1 квітня, 2015
Проблема сердечной недостаточности как вызов современному обществу
Сердечная недостаточность (СН) остается одной из наиболее актуальных проблем кардиологии, поскольку ее распространенность среди пациентов с кардиоваскулярной патологией продолжает увеличиваться. О том, каковы сегодняшние приоритеты в лечении СН и что является предметом наиболее перспективных научных исследований в данной области, рассказал член-корреспондент НАМН Украины, член правления Европейского общества кардиологов, вице-президент Ассоциации кардиологов Украины, глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.
– Как Вы оцениваете проблему СН среди других вызовов, которые стоят сегодня перед клинической кардиологией? На какие наиболее актуальные аспекты данной патологии следует обратить внимание?
– Неизбежное прогрессирование СН у пациентов кардиологического профиля в определенной степени связано с недостаточными возможностями современной медицины. Однако важно отметить, что рост распространенности данного симптомокомплекса также во многом ассоциируется с успехами в других сферах кардиологии. Поскольку у больных, переживших инфаркт миокарда (ИМ), через некоторое время может развиться СН, с повышением выживаемости таких пациентов растет и распространенность последней. Таким образом, СН является значительной проблемой современной кардиологической науки, актуальность которой в последние годы повышалась по мере появления новых достижений в лечении кардиоваскулярной патологии в целом. Кроме того, современная кардиология столкнулась с новыми негативными факторами, которые связаны с глобальным феноменом старения населения и стремительным увеличением распространенности в популяции так называемых болезней цивилизации (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца – ИБС, сахарного диабета 2 типа и др.), что привело к росту распространенности СН. Если рассматривать СН с такой позиции, то она представляется не столько как проблема кардиологии, сколько как вызов современного общества.
На сегодняшний день существует значительная необходимость в разработке новых концепций как в профилактике и диагностике, так и в лечении СН. Данный патологический синдром чаще развивается у пациентов, которые были выписаны из стационара после госпитализации по поводу кардиоваскулярных событий и находятся под дальнейшим наблюдением врачей. Рост распространенности СН приводит к возникновению ряда как этических, так и финансовых проблем, связанных с лечением заболевания. Так, большая часть финансовых затрат обычно приходится на последние 6 мес жизни пациента. Лечение декомпенсированной формы СН требует значительных усилий, в том числе проведения хирургических вмешательств. Терапия на ранних сроках развития патологии является намного более эффективной и менее инвазивной. К сожалению, многие люди склонны обращаться за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, что существенно ограничивает возможности современных подходов к терапии СН.
Одним из наиболее актуальных направлений в ведении пациентов кардиологического профиля следует рассматривать концепцию предотвращения развития СН и ее лечения на ранних сроках. В связи с этим первичная профилактика сердечно-сосудистой патологии и ее осложнений должна быть приоритетом современной кардиологии. У пациентов с ИМ и/или неконтролируемой артериальной гипертензией риск развития СН является существенным фактором, особенно при отсутствии реваскуляризации миокарда, низком комплайенсе и наличии коморбидных состояний. В связи с этим обеспечение надлежащего мониторинга данной группы можно рассматривать как перспективное направление в предупреждении развития СН. Важно также понимать, что СН – проблема не только кардиоваскулярная, но и связанная с функционированием всего организма, который неадекватно реагирует на несоответствие функции сердца потребностям тканей в кислороде.
– Каковы приоритетные направления научных исследований в данной области?
– Одним из наиболее многообещающих направлений в медицинской науке является поиск генетических причин развития того или иного заболевания. Не является исключением также изучение генетических факторов развития СН. Уже сегодня существуют данные, согласно которым определенные виды генов могут обусловливать неадекватные механизмы заживления, нейроэндокринные реакции при патологии сердца. Все эти данные свидетельствуют о том, что многие пациенты имеют генетическую предрасположенность к развитию СН.
Несмотря на то что сегодня у ученых появляется все больше знаний о механизмах регуляции активности генов, возможности медицины в данном направлении все еще сильно ограничены. В настоящее время наука обладает сведениями о некоторых случаях генетической предрасположенности к тем или иным патологическим процессам, но еще очень далека от понимания комплексных изменений в организме, которые регулируются на генетическом уровне. Можно сказать, что разработка методов предотвращения заболеваний на генетическом уровне или, по крайней мере, предотвращения их дальнейшего прогрессирования находится на начальном этапе развития.
Важным направлением кардиологической науки является осуществление воздействия на патофизиологические механизмы, например на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. В данной области уже удалось добиться значительных достижений, что выразилось в снижении риска смерти пациентов уже в 1-й месяц терапии. Продолжение клинических исследований новых препаратов, которые оказывают влияние на данный физиологический механизм, предоставляет значительные перспективы для улучшения терапии СН.
Другой актуальной проблемой кардиологии, требующей решения, является ухудшение перфузии жизненно важных органов во время лечения СН. У 20-50% пациентов на фоне диуретической терапии возникает кратковременное нарушение функции почек. Ухудшение перфузии почек и даже транзиторное нарушение их функции, в свою очередь, приводят к ухудшению отдаленных результатов лечения таких пациентов. В связи с этим одной из первоочередных задач кардиологической науки в настоящее время является улучшение прогноза пациентов после проведения стандартной терапии.
– Остро декомпенсированная и так называемая стабильная СН – это два разных состояния, которые имеют значительные отличия по патофизиологическим механизмам? Можно ли рассматривать эти два состояния как два разных синдрома, которые проявляются у одного и того же пациента в разное время?
– Остро декомпенсированную и так называемую стабильную форму СН следует четко разграничивать, поскольку в данном случае речь идет о двух разных синдромах. При стабильно протекающей форме хронической СН в организме человека происходит активация компенсаторных механизмов, которые при благоприятных условиях способны длительно обеспечивать жизнедеятельность человека. Таким образом, стабильная форма СН подразумевает для пациента положительный прогноз на многие годы при условии поддержания им здорового образа жизни и получения адекватной терапии. Остро декомпенсированная форма СН, напротив, представляет собой истощение компенсаторных возможностей организма, которое влечет за собой тяжелые последствия для всех органов. Важно учитывать, что при остро декомпенсированной форме СН любой неблагоприятный фактор (условия окружающей среды, психоэмоциональные или физические нагрузки) может привести к смерти пациента. В данном случае задача врача сводится к тому, чтобы учесть этиологические предикторы данной формы СН и помочь организму мобилизовать свои резервы.
– Как данный подход оптимизирует ведение таких пациентов?
– Поскольку оба вышеописанных синдрома являются достаточно разными патологическими состояниями, они требуют различных терапевтических подходов. К лечению пациентов, у которых произошел сбой компенсаторных механизмов, нельзя подходить с такой же позиции, как при терапии стабильной формы СН. Такое правило необходимо соблюдать, начиная от диагностики и заканчивая лечением. Одни и те же диагностические показатели при стабильной и остро декомпенсированной формах СН могут иметь разное значение, что, в свою очередь, отражается на терапии таких пациентов. Так, при остро декомпенсированной форме СН уже нецелесообразно пытаться значительно (до показателей здорового человека) снижать частоту сердечных сокращений (ЧСС), поскольку это в критический момент может привести к недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов и повышению риска смерти. Умеренно повышенная ЧСС является необходимым условием стабилизации состояния больных и формирования физиологических условий для выживания пациентов с остро декомпенсированной СН, как в краткосрочной, так и в отдаленной перспективе. При наличии гипоксии и снижении уровня гемоглобина у больного переливание крови часто не является целесообразным подходом, поскольку теоретическое улучшение доставки кислорода к тканям на практике сопровождается ухудшением микроциркуляции и функции жизненно важных органов. Врачам следует рассматривать возможности улучшения доставки кислорода к тканям (как за счет изменения сродства гемоглобина к кислороду, регуляции перераспределения сердечного выброса на фоне его снижения, так и уменьшения потребностей тканей в кислороде). Пациентов с остро декомпенсированной формой СН необходимо лечить исключительно в отделении / блоке интенсивной терапии кардиологического профиля, так как не известно, какой уровень компенсаторных механизмов задействован и каковы резервные возможности организма, – все это требует своевременной и оперативной оценки, в том числе и ответ на врачебные вмешательства. В такой ситуации обязательной является немедленная госпитализация больного, ведь своевременно оказанная помощь может оптимизировать физиологический ответ организма при острой декомпенсации деятельности сердца и сохранить истощающиеся резервы.
Следует также отметить, что к каждому пациенту с СН необходимо применять индивидуальный подход. Внешние проявления СН во многом схожи с таковыми при различных заболеваниях. Однако в основе развития данного патологического синдрома могут лежать такие тяжелые нарушения, как стенозирующий атеросклероз, гипертрофия и дилатация левого желудочка сердца, миокардит при наличии дилатации. Таким образом, для комплексной терапии СН необходимо воздействовать на вышеописанные этиологические факторы: в первом случае применяются коронарография и улучшение проходимости коронарных сосудов; во втором – обеспечение микроциркуляции в жизненно важных органах и предотвращение гиперактивации симпатической нервной системы; в третьем – подавление активного воспалительного процесса, который протекает в миокарде. Несмотря на то что СН – распространенное явление в кардиологии, зачастую у разных пациентов оно вызвано разными факторами, что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к терапии. Таким образом, под понятием «сердечная недостаточность» подразумевается не один патологический синдром, а целый комплекс синдромов, которые отличаются по этиологии и объединены общим названием.
– Помимо кардиологии, Вашей второй специальностью является клиническая фармакология. Какие, с Вашей точки зрения, наиболее значимые достижения для лечения СН появились за последние годы в данной области? Каковы наиболее перспективные направления в разработке фармакотерапии СН?
– Феноменальным достижением последних десятилетий в фармакотерапии СН стало открытие селективных антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Использование данного терапевтического подхода в дополнение к стандартной терапии позволило существенно улучшить выживаемость пациентов с хронической СН и дисфункцией левого желудочка после ИМ.
Несмотря на то что инотропный эффект в терапии СН, казалось бы, почти исчерпал свои возможности, в данной области фармакологии все еще остаются перспективные направления. В последние годы появились новые инотропные препараты, которые обеспечивают увеличение чувствительности клеток миокарда к кальцию, а также активируют АТФ-зависимые калиевые каналы в гладкой мускулатуре сосудов, таким образом стимулируя вазодилатацию системных артерий, коронарных артерий и системных вен. Эти препараты способны усиливать эндогенную защиту клеток органа, делают их более устойчивыми к повреждению. В ряде исследований было показано, что использование данного терапевтического подхода позволяет защитить от повреждения не только сердце, но и другие органы за счет улучшения их перфузии, что может благоприятно влиять на отдаленные результаты лечения у пациентов с СН. Кроме того, такой метод инотропной терапии позволяет щадяще активировать пораженный миокард у пациентов после коронарной ангиопластики или тромболизиса.
Одним из наиболее перспективных направлений в фармакологии является изучение функций микроРНК. Имеются данные, указывающие на возможность взаимодействия микроРНК непосредственно с ДНК в процессе РНК-зависимого метилирования ДНК, что приводит к подавлению отдельных генов. Кроме того, результаты ряда исследований свидетельствуют о связи между нарушениями в работе микроРНК и развитием различных заболеваний. Уже сегодня существуют методы влияния на микроРНК, позволяющие лечить диабетическую ангиопатию сетчатки у пациентов с СД. Скорее всего, этот метод рано или поздно найдет применение и в лечении такого комплекса расстройств, как СН, поскольку является универсальным инструментом для регулирования многих физиологических процессов.
– Ваши достижения в научной деятельности, наверное, были бы не столь впечатляющими, если бы не соответствующая профессиональная школа. Расскажите о Ваших учителях.
– Решение стать врачом пришло ко мне еще в 8-м классе при посещении кружка экспериментальной биологии и медицины в Киевском дворце пионеров, который возглавлял аспирант, а в будущем профессор Анатолий Георгиевич Козлов. Под его началом я впервые приобщился к научной деятельности, что во многом определило мою судьбу. Во время обучения в старших классах я выполнял самостоятельную научную работу на кафедре гигиены Киевского медицинского института (оценка гематологических эффектов подострой интоксикации крыс сероуглеродом), которая заняла 1-е место на городском конкурсе научных работ школьников г. Киева в 1974 г. Во время летних каникул я работал в качестве санитара специализированной тромбоэмболической бригады скорой помощи г. Киева, создание которой в 1961 г. стало возможным благодаря усилиям заслуженного врача УССР Наталии Андреевны Ленгауэр. Наталия Андреевна впервые в СССР организовала специализированную тромбоэмболическую бригаду, выезжавшую по вызовам по поводу острого коронарного тромбоза (болезни Образцова, или ИМ), что существенно снизило смертность от этого недуга. Как выяснилось позже, такие бригады на момент создания не имели аналогов в мире. Все люди, с которыми я работал в то время, в значительной степени повлияли на мою дальнейшую медицинскую и научную деятельность.
Во время учебы в Киевском медицинском институте им. А.А. Богомольца я продолжал работать медбратом в отделении реанимации Октябрьской больницы г. Киева. Одним из моих учителей был заведующий отделением реанимации Михаил Алексеевич Мильков. Это был человек творческий, который создал первое отделение кардиореанимации в Украине, что послужило великолепным примером для его последователей.
Огромное влияние на мой путь в кардиологической науке оказал также мой учитель – член-корреспондент АМН СССР Александр Иосифович Грицюк (в свою очередь, ученик известного киевского профессора-терапевта А.А. Айзенберга – ученика академика Н.Д. Стражеско), который с 1970 по 1974 г. был директором Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, а с 1973 по 1990 г. возглавлял кафедру госпитальной терапии Киевского медицинского института им. А.А. Богомольца. На этой кафедре проходило мое становление как клинициста и ученого: я учился в клинической ординатуре, работал врачом отделения реанимации и интенсивной терапии больницы, был научным сотрудником кафедры (тогда кафедра имела научные ставки), писал и защитил диссертационную работу по применению бета-блокатора пропранолола при острой СН у больных с ИМ, был ассистентом кафедры. С большой теплотой сегодня вспоминаю всех сотрудников кафедры и, конечно же, нашу «реанимационную» группу (мы работали преимущественно в отделении реанимации и интенсивной терапии) – доцента В.З. Нетяженко, врачей О.Б. Яременко, Е.Г. Несукай, Ю.Н. Сиренко и др. Они оказали большое влияние на меня как профессионала и человека.
– Как руководитель научной школы как Вы оцениваете потенциал и условия формирования молодых украинских кардиологов, которые избрали своей стезей не только лечение пациентов, но и научную деятельность?
– Безусловно, становление молодого поколения ученых лежит в основе будущего украинской кардиологии. Молодые ученые обладают необходимым потенциалом для создания новых перспективных направлений в науке. Нередко именно они становятся инициаторами наиболее многообещающих открытий. Таким образом, создание соответствующих условий для развития молодых ученых является одной из важных задач ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, Ассоциации кардиологов Украины. У нас регулярно проводятся конкурсы молодых ученых, которые стажируются за рубежом, делают доклады на международных конгрессах. Около 10 лет назад совместно с известным американским кардиологом украинского происхождения И. Гусаком была организована премия для молодых ученых, способствовавших своими достижениями промоции украинской науки на международной арене.
Сохранение духовной преемственности между учителями и учениками представляется мне как ключевой фактор появления новых лидеров в кардиологической науке. Значение фактора преемственности сложно переоценить, поскольку для эффективного развития молодых ученых требуются не только современное инструментально-лабораторное оборудование, научное социальное окружение, но и соответствующие примеры со стороны их наставников. К счастью, несмотря на множество трудностей, с которыми столкнулась Украина в последние два десятилетия, отечественным кардиологам удалось сохранить свои традиции. Наиболее значимые идеи выдающихся украинских ученых-кардиологов ХХ в. живут в нынешнем поколении врачей и находят продолжение у нового поколения, которое посвящает свою жизнь науке.
Следует отметить, что наука – один самых увлекательных видов деятельности. Ученый каждый день узнает что-то новое и фактически никогда не перестает заниматься самообразованием. Наверное, именно поэтому наука насколько интересна для нас и для наших учеников. Однако научная деятельность в клинической медицине – это не та сфера, в которой можно получить быстрые результаты при минимальных усилиях. Напротив, она с многолетним напряженным трудом, который связала еще не гарантирует исследователю выдающихся открытий. Даже самые скромные достижения в медицинской науке требуют полной самоотдачи. Наши выдающиеся учителя в свое время полностью отдали себя идеалам науки, и для нас их самоотверженность, безусловно, является примером. В связи с этим я восхищаюсь и горжусь молодыми украинскими кардиологами, которые, следуя теперь уже нашему примеру, посвящают свою жизнь научной деятельности.
Подготовил Игорь Кравченко
Серцева недостатність, 2014, № 3.