Новости конгресса Американской ассоциации сердца 2014 года

М.Н. Долженко, д.м.н., профессор, А.О. Нудченко, кафедра кардиологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

В ноябре 2014 года. в г. Чикаго состоялся ежегодный конгресс Американской ассоциации сердца (АНА),
который является одним из наиболее весомых по своему информационному вкладу в развитие науки и всегда вызывает интерес мировой медицинской общественности. В рамках этого форума презентуются наиболее важные исследования года в области кардиологии. Традиционно наибольший интерес вызвали hotline-заседания, которые в этом году проводились ежедневно. Рассмотрим наиболее актуальные из них, которые в режиме online были опубликованы на сайте www.webcardio.org.

Двойная антитромбоцитарная терапия: чем дольше, тем эффективнее?
Эффективности двойной антитромбоцитарной терапии при применении элютинг-стентов было посвящено исследование DAPT. Cогласно новому анализу, основанному на результатах данного исследования,  использование элютинг-стентов не ассоциируется с повышением риска тромбоза стента или основных ишемических событий по сравнению с простыми металлическими стентами. По словам автора исследования, распространенное мнение о большей безопасности металлических стентов является мифом.
Исследователи также представили результаты сравнения длительности приема двойной антитромбоцитарной терапии у лиц с установленными металлическими стентами. Как и в анализе, касающемся элютинг-стентов, пациенты были рандомизированы в группу 30- и 12-месячного приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) и одного из тиенопиридинов. Более длительный прием двойной терапии был ассоциирован со снижением частоты тромбозов стента, однако оно оказалось статистически недостоверным.
Так как в исследование DAPT были включены больные с элютинг- и простыми стентами, у авторов была возможность сравнить клинические исходы у данных групп участников методом вероятностного анализа.

Всегда ли полезна оксигенотерапия?
Согласно результатам исследования AVOID оксигенотерапия, проводимая пациентам с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST, ассоциируется с усилением повреждения миокарда и повышением частоты развития аритмий сердца.
Целью исследования была оценка влияния вспомогательной оксигенотерапии у нормоксических пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST на размеры инфаркта миокарда (ИМ). Изначально в исследовании приняли участие 638 больных. После рандомизации в группу оксигенотерапии (n=218) и контрольную группу (n=223) ОИМ был диагностирован у 441 участника. Критериями исключения служили уровень сатурации кислорода <94% по данным пульсоксиметрии, назначение оксигенотерапии до рандомизации, нарушение сознания и отсутствие подтверждения диагноза ОИМ с элевацией ST. У оставшихся в исследовании пациентов отмечались сходные характеристики ОИМ. Первичной и вторичной конечными точками исследования были распространенность некроза по уровням сердечных ферментов, резолюция сегмента ST и выживаемость до момента выписки из стационара.
Участникам обеих групп выполняли первичное коронарное вмешательство. Через 6 мес пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, а также осуществлялось наблюдение по поводу рецидива острого коронарного синдрома, нарушений ритма сердца и признаков дальнейшего поражения сердечной мышцы.
Согласно полученным результатам у больных, которым назначалась оксигенотерапия, чаще отмечались повторные ИМ и нарушения ритма сердца на фоне повышенных уровней тропонинов. Также  у этих пациентов отмечалось более выраженное повреждение миокарда по данным МРТ. Несмотря на то что оксигенотерапия рутинно применялась у лиц с подозрением на ИМ практически на протяжении века, авторы сделали вывод, что поддерживающая оксигенотерапия может не приносить абсолютно никакой пользы.

Что эффективнее: изолированное проведение АКШ или АКШ и пластика митрального клапана?
У больных с умеренной ишемической митральной регургитацией (МР), которым проводилось аортокоронарное шунтирование (АКШ), не было отмечено клинических преимуществ в случае одновременного проведения пластики митрального клапана. В то же время у таких пациентов чаще наблюдались побочные неврологические эффекты. Несмотря на то что вшивание кольца для аннулопластики уменьшало МР по сравнению с проведением только АКШ, это не приводило к улучшению клинических исходов через год после операции. Повышение частоты нежелательных неврологических эффектов, вероятно, связано с увеличением длительности операции в связи с необходимостью вальвулопластики.
По мнению исследователей, для получения достоверных результатов необходим более длительный период наблюдения. Возможно, уменьшение МР у некоторых групп прооперированных пациентов приведет к улучшению долгосрочных клинических исходов.
В исследование был включен 301 пациент, страдающий ишемической болезнью сердца с мультисосудистым поражением коронарных артерий и умеренной ишемической МР. Участников рандомизировали в группу проведения операции АКШ и группу АКШ с дополнительной пластикой митрального клапана.
К концу первого года наблюдения исследователи не смогли выявить различий между группами как в отношении первичной конечной точки (индекса конечно-систолического объема левого желудочка), так и вторичной комбинированной конечной точки, включавшей основные неблагоприятные кардиальные и сосудистые события (смерть, инсульт, необходимость хирургического вмешательства на митральном клапане, госпитализация по поводу сердечной недостаточности, повышение ее класса по NYHA).
Дополнительная пластика митрального клапана требовала увеличения времени проведения искусственного кровообращения на 57 мин (163 и 106 мин соответственно), более длительного пребывания в стационаре; ассоциировалась с большей частотой серьезных неврологических событий (включая инсульт, транзиторные ишемические атаки и метаболическую энцефалопатию), а также с более частым развитием фибрилляции предсердий. Однако умеренная и тяжелая МР в группе комбинированного лечения к первому году после операции встречалась реже.
Как снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности при непереносимости статинов: результаты ODYSSEY ALTERNATIVE
Результаты исследования ODYSSEY ALTERNATIVE продемонстрировали, что новый препарат алирокумаб, представляющий собой моноклональные антитела к PCKS9, обеспечивает достоверно более выраженное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у пациентов с непереносимостью статинов, чем эзетимиб. Также в исследовании было показано, что 75% пациентов, у которых была определена непереносимость статинов, могли принимать аторвастатин в низкой дозе (20 мг) без развития побочных эффектов.
Однако при применении алирокумаба по сравнению с аторвастатином в низких дозах отмечалось более значимое снижение уровня ХС ЛПНП. Прием алирокумаба, кроме того, ассоциировался с более редким возникновением побочных явлений со стороны скелетной мускулатуры по сравнению с аторвастатином и эзетимибом.
Авторы отмечают, что многие пациенты, убежденные в непереносимости статинов, на самом деле могут их принимать. Но в случае реальной непереносимости хорошей альтернативой могут быть препараты, влияющие на PCSK9, однако их долгосрочная эффективность и безопасность еще должны быть изучены.
Учитывая тот факт, что алирокумаб является инъекционным препаратом, поднимался вопрос о комплайенсе пациентов. По мнению  авторов исследования, инъекционный способ введения препарата не должен существенно повлиять на приверженность больных к лечению, особенно пациентов высокого риска. Это связано прежде всего с осведомленностью больных с высоким уровнем ХС ЛПНП о высоком риске развития у них сердечно-сосудистых катастроф и их готовностью смириться с некоторым дискомфортом в пользу снижения уровня ХС ЛПНП.
Было высказано мнение о недопустимости рутинного применения нового препарата до проведения исследований по клиническим исходам; его следует назначать лишь в случае отсутствия альтернативы, например лицам с  семейной гиперхолестеринемией либо непереносимостью статинов.
В исследование ODYSSEY ALTERNATIVE был включен 361 пациент с непереносимостью статинов (согласно медицинским записям) с уровнем ХС ЛПНП ≥70 мг/дл и очень высоким сердечно-сосудистым риском или уровнем ХС ЛПНП ≥100 мг/дл и умеренным/высоким риском. Исходный показатель ХС ЛПНП составил в среднем 190 мг/дл.
Все участники прошли 4-недельную фазу приема плацебо, по результатам которой из исследования выбыло 47 пациентов, 25 из которых (6,9% всех участников) – в связи с симптомами со стороны скелетной мускулатуры.
В ходе следующей слепой фазы исследования (длительностью 24 нед) 314 пациентов рандомизировали в группу подкожного введения алирокумаба 75 мг или 150 мг каждые 2 нед (n=126), эзетимиба 10 мг 1 раз в сутки (n=125) либо аторвастатина 20 мг 1 раз в сутки (n=63). По завершении этой фазы исследования все пациенты были переведены на алирокумаб.
В течение слепой фазы терапии в группе алирокумаба досрочно прекратили лечение 23% участников, в то время как в двух других группах – по 33% пациентов.
К 24-й неделе исследования у больных, принимавших алирокумаб, отмечалось более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП по сравнению с пациентами, получавшими эзетимиб. Так, средний уровень ХС ЛПНП составил 154 мг/дл в группе эзетимиба и 96 мг/дл в группе алирокумаба. Результаты снижения ХС ЛПНП в группе аторвастатина на презентации представлены не были, однако, по словам главного исследователя, оно составило примерно 30%.
Большинство пациентов (>80%) сообщали о возникновении побочных эффектов, причем это касалось всех 3 групп, однако неблагоприятные эффекты со стороны скелетной мускулатуры реже встречались в группе алирокумаба.
Частота побочных эффектов в открытой фазе лечения алирокумабом (в среднем на протяжении 14 нед) была ниже и составила 56%, причем лишь 3% участников отказались от дальнейшего введения препарата.

Рутинное применение аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: результаты JPPP
Целью текущего исследования была оценка эффективности и безопасности приема низких доз аспирина для профилактики сердечно-сосудистых событий (ССС) у пациентов пожилого возраста с факторами риска атеросклероза.
Авторы предположили, что применение аспирина по сравнению с плацебо будет иметь преимущества в первичной профилактике ССС.
Всего в исследование включили 14 658 пациентов, которых рандомизировали в соотношении 1:1 на две группы: приема кишечнорастворимой формы аспирина в дозе 100 мг 1 раз в сутки (n=7323) и плацебо (n=7335). Все больные также получали стандартные антигипертензивные, гиполипидемические и/или гипогликемические препараты. Исходные характеристики пациентов в обеих группах были сопоставимыми. Примерно 55% участников были старше 70 лет; у 85% отмечалась артериальная гипертензия, у 34% – сахарный диабет и у 72% – дислипидемия; 20% пациентов имели все три фактора риска. По 13% участников каждой группы на момент исследования курили; у 27% в семейном анамнезе отмечалось раннее развитие сердечно-сосудистого заболевания. Исследование было завершено досрочно в связи с низкой частотой ожидаемых событий.
Частота достижения первичной конечной точки (сердечно-сосудистой смерти / ИМ) в группах аcпирина и плацебо была одинаковой (2,8 и 3,0% соответственно, относительный риск (ОР) – 0,94; 95% доверительный интервал (ДИ) – 0,77-1,15; р=0,54), так же как и частота смерти от сердечно-сосудистого заболевания (0,86 и 0,78% соответственно, р=0,89) и случаев нефатальных кардиоваскулярных заболеваний (1,65 и 1,64% соответственно, р=0,78). Риск нефатального ИМ (0,3 и 0,6% соответственно, p=0,019) и транзиторных ишемических атак (0,26 и 0,49% соответственно, p=0,044) был ниже в группе аспирина. Частота серьезных экстракраниальных кровотечений была выше в группе аспирина (0,86 и 0,51% соответственно; ОР 1,85; 95% ДИ 1,22-2,81; р=0,004), интракраниальных кровотечений – одинаковой в обеих группах (0,07 и 0,07% соответственно). Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (дискомфорт в области желудка/кишечника, изжога, образование язв, рефлюкс-эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения и эрозивный гастрит), как в комплексе, так и по отдельности, чаще встречались в группе аспирина.
Результаты данного исследования продемонстрировали, что применение аспирина не превосходит плацебо в уменьшении частоты ССС в качестве первичной профилактики у пожилых пациентов в Японии. Было выявлено снижение риска нефатального ИМ и транзиторной ишемической атаки, однако при этом возрастал риск экстракраниальных кровотечений (включая желудочно-кишечные) и многочисленных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Как известно, в современных руководствах не рекомендуется рутинное применение аспирина в первичной профилактике ССС.

Последний шанс эзетимиба? Результаты исследования IMPROVE-IT
Более чем через 9 лет после начала исследования IMPROVE-IT врачи наконец получили ответ на вопрос о клинических результатах применения эзетимиба. Так, добавление эзетимиба к симвастатину у стабильных пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), ассоциировалось с умеренным снижением частоты ССС. За 7-летний период применения комбинации эзетимиба и симвастатина в дозе 40 мг способствовало снижению частоты достижения комбинированной первичной конечной точки (смерти от ССС, ИМ, нестабильной стенокардии, требующей госпитализации, коронарной реваскуляризации или инсульта) на 6,4% по сравнению с применением только симвастатина (р=0,016). Абсолютное снижение 7-летнего риска составило 2,0%: 32,7% – в группе эзетимиба/симвастатина и 34,7% – в группе симвастатина.
Если рассматривать отдельные компоненты первичной конечной точки, то данный эффект в основном был обусловлен статистически достоверным снижением риска ИМ и инсульта (табл. 1).

«Ложка дегтя» в клинической значимости результатов?
Остаются без ответа вопросы о клинической значимости полученных в исследовании IMPROVE-IT результатов, особенно если учесть, что общий эффект лечения оказался достаточно скромным. Также было высказано мнение, что возведение различий в комбинированной конечной точке на высокий пьедестал клинической достоверности стало возможным лишь благодаря большому количеству участников, что является классическим примером несоответствия между статистической достоверностью и клинической значимостью.
Однако так ли значимо снижение на 6% ОР пятикомпонентной конечной точки, учитывая, что уменьшение риска ее развития было достигнуто в основном за счет влияния терапии на нефатальные события? К тому же не ясно, за счет каких типов ИМ – спонтанных или перипроцедурных – было достигнуто снижение частоты события.
Результаты исследования свидетельствуют о снижении ОР ИМ на 13%, а ишемического инсульта – на 21%.
Интересно также отметить, что с момента старта исследования IMPROVE-IT в кардиологии произошли значительные перемены. Как известно, симвастатин является гиполипидемическим препаратом с умеренной интенсивностью действия, и на сегодняшний день его применение уже не так распространено. Более того, для категории пациентов, участвовавших в исследовании IMPROVE-IT, современные американские руководства рекомендуют назначение высокоинтенсивной статинотерапии – аторвастатина в дозе 80 мг либо розувастатина в дозе 40 мг. Открытым остается вопрос, насколько эффективным и безопасным может быть добавление эзетимиба именно к этим гиполипидемическим препаратам.

Краеугольный вопрос двойной антитромбоцитарной терапии: какая продолжительность наиболее оптимальна?
На научной сессии АНА были представлены 4 исследования, посвященные сравнению различной длительности двойной антитромбоцитарной терапии после установки элютинг-стента. Оказалось, что результаты исследований существенно различаются, в связи с чем сформулировать единую рекомендацию относительно длительности проведения терапии невозможно.
Рассмотрев все полученные сведения, большинство экспертов сошлись во мнении, что при определении длительности двойной антитромбоцитарной терапии важно решить два вопроса: как защитить пациента от тромбоза стента и, более глобальный, – как обеспечить вторичную профилактику коронарной болезни сердца?
В отношении предотвращения тромбоза стента имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прием двойной антитромбоцитарной терапии на протяжении 6 мес является безопасным в плане вероятности развития кровотечений, особенно у пациентов низкого риска с установленным современным стентом. Однако в случае наличия у больного высокого ишемического риска более полезным может быть длительный прием препарата – возможно, даже на протяжении всей жизни.
Наиболее масштабное исследование по данной проблеме – DAPT – c участием почти 10 тыс. пациентов было проведено совместно с FDA с целью окончательно решить вопрос о длительности антитромбоцитарной терапии после установки стента. В данном исследовании сравнивались 12- и 30-месячный прием тиенопиридинов (клопидогреля или прасугреля) в дополнение к АСК. Пациенты высокого ишемического риска и высокого риска кровотечений в исследование не включались.
Оказалось, что при более длительном приеме двойной терапии снижается риск тромбоза стента и ИМ (связанного и не связанного с тромбозом стента), хотя при этом повышается частота кровотечений умеренной тяжести. Особенно интересным является тот факт, что увеличение частоты ишемических событий наиболее выражено в первые 3 мес после прекращения приема тиенопиридинов независимо от длительности их применения, что наводит на мысль о целесообразности продолжения терапии, возможно, в течение всей жизни.
В качестве самостоятельного исследования TL-PAS был представлен анализ результатов отдельной группы участников исследования DAPT – пациентов с установленным стентом Taxus, которым был назначен прасугрель. Оказалось, что у этой группы больных отмечалось более выраженное снижение частоты ишемических событий при более длительном приеме двойной терапии, а также выраженное увеличение частоты неблагоприятных событий при отмене тиенопиридина.
В других представленных европейских исследованиях было акцентировано внимание на более коротких сроках приема антитромбоцитарной терапии. Как в исследовании ISAR-SAFE, так и в испытании ITALIC не было выявлено достоверных различий в частоте ишемических и геморрагических событий между группами участников, принимавших антитромбоцитарные препараты на протяжении 6 мес и более длительный период. Оба исследования были прекращены досрочно в связи с трудностями набора пациентов и низким уровнем событий. Тем не менее был сделан вывод о том, что 6-месячный прием двойной антитромбоцитарной терапии не уступает по эффективности более длительному применению, особенно у пациентов с низким риском будущих событий.
В комментариях отмечается, что большинство преимуществ, представленных в исследовании DAPT, связано со снижением частоты ишемических событий, не ассоциированных с тромбозом стента, то есть полученные результаты отражают в основном эффективность вторичной профилактики. Это подтверждают данные наблюдения в более ранних исследованиях CREDO и TRILOGY ACS, продемонстрировавшие, что у пациентов с ишемической болезнью сердца обоснованной может быть именно длительная двойная антитромбоцитарная терапия. В европейских исследованиях главной целью было изучение вопроса о предотвращении событий, связанных с тромбозом стента, у больных с низким риском. Следовательно, исследования ISAR-SAFE и ITALIC, равно как и ранее проведенные испытания, продемонстрировали, что можно безопасно отменять двойную терапию после 6 мес приема, если у пациента есть факторы риска кровотечения.
Также отмечается, что в европейских исследованиях чаще, чем в исследовании DAPT, использовались стенты III поколения, а также регистрировались очень низкие уровни событий.
В общей сложности в исследованиях приняли участие более 35 тыс. пациентов. Полученные результаты не дали ответа на вопрос, какая длительность двойной антитромбоцитарной терапии – 6, 12, 24 или 30 мес – считается оптимальной. Итоговое мнение одного из экспертов, с которым согласились и другие, звучит примерно так: если у пациента установлен стент нового поколения и вы хотите отменить прием двойной терапии после 6 мес лечения, то можете это сделать. Но если у пациента отмечаются множественные ишемические факторы либо установлен стент Taxus, продолжать терапию следует в течение длительного периода, а возможно, и на протяжении всей жизни пациента.

Сердечно-легочная реанимация: результаты исследования PARAMEDIC
Результаты данного исследования показали, что механические компрессии не имеют преимуществ в отношении 30-дневной выживаемости больных.
По мнению исследователей, несмотря на то что применение устройств для механической сердечно-легочной реанимации (СЛР) не улучшает выживаемость, оно имеет некоторые практические преимущества, такие как безопасность и качество проведения СЛР в условиях движущегося автомобиля скорой помощи на этапе транспортировки пациента в специализированное отделение.
Авторы отмечают, что на сегодняшний день примерно 1 из 12 пациентов с внегоспитальной остановкой сердца выживает и после госпитализации возвращается домой. Несмотря на все успехи современной медицины, основополагающими факторами выживаемости больного являются проведение компрессий груди с достаточной глубиной и частотой, полное расправление грудной клетки между компрессиями и избежание задержки и перерывов в проведении компрессий. Иногда соблюдение всех этих правил может представлять трудности (из-за недостаточного количества медицинских работников, проводящих СЛР, вследствие усталости, необходимости выполнения других задач).
Устройства для механических компрессий изначально разрабатывались с целью автоматизации и возможного улучшения качества догоспитальной СЛР. В данном исследовании применялся аппарат LUCAS-2.
Ранее было опубликовано исследование LINС, в котором оценивалась эффективность применения данного аппарата в контексте нового алгоритма реанимации. Результаты исследования показали, что механические компрессии в рамках нового алгоритма не повышают эффективность по сравнению с обычной СЛР.
Целью исследования PARAMEDIC было изучение применения аппаратной СЛР в реальных условиях на этапе скорой помощи и сравнение со стандартной СЛР у пациентов с нетравматической внегоспитальной остановкой сердца.
Первичной конечной точкой исследования была выживаемость к 30-му дню после клинической смерти.
Всего были проанализированы случаи СЛР у 4471 пациента, 1652 из которых были рандомизированы в группу СЛР с применением аппарата, а 2819 больных составили контрольную группу: им должна была проводиться стандартная СЛР с ручными компрессиями грудной клетки.
Результаты в отношении первичной конечной точки представлены в таблице 2.

В отношении вторичных конечных точек – возобновления спонтанного кровообращения, успешной реанимации и выживаемости на протяжении 3 мес – также не было отмечено достоверных различий. Интересно, что при оценке функции мозга по шкале Cerebral Performance Categories незначительное преимущество наблюдалось как раз в случае проведения стандартной СЛР.
В комментариях к исследованию отмечались различные предложения по поводу необходимости обучения медицинского персонала навыкам использования устройств для механических компрессий, поднимались вопросы о неоптимальном проведении ручных компрессий во многих случаях, а также высказывались мнения о том, что на сегодняшний день рано говорить о нецелесообразности применения устройств для механических компрессий при проведении закрытого массажа сердца.