16 лютого, 2015

Сучасна кардіоваскулярна профілактика в загальній лікарській практиці: головні етапи і складові

Автори:

Т.М. Соломенчук

Т.М. Соломенчук, д.м.н., професор, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті як чоловіків, так і жінок.
У структурі загальної смертності в популяції до 75 років у Європі летальність від ССЗ становить 42% у жінок і 38% у чоловіків. В Україні цей показник перевищує 950 випадків на 100 тис. населення. У структурі причин смерті населення нашої країни частка ССЗ становить близько 66,3%.

ССЗ знижують працездатність і зумовлюють інвалідність в осіб працездатного віку. Очікується, що в Європейському регіоні до 2020 р. порівняно з 1990 р. кількість років, втрачених унаслідок зумовленої ССЗ непрацездатності, зросте майже удвічі – з 80 до 150 млн (ESC, 2012). Найбільш прогностично загрозливими ССЗ є ішемічна хвороба серця (ІХС) та інсульт.
Важливими медико-соціальними проблемами є пошук та реалізація системи заходів, що дозволяють знизити частоту розвитку ССЗ та їх ускладнень. Це, у свою чергу, сприятиме зменшенню смертності і кількості випадків втрати працездатності. Існує дві стратегії реалізації цього завдання: популяційна і високого ризику. Перша передбачає зниження поширеності ССЗ на популяційному рівні шляхом усунення чи зменшення впливу основних факторів ризику (ФР). Такий підхід може забезпечити суттєвий вплив на загальну чисельність випадків ССЗ, оскільки найбільша кількість подій відбувається в осіб з помірним початковим ризиком. Тривалий час популяційна стратегія вважалася більш економічно вигідною. Проте впровадження національних програм з боротьби з курінням, поява високоефективних антигіпертензивних і гіполіпідемічних лікарських засобів (ЛЗ) та їх генериків, що дозволяє істотно знизити вартість профілактичних і лікувальних втручань, збільшила ефективність стратегії високого ризику. Досвід розвинутих країн доводить, що найбільш ефективним у зниженні серцево-судинної (СС) смертності є поєднання профілактичних заходів на популяційному рівні та вторинної профілактики.
Сучасна кардіоваскулярна профілактика – це сукупність дій на суспільному й індивідуальному рівні, спрямована на усунення або мінімізацію кількості ССЗ і їх ускладнень. Вона включає чотири послідовні етапи:
І етап – оцінка індивідуального сукупного СС-ризику;
ІІ етап – визначення ключових індивідуальних цілей СС-профілактики;
ІІІ етап – вибір методів немедикаментозних і фармакологічних втручань та складання плану заходів зі зниження СС-ризику для конкретного пацієнта;
IV етап – моніторинг результатів і, при необхідності, корекція профілактичних заходів.

І етап: оцінка індивідуального сукупного СС-ризику
Першочерговим завданням лікаря первинної ланки охорони здоров’я є своєчасне виявлення людей з високим кардіоваскулярним ризиком для розробки та здійснення індивідуальних профілактичних втручань. Традиційно увага зосереджена на пацієнтах з верифікованими ССЗ – стабільною стенокардією, постінфарктним кардіосклерозом, перенесеним інсультом або іншими СС-подіями. Однак не меншої уваги заслуговують виявлення і лікування осіб високого кардіоваскулярного ризику без клінічно маніфестованих хвороб ССЗ за допомогою шкали SCORE (Systematic COronary Risk Estimation).
Відомо, що розвиток ССЗ тісно пов’язаний із способом життя людини (курінням, шкідливими харчовими звичками, недостатньою фізичною активністю, несприятливим психологічним статусом тощо), що сприяє формуванню і примноженню факторів СС-ризику. За даними обсерваційних досліджень, їх виявляють більш ніж у 80% людей працездатного віку, причому в половини з них – у поєднанні.
Важливими передумовами успішної профілактики є індивідуальна оцінка і стратифікація ризику. Загальна оцінка ризику залежить від наявності ССЗ та сукупності основних модифікованих і немодифікованих ФР. Виділяють чотири рівні (категорії) ризику ССЗ (ESC, 2012): дуже високий, високий, помірний, низький (табл. 1). Дуже високий і високий ризик передусім мають пацієнти з верифікованим симптомним чи асимптомним ССЗ на ґрунті атеросклерозу.

Оцінку ризику для осіб з відсутністю явної чи прихованої СС-патології, але з множинними ФР пропонується виконувати за допомогою шкали SCORE. Вона була розроблена на підставі даних 12 когортних досліджень (n>205 тис.). Дані SCORE включають понад 3 млн людино-років спостережень і 7934 фатальні кардіоваскулярні події.
Шкала SCORE дозволяє оцінити ризик фатальної атеросклеротичної події (інфаркту міокарда – ІМ, інсульту, розриву або розшарування аневризми аорти тощо), тобто смерті від ССЗ, у найближчі 10 років.

Практичні рекомендації щодо використання шкали SCORE
для оцінки СС-ризику
1. Шкала SCORE (або її онлайн-версія HeartScore) використовується тільки в рамках первинної профілактики для осіб віком ≥40 років.
2. Шкала SCORE не повинна застосовуватися в осіб з верифікованими ССЗ атеросклеротичної природи, оскільки ці пацієнти автоматично віднесені до категорії осіб високого або дуже високого ризику.
3. Залежно від епідеміологічної ситуації в окремих європейських державах розроблено дві шкали SCORE: для країн з низьким і високим СС-ризиком. Україна належить до країн з дуже високим ризиком. Такий же ризик мають Вірменія, Азербайджан, Білорусь, Болгарія, Грузія, Казахстан, Киргизстан, Латвія, Литва, Македонія, Молдова, Росія та Узбекистан (рис. 1).

Рис. 1. Шкала SCORE для країн високого ризику

До країн з низьким СС-ризиком відносять Андорру, Австрію, Бельгію, Кіпр, Данію, Фінляндію, Францію, Німеччину, Грецію, Ісландію, Ірландію, Ізраїль, Італію, Люксембург, Мальту, Монако, Нідерланди, Норвегію, Португалію, Сан-Марино, Словенію, Іспанію, Швецію, Швейцарію, Великобританію (рис. 2). Країнами з високим ризиком є ті, що не перераховані вище.

Рис. 2. Шкала SCORE для країн низького ризику

Сукупний СС-ризик розраховують за шкалою SCORE. За 5 параметрами (стать, вік, статус куріння, АТ, ЗХС у ммоль/л) необхідно знайти клітинку, найбільш близьку до відповідних показників пацієнта, беручи до уваги, що ризик буде вищим у разі наближення пацієнта до наступної категорії за віком, рівнем ЗХС і АТ. Після перевірки даних встановлюється індивідуальний абсолютний ризик смерті від кардіоваскулярної події в найближчі 10 років. Необхідно усвідомлювати, що низький абсолютний кардіоваскулярний ризик в осіб до 40 років не виключає наявності в них високого відносного ризику.
4. Критерієм високого ризику вважається ймовірність смерті від ССЗ ≥5%, дуже високого ризику – ≥10%. При цьому використання лише критерію «імовірність смерті» для оцінки СС-ризику експерти вважають недостатнім, оскільки слід враховувати ризик усіх СС-подій (і фатальних, і нефатальних). Підраховано, що при ризику смерті 5% ризик усіх (фатальних і нефатальних) СС-подій приблизно удвічі більший і становить близько 10% (тобто йдеться про 10% ризик розвитку ІМ, інсульту або смерті); причому цей показник є найвищим у чоловіків молодого віку (близько 15%) і дещо нижчим у жінок і літніх людей.
5. Слід пам’ятати, що СС-ризик, визначений за шкалою SCORE (для відповідних за віком осіб, особливо в Україні), переважно недооцінений. У країнах дуже високого ризику СС-ризик є вищим, ніж за шкалою SCORE, оскільки остання не враховує інші вагомі незалежні ФР ССЗ:
• інші, крім гіперхолестеринемії (ГХС), ознаки атерогенної дисліпідемії (ДЛ) – низький рівень ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) або високий уміст тригліцеридів;
• ЦД (навіть без інших ФР або ураження органів-мішеней); доведено, що порівняно з пацієнтами без ЦД у жінок із ЦД ризик може бути у 5 разів, а в чоловіків – у 3 рази вищим;
• гіподинамія;
• ожиріння, особливо абдомінальне;
• спадкова схильність (наявність ССЗ у родичів);
• психосоціальні чинники (стрес на роботі або в сім’ї, тривога, депресія, ворожість, пригніченість, асоціальний спосіб життя тощо);
• підвищені рівні фібриногену, С-реактивного білка (СРБ), гомоцистеїну.

Нові маркери оцінки СС-ризику в осіб без симптомів СС-захворювань
Новими маркерами високого СС-ризику є об’єктивні ознаки субклінічного атеросклерозу. Сьогодні активно впроваджуються нові способи ідентифікації пацієнтів з високим СС-ризиком серед безсимптомних осіб з можливими субклінічними ознаками атеросклерозу, у яких за шкалою SCORE ризик також недооцінений: УЗД сонних артерій для визначення товщини комплексу інтима-медіа (ТКІМ), розрахунок кісточково-плечового індексу (КПІ) тощо. Маркери асимптомного атеросклерозу – це додаткові критерії високого СС-ризику, які рекомендовано визначати у пацієнтів з нетиповим або помірним профілем ризику ССЗ за SCORE. Більш детальний перелік маркерів субклінічного атеросклерозу представлений в оновлених Європейських клінічних настановах з лікування АГ 2013 року (ESH/ESC, 2013). У переліку ознак ураження органів-мішеней при АГ переважна більшість – маркери ураження артерій (або субклінічного атеросклерозу): пульсовий тиск, ТКІМ або атеросклеротична бляшка, КПІ, артеріальна жорсткість (швидкість поширення пульсової хвилі), мікроальбумінурія (МАУ).
Активне виявлення субклінічного ураження артерій – сучасна стратегія ранньої верифікації високого СС-ризику у безсимптомних осіб як з ГХС, так і з АГ. Механічний стрес (дія надмірно високого АТ на артеріальну стінку), нейрогуморальний вплив (гіперактивація тканинної ланки ренін-ангіотензин-альдостеронової (РААС) і симпатоадреналової систем), ДЛ, ліпопероксидація та системне запалення – головні патогенетичні чинники ураження артерій. Відомо, що ступінь порушення функціонального стану та структури артерій визначає інтенсивність ушкодження інших органів-мішеней, насамперед серця і мозку. Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Артеріальна гіпертензія» (наказ МОЗ України від 24.05.2012 р.) комплексну оцінку стану артерій у хворих на АГ бажано проводити на рівні роботи лікаря загальної практики і обов’язково на рівні лікаря-консультанта (спеціаліста). Найбільш доступними щодо рутинного використання в лікарській практиці є:
1) визначення МАУ як маркера стану ендотелію та проведення офтальмоскопії з візуалізацією судин очного дна, що надають інформацію щодо ураження дрібних артерій при АГ і стану мікроциркуляції;
2) УЗД судин шиї з метою виявлення атеросклеротичних бляшок та обчислення ТКІМ (ТКІМ >0,9 мм або візуалізація хоча б однієї атеросклеротичної бляшки), що свідчать про вираженість субклінічного атеросклерозу в артеріях середнього калібру (каротидних, коронарних, церебральних);
3) визначення КПІ АТ (<0,9), який дозволяє встановити вираженість субклінічного або клінічно маніфестованого периферичного атеросклерозу – маркера системного атеросклеротичного ураження.
Визначення КПІ є одним з найбільш доступних у загальній лікарській практиці. Алгоритм визначення КПІ включає вимірювання систолічного АТ (САТ) спочатку на одній руці, потім на іншій, надалі – на нижніх кінцівках. Якщо на руках не виявляють асиметрію САТ >10 мм рт. ст., то за показник САТ «на плечі» приймають середнє арифметичне даних на обох руках. В іншому випадку обирається максимальне з двох значень. Щодо рівня САТ «на кісточці», то після вимірювання з кожного боку обирається максимальне значення САТ, отримане на задній гомілковій артерії і артерії тилу стопи. Розраховується КПІ справа і зліва як співвідношення САТ «на кісточці» / САТ «на руці». Враховується мінімальне зі значень КПІ, отриманих для правої і лівої кінцівок.

Верифікація хоча б одного із зазначених маркерів субклінічного ураження артерій свідчить про дуже високий СС-ризик в обстежуваного навіть за відсутності в нього симптомів ССЗ і низького або помірного ризику за SCORE.

Зокрема, поява МАУ при АГ будь-якого ступеня важкості вказує на більш ніж 2-кратне збільшення ризику розвитку ІХС та її ускладнень. МАУ або підвищення співвідношення креатинін/альбумін сечі понад 20 мг/г при АГ є незалежним предиктором виникнення тяжких судинних подій (реєстр i-SEARCH Plus): відносний ризик СС-смерті в гіпертензивних осіб упродовж року зростає більш ніж у 4,5 раза, виникнення ІХС – у 3,3 раза. Збільшення ТКІМ загальної сонної артерії на кожні 0,10 мм також супроводжується зростанням ризику ІМ на 15%, інсульту на 18%. Зниження КПІ <0,9 (дослідження ARIC) супроводжується збільшенням ризику розвитку ІХС у 2-3 рази, порушень мозкового кровообігу – у 4-5 разів, смерті – більш ніж удвічі. Нещодавно опублікований метааналіз 14 великих досліджень дозволив експертам Американської медичної асоціації дійти висновку, що визначення КПІ істотно збільшує точність прогнозу СС-ризику в осіб без ССЗ. КПІ обернено пов’язаний з ризиком ССЗ, а також є предиктором розвитку стенокардії, ІМ, застійної СН, інсульту, операції АКШ чи каротидної ендартеректомії.
Відповідно до оновлених європейських рекомендацій з профілактики ССЗ вимірювання КПІ, а також ТКІМ і/або скринінг атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях повинні проводитись у всіх асимптомних дорослих з помірним кардіоваскулярним ризиком (рекомендація ІІа; В), насамперед з АГ, з метою ранньої верифікації у них високого ризику.

Особи, які потребують оцінки СС-ризику
Скринінг факторів ризику, включно з ліпідним профілем, та оцінку СС-ризику необхідно проводити:
• в усіх чоловіків віком ≥40 років та жінок ≥50 років (або після настання менопаузи) незалежно від наявності/відсутності симптомів і ФР;
• в осіб з ≥1 ФР (АГ (!), ДЛ (!), куріння тощо);
• якщо особа висловила бажання оцінити свій СС-ризик;
• в осіб зі спадковою схильністю до раннього розвитку ССЗ або спадковою гіперліпідемією;
• у разі підозри на ССЗ;
• в осіб із синдромом обструктивного апное сну й еректильною дисфункцією;
• в соціально незахищених осіб незалежно від інших ФР (вважається, що вони знаходяться в групі підвищеного СС-ризику).

В оновлених настановах ESC з лікування ДЛ (ESC/EAS, 2011) та в клінічних рекомендаціях з лікування АГ (ESН/ESC, 2013) пропонується використовувати ті самі підходи до визначення СС-ризику в пацієнтів з ДЛ та АГ, що й в рекомендаціях з профілактики ESC 2012 року, включно зі шкалою SCORE.

У настановах ESН/ESC з лікування АГ 2003 р. і 2007 р. стратифікація СС-ризику хворих на АГ (АТ ≥140/90) відбувалася виключно за наявністю у них ФР; безсимптомних уражень органів-мішеней; ЦД, ССЗ або ХХН (критерії високого / дуже високого СС-ризику). Для уніфікації підходів до стратифікації СС-ризику в усіх категоріях хворих, у т.ч. у пацієнтів з АГ, оновленими клінічними рекомендаціями з лікування АГ (ESН/ESC, 2013), як і з лікування ДЛ (ESC/EAS, 2011), рекомендовано також використовувати визначення сукупного СС-ризику за шкалою SCORE.
На індивідуальному рівні стратифікація СС-ризику в осіб без симптомів ССЗ дозволяє:
• встановити індивідуальний СС-ризик, ґрунтуючись на концепції «ризик – вік» (наприклад, 40-річний чоловік-курець з ФР може мати такий же СС-ризик, як 60-літній чоловік без ФР);
• сформувати мотивацію пацієнта і його відповідальність щодо збереження власного здоров’я;
• визначити індивідуальний план зниження СС-ризику, чіткі цілі і терміни профілактичних втручань.
На суспільному рівні це дає можливість виділяти три різні стратегії сучасної кардіоваскулярної профілактики: первинну профілактику для осіб низького ризику (з метою запобігання виникнення ФР), первинну профілактику для осіб високого ризику (з метою впливу на ФР та запобігання виникнення ССЗ) і вторинну профілактику (з метою запобігання виникнення ускладнень ССЗ). Усі вони однаково актуальні для України.
ІІ етап: визначення індивідуальних цілей профілактики ССЗ
Наступним кроком після встановлення ступеня СС-ризику є визначення індивідуальних цілей активного профілактичного втручання для ефективного зниження цього ризику. Основною вимогою є персоніфікація рекомендацій щодо корекції кожного наявного у пацієнта ФР. При такому підході навіть у тому випадку, коли адекватна корекція (тобто досягнення цільових рівнів відповідних показників) не можлива, вплив на інші ФР (наприклад, припинення куріння, успішна антигіпертензивна терапія та ін.) сприяє істотному зниженню ризику і, відповідно, зменшенню ймовірності фатальних СС-ускладнень у найближчі 10 років. Осіб з низьким рівнем ризику необхідно орієнтувати на підтримання останнього на такому рівні.

Клінічні пріоритети СС-профілактики
Заходи із СС-профілактики насамперед показані хворим на ССЗ та іншим категоріям осіб високого / дуже високого ризику розвитку ССЗ. Далі наведено узагальнені ключові цілі СС-профілактики.
Ключові цілі профілактики ССЗ
1. Повна відмова від куріння.
2. Здорове харчування.
3. Регулярні фізичні навантаження (щодня ≥3 км звичайної ходьби або 30 хв будь-якої помірної активності).
4. Індекс маси тіла (ІМТ) <25 кг/м².
5. Окружність талії (ОТ) <94 см (для чоловіків), <80 см (для жінок).
6. АТ <140/90 мм рт. ст.
7. Цільовий рівень ХС ЛПНЩ залежить від СС-ризику:
• дуже високий ризик – ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл);
• високий ризик – ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л (100 мг/дл)
• помірний ризик – ХС ЛПНЩ <3 ммоль/л (115 мг/дл).
8. Глюкоза крові <6 ммоль/л (110 мг/дл); при ЦД глюкоза крові <7 ммоль/л, HbA_1c <6,5%.
Лікар разом з пацієнтом на основі результатів індивідуальної стратифікації СС-ризику та визначених цілей профілактики складають відповідний план зниження СС-ризику. У європейських рекомендаціях з профілактики ССЗ (ESC, 2012) наголошується на необхідності ефективної взаємодії лікаря і пацієнта на шляху до оптимізації процесу оздоровлення способу життя, для чого пропонуються 10 стратегічних кроків:
• створити т. зв. лікувальний союз на основі взаємної симпатії між лікарем і пацієнтом;
• консультувати всіх пацієнтів і членів їх сімей з ФР або ССЗ;
• допомогти пацієнту усвідомити тісний взаємозв’язок між способом життя і станом здоров’я;
• з’ясувати існування бар’єрів чи моделей поведінки, здатних вплинути на зміну способу життя;
• досягти самостійного вибору пацієнтом розуміння необхідності модифікації способу життя;
• залучити пацієнта до активного самовиявлення факторів ризику ССЗ;
• використовувати комбінацію різних впливів на стимулювання пацієнта до зміни способу життя;
• скласти індивідуальний план для досягнення цілей зміни способу життя;
• за необхідності залучати інших спеціалістів і медичний персонал (психотерапевта, дієтолога, медсестер тощо);
• моніторувати процес зміни способу життя на постійній основі.

ІІІ етап: вибір методів немедикаментозних і фармакологічних втручань
Наступний крок – складання комплексу немедикаментозних і медикаментозних втручань згідно з індивідуальним спектром ФР, встановленою категорією ризику і визначеними цілями. Найважливішою складовою первинної і вторинної профілактики атеросклерозу та його ускладнень є модифікація способу життя, яка включає відмову від куріння, боротьбу з надлишковою масою тіла (особливо при центральному типі ожиріння), достатню фізичну активність, раціональне харчування.

Рекомендації щодо модифікації способу життя і фармакотерапії з метою зниження кардіоваскулярного ризику
1. Рекомендації щодо куріння. Будь-який вид куріння (активне чи пасивне) є сильним і незалежним ФР ССЗ, тому всі курці мають отримати рекомендації щодо припинення куріння. За необхідності їм має бути запропонована допомога, в т. ч. фармакологічна. Слід уникати пасивного куріння, оскільки воно також збільшує ризик ССЗ. Необхідно формувати у дітей, підлітків і молоді розуміння шкідливості куріння.
2. Рекомендації щодо харчування. У таблиці 2 представлені основні складові здорового харчування і принципи дієтотерапії при СС-профілактиці відповідно до європейських рекомендацій.

У пацієнтів з підвищеним рівнем ЗХС і його проатерогенних фракцій, а також в осіб із ризиком підвищення зазначених показників оптимізація харчування повинна бути доповнена такими рекомендаціями:
• вживати ≤3 яєчні жовтки на тиждень, включно з використаними для приготування їжі;
• обмежити вживання субпродуктів (печінки, нирок), ікри, креветок; усіх видів ковбас, вершкового масла, жирних сортів молочних продуктів;
• смаження їжі на тваринних жирах слід замінити відварюванням, тушкуванням, приготуванням на пару, в духовці; перед приготуванням необхідно зрізати видимий жир зі шматків м’яса та шкіру з птиці;
• віддавати перевагу рибним стравам, овочам і фруктам;
• готувати на рослинних оліях.
Експертами NCEP (National Cholesterol Education Program, 1993) та АНА (American Heart Association, 1997) розроблено принципи антиатеросклеротичної дієти з метою профілактики та лікування атеросклерозу. Головною метою дієтотерапії є зниження вживання насичених жирів, рівня ЗХС і загальної калорійності раціону. Існує два типи антиатеросклеротичної дієти (табл. 3).

Рекомендована дієта є стандартною при лікуванні будь-яких типів гіперліпідемій, призводить до зниження рівнів як ЗХС, так і тригліцеридів плазми крові. Водночас вона забезпечує повноцінність харчового раціону щодо надходження білків, вуглеводів, незамінних амінокислот, мікроелементів та вітамінів. Дієта І типу рекомендована пацієнтам з клінічними проявами атеросклерозу, підвищеним СС-ризиком та іншим особам для профілактики ССЗ (табл. 4). Гіпокалорійна дієта ІІ типу рекомендована хворим на ССЗ, пацієнтам з проявами атеросклерозу (табл. 5).

3. Рекомендації щодо вживання алкоголю. Існують докази протекторної дії помірних доз алкоголю щодо розвитку ССЗ. Оптимальним рівнем вживання алкоголю, що асоціюється зі зниженням загальної смертності, вважають приблизно 20 г/день (2 порції) для чоловіків і 10 г/день (1 порція) для жінок.
4. Рекомендації щодо контролю маси тіла. У пацієнтів із ССЗ надмірна маса тіла та ожиріння асоціюються з підвищеним ризиком смерті. З іншого боку, існує J-подібна залежність між значенням ІМТ і смертністю від усіх причин. Загальна смертність найнижча в осіб з ІМТ 20-25 кг/м². Рекомендується контролювати обидва показники маси тіла.
• При ІМТ >25 кг/м² (особливо при ІМТ >30 кг/м²) показано знижувати вагу, оскільки це асоціюється з позитивними ефектами щодо контролю АТ, ДЛП і зменшує ризик розвитку ССЗ.
• При ОТ 80-88 см у жінок і 94-102 см у чоловіків слід уникати подальшого збільшення маси тіла. Рекомендовано знижувати масу тіла при ОТ >88 см у жінок і >102 см у чоловіків.
5. Рекомендації щодо фізичної активності. Будь-яка фізична активність асоціюється зі зниженням ризику ССЗ.
• Здорові дорослі повинні займатися 2,5-5 год/тиж аеробною фізичною активністю середньої інтенсивності або 1-2,5 год/тиж тренуватись інтенсивно.
• Аеробна фізична активність повинна проводитися в декілька сеансів тривалістю ≥10 хв упродовж тижня.
• Пацієнти, які перенесли ІМ, АКШ, стентування, хворі на стабільну стенокардію або СН після консультації з лікарем повинні виконувати аеробні динамічні (не статичні) фізичні навантаження помірної або значної інтенсивності (тривалість сеансу – 30 хв) ≥3 р/тиж. Пацієнтам, які ведуть малоактивний спосіб життя, тренувальну програму рекомендовано розпочати з легких фізичних вправ після оцінки можливих ризиків.
6. Рекомендації з корекції психосоціальних факторів. Для усунення впливу психосоціальних ФР рекомендована мультимодальна поведінкова стратегія, що включає освітні програми, фізичне тренування, психологічну терапію. За наявності клінічно значущої депресії, тривоги, ворожості можна розглянути психотерапію та/або відповідну фармакотерапію (ФТ) для корекції афективних симптомів і покращення якості життя.
7. ФТ як обов’язковий компонент первинної і вторинної серцево-судинної профілактики. Немедикаментозна профілактика ССЗ є базовим етапом будь-яких профілактичних заходів. З метою зниження ризику розвитку ССЗ та їхніх ускладнень у хворих високого СС-ризику з АГ, ДЛ, ЦД, ожирінням, іншими ФР та їх поєднанням як обов’язковий компонент первинної профілактики застосовується ФТ: гіпотензивна (переважно на основі інгібіторів РААС); гіполіпідемічна, насамперед статини, рідше інші ЛЗ; гіпоглікемічна (при ЦД).
Вторинна СС-профілактика передбачає використання ФТ, спрямованої на покращення прогнозу пацієнтів: зниження ризику СС-ускладнень і смерті, та збільшення тривалості життя. Вона включає 3 головні групи ЛЗ, яким притаманна здатність знижувати ризик розвитку СС-ускладнень у пацієнтів з діагностованими ССЗ на ґрунті атеросклерозу приблизно на 20-25%: інгібітори РААС (ІАПФ або сартани); статини; антиагреганти, переважно аспірин (антиагрегантна терапія як первинна профілактика не використовується).
Призначення цих груп ЛЗ як основи ФТ, спрямованої на покращення прогнозу, рекомендоване відповідними міжнародними клінічними настановами пацієнтам зі стабільною ІХС (ESC, 2013); гострим коронарним синдромом (ESC, 2011, 2012); хронічною цереброваскулярною хворобою, після перенесеного інсульту або транзиторної ішемічної атаки; атеросклерозом периферійних артерій та/або інших локалізацій; ХХН (KDIGO, 2012), у т. ч. при поєднанні цих захворювань з АГ та/ або ЦД.

ІV етап: моніторинг результатів заходів профілактики
Моніторинг і, за потреби, корекція заходів профілактичних втручань є найдовшим етапом ведення пацієнта високого кардіоваскулярного ризику, що включає оцінку динаміки ефективності лікування (досягнення поставлених цілей), контроль можливих побічних реакцій ФТ, корекцію доз ЛЗ, навчання пацієнта з метою підвищення його прихильності до тривалого лікування тощо.

Запорукою зниження СС-захворюваності і смертності в Україні є добре організована і впроваджена в життя кадіоваскулярна профілактика на рівні первинної ланки охорони здоров’я, що вимагає відповідної державної підтримки.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (37) грудень 2014 р.