванных оптимизировать уровень кардиологической помощи. Основным мотивом усовершенствований на сегодня является обоснование каждого шага, изложенного в документе, с позиции доказательной медицины. В центре дискуссии на устной сессии оказалась целесообразность применения таких традиционных препаратов, как сердечные гликозиды.
В частности, К. Madelaire (Дания) представил доклад о безопасности применения дигоксина при сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий (ФП). Докладчик отметил, что в назначениях дикогсина зачастую больше привычки, нежели реальной эффективности, сравнив массовое назначение средства со своеобразной религией кардиологов всего мира. «Я полагаю, что в настоящее время первичны результаты клинической практики, и если мы не можем в клиническом исследовании доказать существенную эффективность и безопасность препарата, то это лекарство – терапия прошлого», – сказал К. Madelaire.
В сообщении говорилось, что некоторые обзорные исследования по дигоксину позволяли говорить о способности препарата снижать уровень смертности от ССЗ, в то время как другие испытания показали, что этот эффект нейтрален. Согласно рекомендациям ESC-2012, дигоксин является препаратом 2-й линии для пациентов с СН со сниженной фракцией выброса (после β-блокатора) и в случае сохраненной фракции выброса (после БКК или β-блокатора). В основу исследования легла оценка безопасности и эффективности дигоксина у больных СН с ФП на основе данных датских национальных реестров. В испытание были включены 70 263 пациента, выписанные из больницы с диагнозом СН и ФП в период с 1996 по 2012 год. При этом были исключены данные 48 598 больных, которые не принимали антагонист витамина K (например, варфарин), получали антиаритмическую терапию (например, амиодарон) или умерли в течение 30 дней после выписки. В общей сложности анализировались результаты 21 665 пациентов: около половины из них (n=10 989) получали дигоксин, остальная часть (n=10 676) – другие группы препаратов (ингибитор АПФ или БРА – 69%), β-блокатор – 64%, спиронолактон – 27%). В 5-летнем наблюдении смертность от всех причин в группе дигоксина была незначительно ниже, чем в контрольной группе: 5,4 летального исхода на 100 пациенто-лет (3342 смерти) против 5,8 случая смерти на 100 пациенто-лет (3588 смертей). Тем не менее скорость повторной госпитализации в обеих группах была идентичной: 7,8 на 100 пациенто-лет (4795 и 4769 повторных госпитализаций соответственно). Таким образом, в долгосрочной перспективе применение дигоксина при СН и ФП способно незначительно снизить смертность (причем эффект был отмечен преимущественно у больных с тяжелой СН), однако данный подход не имеет преимуществ перед использованием других препаратов при оценке риска повторной госпитализации независимо от тяжести заболевания.
Новые диагностические подходы
В ходе конгресса был отмечен большой интерес исследователей к методам диагностики в кардиологии. Значительное внимание привлек доклад D. Westermann (Германия), которые представил результаты исследования ВАСС, посвященного возможностям новых экспресс-тестов тропонина I в диагностике острого ИМ. Тропонин – это белок, являющийся одним из компонентов сократительного контрактильного аппарата сердечной мышцы, позволяющий волокнам актина и миозина скользить относительно друг друга. При ишемическом повреждении клеток миокарда тропониновый комплекс распадается, а молекулы тропонина попадают в кровь, где их концентрацию можно измерить современными лабораторными методами. На мировом медицинском рынке тропониновые тесты присутствуют уже около 10 лет. За это время они прошли значительную доработку и стали неотъемлемой частью диагностики ИМ. Автор исследования отметил, что благодаря новым тестам высокой точности больше нет необходимости ждать 3 ч для установления диагноза ИМ – теперь для этого достаточно 60 мин. Оппоненты докладчика, американские кардиологи D. Alpert и G. Stone, отметили высокую ценность тропониновых тестов в формировании группы пациентов низкого риска ИМ при наличии соответствующих симптомов, а их австрийский коллега К. Huber назвал BACC «одним из самых важных исследований этой встречи». Он отметил, что отделения неотложной кардиологической помощи переполнены, и возможность быстро уточнить диагноз ИМ как минимум в половине случаев, а также достоверно снять его в течение часа – очень заманчивая перспектива. Основное преимущество новых высокочувствительных тестов – сокращение времени для сортировки пациентов и принятия решения. Если первичный показатель уровня тропонина и показатель через 1 ч являются отрицательными, пациент может быть выписан. Это большой шаг вперед по сравнению с традиционными тропониновыми тестами, которые предусматривали повторный анализ через 3 ч.
Также новые тесты отличаются модифицированной шкалой оценивания. Положительным считается результат подъема уровня тропонина в течение 1 ч на ≥12 нг/л, в то время как традиционное пороговое значение было значительно более высоким (27 нг/л). Исследование BACC включало 1045 больных (средний возраст 65 лет) с острой загрудинной болью и подозрением на ИМ. Пациенты были оценены с использованием как стандартного 3-часового анализа, так и высокочувствительного теста. У 184 пациентов был диагностирован острый ИМ с последующей госпитализацией, в то время как остальные больные были отпущены домой. Все пациенты находились под наблюдением в течение последующих 6 мес. Результаты отразили достаточность 1 ч и адекватность диагностического уровня в 12 нг/л. Эти данные далее были подтверждены в двух независимых работах, включивших 4009 пациентов с подозрением на ИМ. Результаты показали высокий уровень как отрицательной, так и положительной прогностической ценности метода: эффективность нового теста при исключении диагноза ИМ составила 99,7%, а при подтверждении – 81,5%, что не только не уступает соответствующему показателю для традиционных тестов, но и превосходит его (99,2 и 80,4% соответственно).
Профилактика ССЗ и оценка риска осложнений
Безусловно, участники конгресса рассматривали не только методы диагностики и лечения существующих ССЗ, но и способы профилактики и оценки риска вероятных осложнений. В данном разрезе интересным представляется исследование B. Jani (Великобритания), в котором отражено влияние депрессивных состояний, а также колебаний АД на развитие неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Исследование с участием более чем 35 тыс. пациентов – жителей Шотландии показало, что в сравнении со здоровыми лицами кардиоваскулярный риск на 83% выше у людей с сочетанием депресивного расстройства и высокого САД, при этом аналогичный показатель для группы пациентов с сочетанием «депрессия + низкий уровень САД» составил 36%. Ассоциации между риском кардиоваскулярных событий и повышением диастолического АД (ДАД) в сочетании с депрессией не выявлено. «Неожиданным открытием для нас стала ассоциация кардиоваскулярного риска и нижних цифр САД», – отметил B. Jani.
В исследование были включены 35 537 больных с различными ССЗ, СД, перенесенным инсультом и оценкой минимум 7 баллов по шкале тревоги и депрессии (HADS-D). После измерения уровней САД и ДАД все пациенты были разделены на следующие подгруппы: 1 – очень высокого АД (САД >160 мм рт. ст., ДАД >100 мм рт. ст.); 2 – высокого АД (САД 140-159 мм рт. ст., ДАД 90-99 мм рт. ст.); 3 – нормального АД (САД 130-139 мм рт. ст., ДАД 80-89 мм рт. ст.); 4 – контролируемого АД (САД 120-129 мм рт. ст., ДАД 80-84 мм рт. ст.); 5 – низкого АД (САД <120 мм рт. ст., ДАД <80 мм рт. ст.). Неблагоприятные кардиоваскулярные события фиксировались и определялись как смерть в результате ССЗ, инсульта, острого ИМ, острой СН. В течение 4 лет наблюдений 11% участников исследования перенесли по крайней мере одно из этих сосудистых событий, при этом большинство из таковых фиксировались в группах пациентов 1 и 5. Авторы работы отмечают, что главным недостатком их исследования стало отсутствие учета принимаемых препаратов как для лечения ССЗ, так и с целью коррекции депрессивного расстройства, а главным достоинством – отсутствие искусственного вмешательства исследователей в течение заболевания. B. Jani отметил, что, по результатам исследования, его главная рекомендация практическим врачам – обращать внимание на пациентов с крайними цифрами САД, стараться выявлять у них возможные признаки депрессии, чтобы после сосредоточиться как на снижении сердечно-сосудистых рисков, так и на устранении депрессивных расстройств. Такой подход, по мнению автора, полностью соответствует принципу «Лечим не болезнь, а больного».
Кофе и ССЗ: дискуссии продолжаются
Множество споров в последнее время вызывают кофе и его роль в развитии ССЗ. Естественно, не смог обойти эту модную тему и кардиоконгресс. L. Mos и соавт. (Италия) представили результаты масштабного исследования, в котором изучалось влияние употребления кофе на течение АГ у молодых пациентов.
Автор отметил, что долгосрочные сердечно-сосудистые и метаболические эффекты регулярного употребления кофе у пациентов с АГ все еще оказываются спорными. С целью внести некую ясность L. Mos и его коллеги проанализировали данные 1201 участника исследования, которые имели легкую форму АГ; 73% из них были мужского пола; исходно среднее АД включенных составляло 145/94 мм рт. ст. Более половины пациентов были квалифицированы как умеренно потребляющие кофе (n=767, 63,8%), остальные либо не употребляли кофе (n=316, 26,3%), либо, наоборот, пили его в большом количестве (n=119, 9,9%). В целом пациенты, употребляющие кофе, были несколько старше и имели более высокий ИМТ, чем другие участники исследования. Умеренно пьющие кофе, «кофеманы» и «кофейные трезвенники» имели средний возраст 33,5, 36,5, 30,5 лет и средний ИМТ 25,7, 26,1, 24,6 кг/м2 соответственно.
По сравнению с участниками, исключившими кофе из своего рациона, употребляющие этот напиток в большом количестве имели значительно более высокий риск развития АГ, что требовало медикаментозного лечения; они также имели значительно более высокий риск развития предиабета. Кроме того, даже в группе умеренного потребления кофе была обнаружена подобная тенденция. Среди «кофеманов» повышенный риск предиабета имели лица с замедленным метаболизмом кофеина. L. Mos отметил, что по принципу уровня кофеинового метаболизма системой цитохрома Р450 существует два основных типа людей: «медленные» и «быстрые». «Некоторые люди говорят, что после ужина не пьют кофе, потому что после этого не могут уснуть. Эти люди отличаются медленным метаболизмом кофеина», – отметил на пресс-конференции автор исследования.
По результатам работы были сделаны следующие выводы: у лиц, употребляющих ≥4 чашек эспрессо в день (240-280 мг кофеина, по данным авторов), риск всевозможных кардиоваскулярных событий в 4 раза выше. Увеличение потребления кофе также связано с большей вероятностью развития АГ, требующей медикаментозной коррекции, и предиабета. Такие эффекты кофеина авторы исследования связывают со способностью напитка долгосрочно влиять на сосудистый тонус и АД, а также нарушать метаболизм глюкозы. В конце доклада авторы настоятельно рекомендовали ограничить потребление кофе молодых людям с легкой формой АГ.
Европейский конгресс кардиологов – 2015 запомнится участникам не только размахом мероприятия и техническими новшествами, но и представленными исследованиями, охватывающими всевозможные направления кардиологии – от непосредственных методов лечения и диагностики, современных оперативных методик и презентаций новых рекомендаций до интересных в практическом плане дискуссий, оригинальных работ и нестандартных подходов к рутинным вопросам. Следующий форум кардиологов будет принимать столица Италии, г. Рим (27 июля – 31 августа 2016 г.).
Подготовила Александра Меркулова