12 лютого, 2015
Биологическая терапия в ревматологии (по материалам научно-практической конференции)
30-31 октября 2014 г. в киевском Доме кино под эгидой Ассоциации ревматологов Украины была проведена научно-практическая конференция «Инновационные технологии лечения в ревматологии с позиций доказательной медицины».
На конференции с докладом «Биологические препараты – оригинальные и биоподобные: возможность и правомерность постановки знака равенства?» выступил президент Ассоциации ревматологов Украины, директор ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко. Биологические препараты (биопрепараты) – сложные внутриклеточно синтезируемые молекулы, обычно протеины. При этом в клеточную линию искусственно внедряют генетический материал, перепрограммирующий клетки на синтез большого количества определенного белка, который затем выделяется и очищается. На последующих этапах производства, осуществляя строгий технологический контроль, получают высоко стандартизированный биопрепарат. Биопрепараты имеют животное/растительное (стрептокиназа, бычий инсулин) или человеческое (гормон роста, антигемофильный фактор VIII) происхождение или же представляют собой рекомбинантные продукты человеческой ДНК (интерфероны, эритропоэтин, инсулин, моноклональные антитела). Особое место занимают биосимиляры, которые создаются по подобию запатентованных биопрепаратов и которых в ЕС уже зарегистрировано 18 наименований (данные 2013 г.)
В отличие от генерика, биосимиляр не является точной копией оригинального биопрепарата. Уникальность последнего объясняется тем, что клеточные линии и производственный процесс принадлежат компании-производителю и не могут быть точно воспроизведены. Этот факт признается такими регуляторными органами, как Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и Управление по контролю над качеством продуктов питания и лекарственных средств (FDA).
Нередко биосимиляр по своим фармакокинетическим свойствам похож на оригинальный биопрепарат, однако иногда эти свойства отличаются. Следовательно, простого фармакокинетического исследования для подтверждения качества биосимиляра, его безопасности и эффективности недостаточно.
Чтобы зарегистрировать оригинальный биопрепарат, необходимо проведение многочисленных исследований, начиная с экспериментов в лаборатории и заканчивая масштабными клиническими испытаниями с участием пациентов (III фаза). На каждое показание к применению биопрепарата, как правило, требуется, по меньшей мере, 2 исследования III фазы. В то же время регистрация биосимиляра требует сопоставления (in vitro и in vivo) его фармакодинамики и фармакокинетики с таковыми оригинального биопрепарата. Для регистрации каждого показания оригинального препарата нужно провести у больных хотя бы одно клиническое испытание. Обязательным условием регистрации как оригинального биопрепарата, так и биосимиляра служит мониторирование их безопасности системой фармнадзора. Однако, если данные средства имеют одинаковое название, в отслеживании нежелательных явлений возникает путаница. В целом биосимиляры не являются генерическими копиями референтных препаратов, часто разрабатываются на основании сокращенных клинических исследований, не подразумевают однозначной взаимозаменяемости, обладают изначально непредсказуемой иммуногенностью.
Внедрение биосимиляров в клиническую практику не всегда решает проблему качественной и доступной биологической терапии.
Во-первых, достаточно сложно предугадать последствия даже минимальных отличий в характеристиках моноклональных антител. Во-вторых, до сих пор отсутствуют четкие научные критерии, которые позволяют экстраполировать показания оригинального биопрепарата на показания к применению биосимиляра. В-третьих, поскольку пострегистрационные данные для биосимиляров пока весьма ограничены, их взаимозаменяемость с референтными препаратами крайне дискутабельна. Во многом синтез качественного биосимиляра зависит от технологического и методологического уровня производителя. Чем крупнее и известнее компания, тем больше внимания уделяют в ней факторам, определяющим репутационные риски, а следовательно, тем выше качество ее биосимиляра.
Тема биосимиляров была продолжена на вебинаре с участием Teotonio Albuquerque (Компания AbbVie, США) «Биоподобие: как его обосновать?» Одна из задач производителя биосимиляров сводится к тому, чтобы уменьшить ту неопределенность, которая может возникнуть при сравнении продукта с оригинальным биопрепаратом. Для этого применяются CMC (Chemistry, Manufacturing and Control Quality data) анализ, доклинические и клинические исследования. Рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых сравнивают оригинальный биопрепарат и биосимиляр, должны продемонстрировать их сопоставимость (подход head-to-head), включать больных, наиболее чувствительных к данному препарату, иметь достаточные выборку и длительность наблюдения, адекватные конечные точки, исследовать эквивалентность препаратов, в том числе диапазон эквивалентности. Допускается экстраполяция показаний оригинальных биопрепаратов на биосимиляры. По такому принципу регуляторными органами был разрешен выход на рынок биосимиляров rHGH (Gh-дефицит у детей), эритропоэтина (анемия при хронической почечной недостаточности), rG-CSF (химиотерапия онкологических заболеваний). Для биосимиляра инфликсимаба были использованы все рекомендуемые подходы. Показаниями к его назначению являются не только ревматоидный артрит (РА), но и болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит и бляшечная форма псориаза. Многие проблемы биосимиляров пока не решены. Тем не менее уже сейчас ясно, что при соблюдении всех технологических процедур и методологически корректном сравнении с оригинальными биопрепаратами биосимиляры являются эффективным и безопасным средством лечения многих аутоиммунных заболеваний.
Заведующий кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный ревматолог МЗ Украины Олег Борисович Яременко представил доклад «Иммуногенность биологических препаратов и их эффективность в лечении РА». Вопрос об иммуногенности биопрепаратов тесно связан с проблемой их эффективности. Действительно, биопрепараты представляют собой белковые молекулы, чужеродные для организма и потому индуцирующие образование антител. Антителообразование может снижать концентрацию биопрепарата в плазме и, соответственно, его эффективность. Например, по данным G. Bartelds и соавт. (2011), у пациентов с РА, в течение 3 лет принимавших адалимумаб, антитела к препарату отсутствовали у 93 (78,8%) больных и выявлялись у 25 (21,2%). У больных без антител к биопрепарату его плазменная концентрация составляла ~12 мг/л, что было достоверно выше (р<0,001), чем у пациентов с антителами. Однако и последняя группа обследованных оказалась неоднородной: в большинстве случаев (n=17) титр антител составлял ≤100 ЕД/мл, а уровень адалимумаба в плазме был выше нижней границы оптимального (5-8 мг/л). Если же титр антител был >100 ЕД/мл, плазменная концентрация биопрепарата стремилась к нулю. Особое значение имеют долгоживущие иммуноглобулины G, которые подразделяются на 2 класса – нейтрализующие и не нейтрализующие. Первые связываются с активными фрагментами молекул биопрепарата и блокируют его взаимодействие с мишенью. Антитела второго класса непосредственно на активность биопрепарата не влияют, однако, связываясь с ним, образуют иммунные комплексы, захватываемые и удаляемые из организма ретикуло-эндотелиальной системой. Таким образом, увеличивается клиренс и вторично снижается эффективность биопрепарата.
Иммуногенностью обладают все биопрепараты, используемые в ревматологии. В частности, синтез антител описан в ответ на введение как моноклональных антител (МКА) к фактору некроза опухоли – ФНО (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб), так и рекомбинантных гибридных молекул (этанерцепт и не зарегистрированный в Украине абатацепт). В то же время степень иммуногенности у разных препаратов различна и определяется особенностями их строения. Так, МКА – крупные и сложные молекулы, которые содержат большое количество антигенных детерминант. Поэтому частота образования к ним антител выше, чем к этанерцепту – более простой молекуле. В свою очередь, МКА по своей структуре также неоднородны. Например, инфликсимаб является химерной молекулой с большим содержанием мышиного белка, тогда как адалимумаб полностью идентичен человеческому белку. Естественно, к химерным молекулам антитела образуются чаще.
Хорошей иллюстрацией указанных закономерностей служат данные S. Jung и соавт. (2014), обследовавших 360 больных РА: если к инфликсимабу и адалимумабу антитела были обнаружены в 28,8 и 10,4% случаев соответственно, то к этанерцепту – лишь в 1,4%. Действительно, первые два биопрепарата являются МКА – более крупными молекулами по сравнению с этанерцептом. Клиническая значимость антителообразования к биопрепаратам сводится к следующему: во-первых, наличие этих антител ассоциировано с меньшей частотой достижения терапевтического ответа, что было показано у серопозитивных по антителам к препарату пациентов с РА (после 6 мес терапии отношение шансов составляет 0,03 при 95% доверительном интервале 0,0-0,3). Во-вторых, у таких больных повышается риск реакций гиперчувствительности (ОШ 3,97; 95% ДИ 1,60-7,82). В-третьих, серопозитивные по антителам к препарату пациенты чаще прекращают лечение биопрепаратами – риск повышается в 3,5 раза. Правда, следует отметить, что если причина низкой эффективности одного анти-ФНО препарата сводится к образованию антител, то это не исключает адекватного ответа на другой анти-ФНО. Важно подчеркнуть, что прослеживается влияние синтетических болезньмодифицирующих противоревматических препаратов (БМПРП) на антителообразование к биопрепаратам при их сочетанном применении. J. Maneiro и соавт. (2013) обобщили данные 18 исследований, в которых изучалась эффективность инфликсимаба, адалимумаба и цертолизумаба пегол. Их комбинация с глюкокортикоидами достоверно не влияла на риск серопозитивности (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,43-1,17). Напротив, прием синтетических БМПРП (в том числе метотрексата) снижал риск образования антител к препаратам в среднем на 68% (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,25-0,42). Указанный эффект был выражен в большей мере при РА (-85%), чем у пациентов со спондилоартритами (-48%).
Для разрешения ряда вопросов, связанных с профилем иммуногенности различных биопрепаратов, C. Krieсkaert и соавт. (2012) было предпринято проспективное когортное обсервационное исследование, в которое включили пациентов с РА, ранее не получавших анти-ФНО биопрепараты. Больных разделили на 2 группы: в одной (n=204) назначали адалимумаб, в другой – этанерцепт (n=203). Наблюдение длилось в течение 3 лет. Сопоставляли частоту устойчивой (≥12 мес) ремиссии, оценивавшейся по разным шкалам. В 26% случаев (n=54) у пациентов, получавших адалимумаб, идентифицировались антитела к препарату. В этой подгруппе больных суммарная частота стойкой ремиссии была достоверно (р=0,008) ниже, чем у пациентов, принимавших этанерцепт (к этому препарату в данном исследовании антитела обнаружены не были). С другой стороны, у пациентов без антител к адалимумабу (74%; n=105) частота благоприятного исхода оказалась выше (р=0,006), чем в группе этанерцепта. В целом же удельный вес больных, достигших стойкой ремиссии на адалимумабе (44%) и этанерцепте (39%) через 3 года, был сопоставим (р=0,42). В категориях вероятности авторы сформулировали свои выводы следующим образом: 1) по сравнению с больными, имеющими антитела к адалимумабу (26%), этанерцепт увеличивает шансы стойкой ремиссии (ОШ 2,62; 95% ДИ 1,19-5,75; р=0,017); 2) по сравнению с пациентами, не имеющими антител к адалимумабу (74%), этанерцепт снижает шансы стойкой ремиссии (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,37-0,83; р=0,004); 3) в неселективной популяции больных РА шансы стойкой ремиссии на фоне терапии адалимумабом и этанерцептом не отличаются (ОШ 0,81; 95% ДИ 0,54-1,21; р=0,336). Существует несколько путей, посредством которых можно предупредить антителообразование или преодолеть его последствия. Во-первых, следует избегать необоснованного прерывания (эпизодического назначения) терапии биопрепаратом. Во-вторых, можно увеличить его дозу, хотя это, безусловно, повышает стоимость лечения. Наконец, в-третьих, – и это наиболее верный подход – биопрепарат нужно назначать на фоне приема метотрексата, подавляющего синтез антител.
С большим интересом был встречен доклад заведующей отделением ревматологии и внутренней патологии Клинической больницы «Феофания», доктора медицинских наук, профессора Ирины Юрьевны Головач «Биологическая терапия РА после достижения цели лечения: какие подходы являются наиболее обоснованными?» В 2013 г. Европейская антиревматическая лига (EULAR) опубликовала обновленную версию Рекомендаций по лечению РА синтетическими и биологическими БМПРП. Согласно этим рекомендациям, если после отмены глюкокортикоидов у пациента сохраняется стойкая ремиссия, следует рассмотреть целесообразность постепенной отмены биологических БМПРП, особенно в случае их комбинации с синтетическими базисными препаратами. Данная позиция совпадает с пожеланиями большинства больных, которые не хотят принимать большое количество медикаментов, особенно пожизненно. На самом деле по достижении стойкой ремиссии существует несколько потенциально возможных решений, касающихся проведения биологической терапии: 1) продолжение лечения биопрепаратом; 2) увеличение интервала между его введениями; 3) уменьшение разовой дозы; 4) прекращение приема. Выбор режима во многом определяется стадией процесса. У пациентов с ранним РА следует принимать во внимание результаты рандомизированного клинического испытания (РКИ) OPTIMA: больные с ранним РА получали адалимумаб (по 40 мг 1 раз в 2 нед) и метотрексат (в дозе 20 мг/нед, которую достигали к 8-й неделе). Эффективность лечения оценивали через 22-26 нед. Среди пациентов, у которых к этому сроку удавалось достичь низкой активности заболевания (НАЗ), в одной подгруппе (n=102) введение адалимумаба прекращали, а в другой (n=105) продолжали. Через 1 год удельный вес пациентов с НАЗ был достаточно высок (>80% в обеих подгруппах обследованных), хотя на фоне приема адалимумаба этот показатель оказался достоверно выше (р=0,0017). В то же время между этими группами отсутствовали отличия по функциональному статусу и темпам рентгенологического прогрессирования РА. Исследование HOPEFUL 2 было организовано как продолжение HOPEFUL 1, в котором пациенты с ранним РА, прежде не получавшие метотрексат, были разделены на 2 группы. В первой группе (n=171) назначали адалимумаб (40 мг п/к 1 раз в 2 нед) и метотрексат (6-8 мг/нед). Во второй группе (n=163) вместо адалимумаба вводили плацебо. Спустя 26 нед больные, завершившие исследование (n=278), были переведены в открытую фазу (до 52 нед), в течение которой все обследованные получали как адалимумаб, так и метотрексат. Далее часть пациентов (n=106) продолжила двойную терапию, а другая часть (n=114) получала метотрексат без адалимумаба (HOPEFUL 2). К 102-й неделе исследования оказалось, что ~50% больных из группы, в которой адалимумаб отменяли, удерживали состояние НАЗ. Ключевым условием удержания состояния контроля над заболеванием на фоне отмены биологической терапии явилось достижение ремиссии (по критериям DAS28-СОЭ) к 52-й неделе.
При раннем РА прекращение биологической терапии после достижения стойкой НАЗ принципиально возможно, однако подразумевает дальнейший прием синтетического БМПРП (в частности, метотрексата). Именно такой подход положен в основу Рекомендаций EULAR.
Изменениям режима биологической терапии в развернутой стадии РА посвящено клиническое исследование STRASS, включившее пациентов со средней длительностью заболевания 9,5 лет (n=137). Все больные в течение ≥1 года получали метотрексат в комбинации с адалимумабом или этанерцептом. При достижении ремиссии (DAS <2,6) дозы биопрепаратов или оставляли прежними (n=73), или прогрессивно снижали за счет пошагового увеличения интервалов между инъекциями (n=64). Так, вначале дозу биопрепарата уменьшали на 30-33%, далее – на 50%, потом – на 66%, а к 18 мес биотерапию отменяли. При этом в случае обострения лечение возвращали к объему предыдущего шага. Снизить дозу биопрепарата удалось у 73% больных, а 38% биотерапию полностью прекратили. Между группами, в которых использовалась тактика снижения и тактика удержания дозы, показатели функциональной активности и структурных изменений суставов достоверно не отличались. В то же время частота обострений при снижении дозы биопрепарата была выше в группе снижения дозы (81% vs 56%, p=0,0009). В метаанализе N. Filippi и соавт. (2014) оценивался риск обострений РА при прекращении анти-ФНО терапии (адалимумабом или этанерцептом) у пациентов, достигших НАЗ через 1 год лечения. Метаанализ охватывал результаты 4 исследований: BRIGHT, PRESERVE, OPTIMA и DOSERA. Оказалось, что прекращение анти-ФНО терапии ассоциируется с 2-кратным увеличением риска обострения РА (ОШ 1,97; 95% ДИ 1,12-3,47), а при исключении данных РКИ OPTIMA (популяция больных с ранним РА) риск дополнительно возрастает (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,52-3,44). Таким образом, в развернутой стадии РА у пациентов, резистентных к синтетическим БМПРП и имеющих на фоне анти-ФНО терапии НАЗ, после отмены биологического препарата лишь иногда удается удерживать достигнутое состояние. В то же время у определенной части больных возможно снижение дозы этих препаратов. Факторы, предсказывающие допустимость изменений в режиме биологической терапии, пока не установлены. Их идентификации посвящено РКИ PREDICTRA. В этом исследовании будут оценивать такие потенциальные предикторы, как данные визуализирующих методов (магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования), уровни биомаркеров (СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора и пр.), титр антител к адалимумабу, ряд клинических показателей.
Заведующий ревматологическим отделением Запорожской областной клинической больницы, доктор медицинских наук Дмитрий Геннадьевич Рекалов выступил на конференции с докладом «Преимущества подхода Т2Т в лечении РА: данные клинических исследований и реестров». Большинство европейских стран поддерживает подход «Лечение до достижения цели» (treat to target – T2T). Общие принципы этого подхода сводятся к следующему: 1) лечение как результат совместного решения пациента и ревматолога (т.е. обязательное обучение больного); 2) основная цель терапии РА – максимально продолжительное сохранение высокого качества жизни, связанного с состоянием здоровья, посредством контроля клинических проявлений, предупреждения структурного поражения суставов, восстановления функциональной активности и социальных возможностей больного; 3) наиболее важный способ, благодаря которому достигается эта цель, – подавление воспаления.
Реализация Т2Т достижима за счет, во-первых, своевременной оценки активности РА, а во-вторых, адекватного подбора терапии. Лечение следует проводить до достижения либо устойчивой ремиссии (главная цель), либо устойчиво низкой активности процесса (альтернативная цель).
Вначале оценку активности РА и соответствующую коррекцию лечения осуществляют каждые 1-3 мес, а затем при констатации ремиссии либо низкой активности процесса – 1 раз в 3-6 мес. Преимущества подхода Т2Т были продемонстрированы как в клинических исследованиях, так и данными реестров. В открытом слепом РКИ TICORA, длившемся 18 мес, сопоставляли результаты традиционной практики (n=55) и подхода Т2Т (n=55) у пациентов с ранним (<5 лет) РА. В группе традиционной практики больных обследовали 1 раз в 3 мес, оценка активности процесса осуществлялась по традиционным критериям, успешность лечения и необходимость его смены определялись субъективно, на основании мнения врача. В группе Т2Т визиты были ежемесячными, активность процесса изучали с помощью шкалы DAS44, цель терапии состояла в снижении индекса DAS до <2,4, выполняли внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов и при необходимости прибегали к смене синтетического БМПРП. К концу исследования оказалось, что вне зависимости от использованных критериев оценки («хороший ответ по EULAR», «DAS ремиссия», «улучшение по критериям ACR на 20, 50, 70%») удельный вес пациентов, «ответивших» на лечение, был достоверно выше (р<0,0001) в группе Т2Т.
В исследовании CAMERA сравнивали исходы при традиционном ведении больных РА (n=113, визиты 1 раз в 3 мес) и с использованием принципов Т2Т (n=92, визиты 1 раз в месяц, мониторирование активности РА). В исследование включали больных ранним РА, которым назначали метотрексат (7,5-30,0 мг/нед), без пероральных глюкокортикоидов. Установлено, что в группе Т2Т доля пациентов, достигших ремиссии, была больше, чем в группе традиционного ведения (50% vs 37%, р=0,03). В субанализе исследования FIN-RACo было выяснено, что активная тактика (комбинированное лечение или монотерапия) оказалась более эффективной, чем традиционный «неактивный» подход. При этом активная тактика подразумевала немедленную реакцию на неэффективность лечения (смену терапии, введение дополнительных опций и пр.)
Определенный интерес представляют данные реестров, отражающих реальную клиническую практику. Голландский реестр DREAM включал данные о пациентах с ранним РА, которые наблюдались в 5 клинических центрах и в лечении которых был использован подход Т2Т. Резистентным больным (DAS28 і3,2) назначалась анти-ФНО терапия. Подход Т2Т обеспечивал быструю ремиссию. В частности, среднее время до ее первого достижения (DAS28 <2,6) составило 25,3 нед. Кроме того, реестр DREAM позволил сравнить Т2Т (n=126, ступенчатый выбор терапии, замена второго синтетического БМПРП (сульфасалазина) на анти-ФНО препарат) с традиционной практикой (n=126, назначение метотрексата либо сульфасалазина). Выяснилось, что в когорте Т2Т вероятность достижения ремиссии к концу первого года терапии была выше (ОШ 3,1; 95% ДИ 1,8-5,2), а среднее время до наступления первой ремиссии короче (25 vs >52 нед, р<0,0001). Аудит 38 британских ревматологических центров на предмет их следования подходу Т2Т охватывал 153 пациентов с впервые диагностированным РА (M. Buch и соавт., 2014). Было установлено, что благодаря подходу Т2Т через 6 мес от начала терапии клиническая ремиссия наступает у 39% больных. Если во время каждого визита врач информировал пациента о цели лечения, а также формализованно измерял активность РА, это приводило к максимально возможному улучшению оценки по шкале DAS28.
Вебинар профессора Белградского университета, сотрудника Института ревматологии Немани Дамьянова (Сербия) был посвящен дальнейшему развитию подхода Т2Т в лечении РА. В последнее время подход Т2Т эволюционирует в концепцию CDC (Comprehensive Disease Control) – совокупной цели, которую следует достигнуть для улучшения исходов РА. CDC состоит из 3 компонентов: клинического (ремиссия или же низкая активность заболевания: DAS28 <3,2 или <2,6); рентгенологического (отсутствие новых структурных повреждений, т.е. ΔmTSS ≤0,5); функционального (сохранный функциональный статус, т.е. HAQ-DI <0,5). В специальном исследовании было показано, что достижение больными РА CDC ассоциировалось с лучшими исходами через 26 нед от начала терапии. Так, у этих пациентов по сравнению с больными, у которых CDC не достигли, отмечались лучший контроль болевого синдрома, была менее выражена слабость, наблюдалась большая работоспособность и более высокое качество жизни. В РКИ DE019 оценивали, как внедрение принципов CDC влияет на течение РА в развернутой стадии. Согласно выводам этого РКИ, если в группе сравнения (метотрексат + плацебо) на 24-й и 52-й неделе наблюдения CDC (все 3 компонента данного подхода) достигали в 3,5 и 5% случаев, то в основной группе (метотрексат + адалимумаб) – в 17,9 и 19,3% соответственно (р<0,001 для обоих сопоставлений).
Таким образом, подход Т2Т улучшает результаты лечения РА и делает вполне реальным быстрое достижение ремиссии. Интенсивное ведение амбулаторных пациентов с РА позволяет, избегая дополнительных затрат, существенно снизить активность заболевания и его рентгенологическое прогрессирование, а также улучшить функциональный статус и качество жизни таких больных.
Подготовил Глеб Данин