30 вересня, 2015
Неиспользованные возможности у больных артериальной гипертензией
При лечении больных артериальной гипертензией (АГ) семейные врачи руководствуются приказом МЗ Украины от 24.05.2012 г. № 384 «Про затверждення та впроваждення медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії». Однако часто в рутинной практике в силу различных причин используются не все возможности контроля этого заболевания.
В рамках IV Съезда семейных врачей (11-12 июня, г. Полтава) о простых методах ведения пациентов с АГ рассказал проректор по научной работе Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Бильченко.
– Какие методики сегодня можно использовать для диагностики АГ?
– Для диагностики АГ следует оценивать офисное артериальное давление (АД), показатели АД при самостоятельном измерении в домашних условиях (домашнее АД) и результаты суточного мониторирования АД (СМАД). Последний метод, к сожалению, не всегда доступен в нашей стране, однако в экономически развитых государствах СМАД – рутинная практика, улучшающая качество диагностики.
Офисным АД следует считать результаты измерений на приеме у врача в лечебном учреждении и при визите врача на дом к пациенту. АД необходимо измерять пациенту при каждом обращении к врачу минимум дважды в течение приема. При первом обращении АД измеряют на обеих руках. При выявлении разницы в уровне АД на руках для дальнейших измерений используют руку с более высоким АД. Округлять результаты замера нельзя – это приводит к диагностическим ошибкам.
Референтные значения АД отличаются при различных замерах, об этом необходимо помнить при оценке результатов (табл. 1).
– Какое из измерений АД наиболее информативно для врача?
– Уровень систолического АД (САД) более информативен для прогнозирования рисков у пациентов старше 50 лет. У лиц молодого возраста большее значение имеет диастолическое АД (ДАД). Это подтверждают и клинические исследования: у лиц старшего возраста только показатель САД, оценивавшегося в домашних условиях, был связан с риском кардиоваскулярной смерти, при этом повышение САД на 1 мм рт. ст. увеличивало риск на 2,1%. В исследовании PAMELA и офисные, и домашние измерения АД имели прогностическое значение в отношении смертности, однако более высокий риск был ассоциирован с увеличением показателя САД, определявшегося в домашних условиях.
Наиболее информативным для прогнозирования сердечно-сосудистых событий является домашнее измерение АД. В международных исследованиях показано, что повышение измеренного в домашних условиях АД на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению риска ишемического инсульта на 30%, геморрагического – на 32%. В то же время повышение офисного АД на 10 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска инсультов всего на 9%. Таким образом, чувствительность домашнего измерения АД отличается на порядок от таковой офисного, поэтому нужно уделять повышенное внимание обучению пациентов домашнему измерению давления.
– Какова оптимальная частота самостоятельного измерения АД в домашних условиях?
– Согласно действующему отечественному протоколу достаточно измерять АД 2 р/сут (общемировой подход предусматривает частоту 6 р/сут). Для принятия терапевтических решений врачом длительность определения АД в домашних условиях должна составлять хотя бы 7 дней.
– В каких случаях недостаточно офисного измерения АД и требуется суточное мониторирование для принятия терапевтического решения?
– При регистрации высоких цифр АД на приеме, а также при подозрении на гипертензию белого халата (чаще у больных с мягкой гипертензией на приеме, у беременных) пациентам необходимо рекомендовать СМАД.
Особой настороженности со стороны врача требуют пациенты с сахарным диабетом (СД), а также больные АГ, которые уже получают антигипертензивную терапию. В исследованиях показано, что частота маскированной АГ в когорте больных СД составляет 30%, т. е. фактически у каждого третьего пациента повышено АД. Среди лиц без СД, которые получают терапию по поводу АГ, частота маскированной АГ также равна 30%, среди больных с СД, получающих антигипертензивные средства, – 42%. Это свидетельствует о том, что успешная на первый взгляд антигипертензивная терапия в трети случаев не обеспечивает поддержание среднесуточного АД на оптимальном уровне, риск сердечно-сосудистых событий остается высоким.
– Какое осложнение АГ наиболее часто встречается у украинских пациентов?
– Анализ смертности, проведенный ВОЗ в 192 государствах, показал, что в странах с низким доходом инсульт представляет собой более важную проблему, чем ишемическая болезнь сердца. В государствах с высоким уровнем доходов (страны Западной Европы, Северной Америки) регистрируется более высокий уровень смертности от инфаркта миокарда по сравнению с таковым по причине инсульта. Для стран Восточной Европы (в т. ч. Украины) характерны высокие показатели смертности как вследствие инсульта, так и в результате инфаркта миокарда. Таким образом, основная цель лечения АГ – предупреждение осложнений, в первую очередь инсульта.
– Какие ошибки снижают эффективность лечения больных АГ?
– Стратегия лечения АГ сегодня отработана и строго регламентирована:
• больные АГ требуют ежедневного лечения в течение всей жизни;
• выбор препаратов следует осуществлять с учетом степени АГ и уровня сердечно-сосудистого риска;
• всем пациентам рекомендуют модификацию образа жизни (независимо от степени АГ);
• медикаментозное лечение обязательно назначается пациентам со стабильно повышенным АД (>160/100 мм рт. ст.) или лицам с уровнем АД <160/100 мм рт. ст., но высоким и очень высоким риском.
Отклонение от этой стратегии приводит к терапевтическим ошибкам.
Лечение АГ следует начинать с назначения комбинации 2 и/или более препаратов (при использовании монотерапии АД в среднем снижается на 14-15%, что нельзя считать оптимальным). Старт терапии с комбинации 2 антигипертензивных средств (где один из компонентов – диуретик) позволяет достичь контроля АГ у 75% пациентов, 3 препаратов – у 95% больных. Эмпирическая монотерапия АГ – достаточно распространенная ошибка при лечении АГ.
При длительной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) нередко наблюдается снижение клинической эффективности, обусловленное т. н. эффектом ускользания. Повышение дозы препарата или, что еще хуже, выжидательная позиция врача в таком случае ошибочны. Рекомендуется стратегия назначения пациенту препарата группы сартанов.
Еще одна частая ошибка в рутинной практике – сочетанное назначение ИАПФ и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Не стоит забывать, что НПВП значимо снижают эффективность ИАПФ, что негативно отражается на частоте достижения и обеспечения контроля АГ. Допускается прием НПВП короткими курсами (3-5 дней), не отменяя ИАПФ; если клиническая ситуация требует длительного приема НПВП, следует перевести пациента на альтернативный препарат (сартан).
Колебания АД зависят не только от циркадных ритмов, но и от сезона года. В зимнее время АД значительно выше, чем в летнее. Особенно заметна данная тенденция в популяции пациентов старше 60 лет. В связи с этим в ряде случаев требуется коррекция дозы препаратов: в осенне-зимний период ее увеличивают, в летний – снижают под контролем АД.
– Как повысить приверженность больных к назначенному лечению?
– Приверженность пациента к лечению будет максимальной при назначении фиксированных комбинаций, а также препаратов с 24-часовым действием, что позволяет принимать их 1 р/сут. Закономерно, что при использовании 3 антигипертензивных средств 2 р/сут существенно снижается комплайенс больных. Оптимально отдавать предпочтение фиксированным комбинациям и средствам с режимом приема 1 р/сут, что делает лечение более комфортным для пациентов и существенно повышает результативность терапии.
Необходимо учитывать еще один важный факт: недавние исследования показали, что к лечению, назначенному на основе домашнего АД, приверженность была ниже по сравнению с таковой на фоне терапии, рекомендованной с учетом офисного АД. Пациенты, которые ориентировались на показатели АД, измеренного самостоятельно в домашних условиях, в 2 раза чаще прекращали лечение по собственному усмотрению.
Наконец, последний в списке, но не по значимости метод – обучение пациентов. В качестве удачного примера следует привести партнерство диабетологов и пациентов с СД в сфере изучения патогенеза заболевания, методов лечения и подходов к дозированию лекарств, стратегий самоконтроля. Данный формат ассоциируется с улучшением приверженности пациентов с АГ к постоянной антигипертензивной терапии.
Подготовила Мария Маковецкая