6 липня, 2015
Можливості і обмеження проб з фізичним навантаженням (II частина)
Особливості проведення проб з ФН з відхиленнями на вихідній ЕКГ
Атріовентрикулярна блокада І ст. і ІІ ст. першого типу не є протипоказанням до проведення навантажувальної проби. Якщо у пацієнта не виникає проблем із виконанням навантажень, пов’язаних із звичайною життєдіяльністю, то ризик появи ускладнень під час проведення навантажувальної проби у нього буде мінімальним. У пацієнтів молодого віку атріовентрикулярна блокада часто зумовлена не органічними змінами, а надмірним тонусом блукаючого нерва. Під час ФН активізується симпатична частина вегетативної нервової системи, вплив блукаючого нерва зменшується, унаслідок чого провідність по атріовентрикулярному вузлу покращується (рис. 1).
Рис. 1. а – ЕКГ у спокої, інтервал PQ – 400 мс, б – ЕКГ під час навантаження, інтервал PQ – 200 мсЗ іншого боку, якщо при навантаженні спостерігається наростання тривалості інтервалу PQ або збільшення ступеня АВ-блокади, це свідчить про органічне походження атріовентрикулярної блокади. Пробу з ФН у такому випадку негайно припиняють.
Діагностична значущість навантажувальних проб у пацієнтів із синдромами преекзитації, зокрема з WPW-синдромом, є невеликою. Дуже часто у таких пацієнтів отримують хибнопозитивний результат, тому в рекомендаціях ACC/AHA показання до проведення проб з ФН віднесено до класу ІІІ. Це можна проілюструвати динамікою ЕКГ у пацієнта із синдромом WPW, у якого у стані спокою перед навантаженням фіксують дельта-хвилю у відведенні V5, що відображає функціонування додаткового пучка проведення імпульсу на шлуночки (рис. 2а).
Рис. 2. ЕКГ пацієнта із синдромом WPW під час навантажувальної проби (пояснення в тексті)При збільшенні навантаження підвищується частота серцевих скорочень (ЧСС), спостерігається функціонування додаткового пучка проведення і наростає горизонтальна депресія сегмента ST (рис. 2б і 2в). Однак порушення процесів реполяризації в цій ситуації є не відображенням ішемічних змін у міокарді, а дискордантним відносно дельта-хвилі зміщенням сегмента ST. Це підтверджується тим, що у разі збільшення навантаження додатковий пучок припиняє функціонувати і водночас зникають ішемічні зміни на ЕКГ (рис. 2г і 2д). І навпаки, якщо ЧСС зменшується до рівня, коли додатковий пучок знову починає проводити імпульси, на ЕКГ відразу реєструють дискордантне зміщення сегмента ST (рис. 2е). Таким чином, коректно оцінити ішемічні зміни в міокарді у пацієнтів із синдромом преекзитації неможливо, і проведення проб з ФН у таких хворих є недоцільним.
Графіка блокади правої ніжки пучка Гіса на ЕКГ зазвичай не заважає інтерпретації результатів навантажувальної проби. Проте слід мати на увазі, що у відведеннях V1-V3 при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса є певні особливості графіки сегмента ST і зубця Т. При збільшенні ЧСС косонисхідна депресія сегмента ST і від’ємний зубець Т у згаданих відведеннях наростають та в деяких випадках можуть поширюватися навіть на відведення V4. Тому при інтерпретації проб з ФН у пацієнтів з повною чи неповною блокадою правої ніжки пучка Гіса зміни сегмента ST і зубця Т у відведеннях V1-V3, а іноді і V4, не беруться до уваги. Інші відведення у таких пацієнтів інтерпретуються, як на звичайній ЕКГ (рис. 3).
Рис. 3. Навантажувальна проба у пацієнта з повною блокадою правої ніжки пучка Гіса: а – ЕКГ у спокої, б – ЕКГ під час навантаженняПоказання до проведення проб у хворих з повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса у сучасних рекомендаціях віднесені до ІІІ класу. Тобто проведення навантажувальних проб у таких пацієнтів не має жодної діагностичної користі і навіть може бути шкідливим. Зміни сегмента ST при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса спостерігаються практично у всіх відведеннях. Під час навантаження порушення реполяризації збільшуються внаслідок наростання ЧСС. Виявити і правильно інтерпретувати ішемічні зміни у пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса неможливо. Більше того, якщо при навантаженні в міокарді наростає ішемія, то зафіксувати або запідозрити ішемічні зміни на ЕКГ можна лише у разі вираженої трансмуральної ішемії. У пацієнта на той час, як правило, з’являється виражений ангінозний біль, можуть виникнути небезпечні для життя порушення ритму. Таким чином, під час проведення навантажувальної проби у пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса можна отримати дані лише про толерантність до ФН. З огляду на неможливість оцінки ішемічних змін і ризик розвитку ускладнень проведення проби з ФН є недоцільним і небезпечним (рис. 4).
Рис. 4. Навантажувальна проба у пацієнта з повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса: а – ЕКГ у спокої, б – ЕКГ під час навантаженняВиникнення повної блокади лівої ніжки пучка Гіса вже під час навантажувальної проби є підставою для її припинення, оскільки оцінити ступінь ішемії на ЕКГ стає неможливим. У разі продовження проби з навантаженням втрачається її інформативність, крім того, виникає загроза розвитку вираженої ішемії міокарда та аритмічних ускладнень (рис. 5).
Рис. 5. Виникнення блокади лівої ніжки пучка Гіса під час навантажувальної пробиПри синдромі ранньої реполяризації проведення проби з ФН зазвичай не викликає особливих труднощів. Слід мати на увазі, що елевацію сегмента ST частіше фіксують у вертикальній позиції пацієнта, ніж при стандартній ЕКГ, яка знімається в положенні лежачи. Здебільшого при збільшенні ЧСС до 100-110 уд/хв сегмент ST знижується до ізолінії і надалі має графіку, як при нормальній ЕКГ (рис. 6).
Рис. 6. Навантажувальна проба у пацієнта із синдромом ранньої реполяризації: а – ЕКГ у спокої, б – ЕКГ під час навантаженняПід час інтерпретації даних слід мати на увазі, що при синдромі ранньої реполяризації некоректно відраховувати відхилення сегмента ST від вихідного положення. Тобто сегмент ST може опуститися на 1,5-2,0 мм нижче вихідного рівня і знаходитися на ізолінії. Отже, про ішемічні зміни на ЕКГ при синдромі ранньої реполяризації можна говорити лише в тому випадку, коли сегмент ST опускається на≥1,0 мм нижче ізолінії.
Реєстрація на ЕКГ від’ємного зубця Т у пацієнта (а частіше – пацієнтки) без ішемічного анамнезу і з наявністю нетипових для стенокардії скарг дуже часто зумовлює необхідність направлення на проведення проби з ФН. Найчастіше під час проведення навантажувальної проби і при наростанні ЧСС графіка ЕКГ нормалізується: зубець Т стає спочатку ізоелектричним, а на висоті навантаження і, особливо, в перші хвилини відпочинку, – позитивним. Таким чином, за допомогою навантажувальної проби можна підтвердити припущення, що зміни на ЕКГ мають неішемічний характер (рис. 7).
Рис. 7. Навантажувальна проба у пацієнтки з від’ємним зубцем Т на вихідній ЕКГ: а – ЕКГ в спокої, б – ЕКГ на максимумі навантаження, в – ЕКГ в перші хвилини відпочинкуЩе одним показанням до проведення навантажувальної проби, яке в рекомендаціях віднесено до класу ІІІ, є депресія сегмента ST на вихідній ЕКГ. Найчастішою причиною депресії ST на вихідній ЕКГ є гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ). При збільшенні навантаження депресія ST наростає, особливо у відведеннях, де вона фіксувалася у спокої. Порушення процесів реполяризації у цій ситуації переважно не відображають наростання ішемії в міокарді, швидше, це звичайна реакція ЕКГ на зростання ЧСС. Подібні зміни при ФН відбуваються у разі блокади лівої ніжки пучка Гіса.
Проведення проби з ФН у пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) має низку особливостей. Насамперед, наростання ЧСС при ФП не є лінійним. При ФН у пацієнтів із синусовим ритмом ЧСС наростає поступово і залежить від зростання автоматизму синусового вузла, що активується симпатоадреналовою системою. У хворих з ФП наростання і зменшення ЧСС відбувається хаотично і залежить від провідності АВ-вузла в кожен окремий момент. Пацієнти з ФП досягають субмаксимальної і максимальної ЧСС значно швидше, ніж пацієнти із синусовим ритмом. Досить частими є випадки, коли на максимумі навантаження пацієнт досягає 115% або навіть 130% від розрахованої максимальної ЧСС для свого віку (рис. 8).
Рис. 8. Навантажувальна проба у пацієнта з ФП: а – ЕКГ перед початком навантаження, б – ЕКГ на максимумі навантаження, ЧСС близько 200 уд/хв, депресія ST у відведеннях V4-V6Здійснити коректну оцінку ішемічних змін на ЕКГ в цій ситуації досить складно, оскільки депресія ST (переважно косовисхідна) може виникнути при надто високій ЧСС у пацієнтів без ураження коронарних артерій. Таким чином, проба з ФН у пацієнтів з ФП може бути корисною для визначення загальної толерантності до ФН. При досягненні розрахованих субмаксимальних чи максимальних значень ЧСС і за відсутності видимих ішемічних змін на ЕКГ можна робити висновок про задовільний стан коронарного кровообігу. У пацієнтів з ФП пробу з ФН доцільно проводити перед призначенням антиаритмічних препаратів ІС класу. Це дозволить значною мірою виключити суттєве ураження коронарних артерій і запобігти можливому виникненню шлуночкових порушень ритму у пацієнта. У разі розвитку пароксизму фібриляції чи тріпотіння передсердь під час навантажувальної проби потрібно негайно припинити навантаження, надати пацієнту сидячого чи лежачого положення. У більшості випадків синусовий ритм відновлюється самостійно при зниженні ЧСС.
Шлуночкова чи надшлуночкова екстрасистолія не є протипоказанням для проведення навантажувальних проб. Більше того, у значної кількості пацієнтів із зростанням навантаження екстрасистолія стає менш вираженою і дуже часто на максимумі навантаження зникає. Після певного періоду відпочинку екстрасистолія, як правило, відновлюється. Таким чином, можна припустити, що у виникненні цих порушень ритму важливу роль відіграє стан вегетативної нервової системи, зокрема підвищений тонус блукаючого нерва. При збільшенні навантаження активація симпатоадреналової системи нейтралізує вагусні впливи, і екстрасистолія помітно зменшується. За результатом навантажувальної проби можна зробити висновок про доброякісний характер цієї аритмії. І навпаки, якщо екстрасистолія наростає при збільшенні навантаження на фоні порушень процесів реполяризації і супроводжується неприємними суб’єктивними відчуттями, слід припустити, що такі порушення ритму є додатковою ознакою ураження коронарних артерій. Варто додати, що тривала шлуночкова бігемінія або виникнення спарених чи потроєних шлуночкових екстрасистол є показанням до припинення навантажувальної проби.
Нерідко порушення ритму, такі як часта шлуночкова екстрасистолія чи пароксизм фібриляції або тріпотіння передсердь, що повторно виникають при ФН у побуті, сприймаються пацієнтом як неприємні відчуття за грудиною і можуть бути помилково трактовані як дискомфорт чи біль ангінозного характеру. При подібних відчуттях у пацієнта проба з ФН є корисною для диференціації порушень ритму чи стенокардії, яка переважно супроводжується ішемічними змінами на ЕКГ.
Проведення навантажувальної проби у жінок
Найчастіше показаннями до проведення навантажувальної проби у жінок є скарги на нетиповий біль у грудній клітці, поєднаний із неспецифічними змінами сегмента ST і зубця Т у відведеннях II, III, aVFі/або V2-V5. Незважаючи на величезний досвід проведення навантажувальних проб у жінок, їх інформативність є одним із важливих і до кінця не вирішених питань. З одного боку, чутливість проб з ФН у жінок є високою: приблизно 85% пацієнток з ішемічною хворобою при навантаженні демонструють діагностично значущі порушення процесів реполяризації на ЕКГ. З іншого, специфічність навантажувальної проби у жінок є низькою. Практично у половини пацієнток без суттєвого ураження коронарних судин можуть бути зареєстровані порушення процесів реполяризації на ЕКГ при ФН. Найбільш характерними особливостями таких пацієнток є:
– вік 45-55 років;
– стан пре- або постменопаузи;
– надлишкова вага;
– незначно виражені порушення реполяризації на вихідній ЕКГ;
– наявність пролапсу мітрального клапана.
При навантажувальних пробах у жінок часто виявляють знижену загальну толерантність до ФН, яка пояснюється малорухливим способом життя. У такої категорії пацієнток слід віддати перевагу проведенню проби з ФН на тредмілі. Вагомою перешкодою при використанні велоергометра може стати необхідність ритмічного педалювання, унаслідок чого багато пацієнток відчувають певний дискомфорт, особливо у разі відсутності досвіду їзди на велосипеді.
З урахуванням рекомендацій ACC/AHA варто акцентувати увагу на таких особливостях навантажувальних тестів у жінок:
– досить високою є частота хибнопозитивних результатів;
– діагностично значущою є депресія ST і2 мм;
– негативнi результати мають високу прогностичну цінність.
При сумнівних результатах навантажувальної проби або у разі високої ймовірності того, що отримані результати проби є хибнопозитивними, слід призначити додаткове обстеження коронарних артерій з використанням візуалізаційних методів, зокрема стрес-ЕхоКГ, комп’ютерної томографії коронарних артерій з контрастуванням, перфузійної сцинтиграфії міокарда.
Проба з ФН у людей літнього віку
Навантажувальні проби можна проводити у людей віком понад 75 років, тобто похилий вік пацієнта не є протипоказанням до застосування цього методу. Перед проведенням проби необхідно чітко усвідомлювати її мету і прогнозувати подальшу тактику лікування пацієнта при позитивних результатах проби. У разі проведення проби лише з метою оцінки толерантності до ФН відміна базової терапії, особливо якщо пацієнт отримує її протягом тривалого часу, буде недоцільною. Насамперед слід переконатися в тому, що пацієнт має достатній рівень рухової активності у повсякденному житті, тобто може без особливих проблем пройти хоча б 100 метрів по рівній поверхні або піднятися сходами на другий поверх. Також необхідно впевнитися у відсутності серйозних захворювань опорно-рухового апарату й судин нижніх кінцівок. Оцінка даних ЕхоКГ та стандартної ЕКГ у спокої допоможе уникнути проведення проби у пацієнтів з вираженим аортальним чи мітральним стенозом, постінфарктною аневризмою, зниженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ. У пацієнтів літнього віку з ФВ ЛШ <45% краще віддати перевагу іншим неінвазивним методам обстеження, зокрема холтерівському моніторуванню ЕКГ, за можливості, у 12 відведеннях. Крім цього, добове моніторування ЕКГ буде корисним для виявлення порушень ритму, які можуть виникати у пацієнта як при ФН, так і в спокої.
Під час проведення проби у літніх людей слід уважно ставитися до скарг, які висловлює пацієнт: наростаюча втома, слабкість і особливо запаморочення мають бути розцінені як критерій необхідності припинення навантаження. Чутливість навантажувальних проб у літніх людей є високою і досягає 80-85%, оскільки ІХС є поширеною патологією у цьому віці, а специфічність методу становить 70%. Слід мати на увазі, що для пацієнтів старшого віку німа ішемія міокарда є доволі частою знахідкою під час проби з ФН.
Навантажувальні проби після реваскуляризації міокарда
Проби з ФН є важливим діагностичним методом обстеження пацієнтів після процедур реваскуляризації міокарда. Терміни проведення проб з ФН суттєво відрізнятимуться після процедур стентування та аортокоронарного шунтування (АКШ). Найчастішим приводом для проведення навантажувальної проби після стентування є диференційна діагностика загрудинного болю, що може мати неішемічне походження і продовжує турбувати пацієнта після успішно проведеного черезшкірного коронарного втручання. Як правило, пробу з ФН пацієнтам, яким стентування було виконано в плановому порядку, можна проводити на 3-6-ту добу після процедури. Після АКШ призначення проби з ФН можливе після певного реабілітаційного періоду і, за наявності клінічних показань, така проба може бути проведена приблизно через три тижні після виконання операції. Досить часто неприємні відчуття за грудиною в таких пацієнтів зумовлені болем у ділянці післяопераційного рубця.
У пізніші терміни в якості динамічного спостереження за пацієнтом доцільним буде проведення навантажувальної проби через 6 і 12 міс після реваскуляризації. Це дозволить у неінвазивний спосіб оцінити функціональний стан стентів чи шунтів через певний віддалений період після проведення операції. У подальшому за відсутності симптомів стенокардії таким пацієнтам рекомендовано проводити пробу з ФН один раз на рік.
Ускладнення навантажувальних проб
При ретельному дотриманні всіх правил проб з ФН з урахуванням відносних і абсолютних протипоказань до їх проведення ускладнення розвиваються доволі рідко.
Насамперед виникнення типового ангінозного болю, який проходить самостійно або після застосування короткодіючих нітратів протягом 5 хв, без тривалих і виражених змін процесів реполяризації на ЕКГ, не вважається ускладненням проби з ФН. Також не є ускладненнями підвищення рівня артеріального тиску в межах 250/115 мм рт. ст. і порушення серцевого ритму та провідності, які є короткочасними і не мають суттєвого впливу на системну гемодинаміку.
Ускладнення навантажувальних проб поділяють на ранні (виникли безпосередньо під час навантаження або відразу після нього) і пізні (виникають у період від 1 до 24 год після проведення навантаження).
Згідно з даними спостережень Б.А. Аксельрод і співавт. за 7 тис. пацієнтів, яким проводилася навантажувальна проба, частота ускладнень була такою:
– тяжкий напад стенокардії, що тривав більше 5 хв, – 28 пацієнтів (0,4%);
– тяжкі порушення ритму і провідності – 21 (0,3%);
– гострий психоз та інші порушення психіки – 14 (0,2%);
– інфаркт міокарда – 4 (0,06%);
– синкопальний стан – 4 (0,06%);
– транзиторна ішемічна атака – 2 (0,03%);
– розшарування аневризми аорти – 1 (0,01%).
На жаль, суттєвим недоліком проб з ФН є недостатньо висока загальна точність методу. Тобто у певних категорій пацієнтів частка хибнопозитивних чи хибнонегативних результатів може сягати і навіть перевищувати 25-30%. Однак існують підходи, які дозволяють за допомогою нескладних математичних розрахунків суттєво підвищити інформативність навантажувальних проб.
На особливу увагу заслуговує спосіб розрахунку індексу ST/HR. Для його визначення враховуються вихідна ЧСС і ЧСС на висоті навантаження, рівень ST перед навантаженням і максимальне відхилення ST від вихідного рівня.
Індекс розраховується за формулою:
ST/HR = ↓ STmax – STstart (мкВ)/ЧССmax – ЧССstart(уд/хв),
де ↓ STmax – максимальна депресія ST відносно вихідного рівня;
STstart – рівень ST перед початком навантаження;
ЧССmax – максимальна ЧСС під час проведення проби;
ЧССstart – ЧСС перед початком навантаження.
Для розрахунків беруть відведення, у якому на висоті ФН зафікcовано найбільшу депресію сегмента ST. Від вихідного рівня, який не обов’язково знаходиться на ізолінії, а може бути незначно зміщений, вираховують максимальне відхилення сегмента ST при навантаженні. Величину виражають у мікровольтах, наприклад депресія ST на 2 мм відповідатиме відхиленню 200 мкВ (при стандартному записі ЕКГ використовується підсилення 10 мм = 1 мВ = 1000 мкВ). Далі вираховують різницю ЧСС: від значення максимальної ЧСС при навантаженні віднімають вихідну ЧСС на початку навантаження. Отримують значення і виражають його в уд/хв. Показник ST/HR вираховується шляхом ділення величини відхилення ST в мкВ на різницю ЧСС в уд/хв. Емпірично, на підставі великої кількості попередніх розрахунків, було виведено граничний коефіцієнт, який становить 1,6 мкВ/уд/хв. Чим більше коефіцієнт, вирахуваний після навантажувальної проби, перевищує значення 1,6, тим більшим у пацієнта буде ураження коронарних артерій. І навпаки, показник ST/HR <1,6мкВ/уд/хв означає або незначне ураження коронарних артерій, або його відсутність. У молодих і здорових людей цей коефіцієнт може наближатися до 1.
Наприклад, у пацієнта з вихідною ЧСС 60 уд/хв на висоті навантаження досягнуто ЧСС 140 уд/хв і зафіксовано депресію ST на 1,2 мм від вихідного рівня, тобто на 120 мкВ. ST/HR=120/(140-60)=1,5 мкВ/уд/хв. Навіть за наявності ІХС ураження коронарних артерій у цього пацієнта не буде вираженим і, швидше за все, не вимагатиме проведення реваскуляризації.
В іншого пацієнта вихідна ЧСС становить 75 уд/хв, на максимумі навантаження ЧСС підвищилася лише до 120 уд/хв, а максимальна депресія ST становила всього 0,9 мм. Вираховуючи показник ST/HR, отримаємо 90/(120-75)=2,0 мкВ/уд/хв. Таким чином, навіть якщо депресія ST при навантажувальній пробі не досягла загальноприйнятого діагностичного рівня 1,0 мм, ураження коронарних артерій у цього пацієнта буде суттєвим. У такому випадку слід неодмінно проводити коронароангіографію, і ймовірність виявлення значних стенозів коронарних артерій буде доволі високою.
Отже, незважаючи на стрімкий розвиток інвазивних та неінвазивних візуалізаційних методів, проби з ФН залишаються важливим діагностичним інструментом у кардіології. Достатня інформативність і простота у виконанні є переконливими аргументами на користь застосування навантажувальних проб у пацієнтів із симптомами чи вже встановленим діагнозом ІХС. За умови врахування особливостей кожного пацієнта і дотримання відповідних протоколів проби з ФН є безпечним та інформативним неінвазивним методом обстеження. При правильній інтерпретації результати навантажувальних проб надають важливу інформацію щодо оцінки ризику і подальшої тактики ведення пацієнта з ІХС.