30 січня, 2017
Современные подходы к лечению и реабилитации больных наркоманией
Спирина И.Д.В Украине в настоящее время лечением и реабилитацией больных наркоманией [1] в государственном секторе здравоохранения занимаются 38 наркологических диспансеров, 551 наркологический кабинет и 5 наркологических больниц. Всего задействовано для этой работы 1170 врачей-наркологов. В негосударственном секторе здравоохранения лечением наркомании занимаются около 100 различных реабилитационных центров. По нашим сведениям, среднее число пациентов в центрах составляет 20 человек. Таким образом, при распространенности наркомании 140 человек на 100 тыс. населения этого количества специалистов явно недостаточно. Основные успехи в реабилитации больных этой категории мы наблюдаем в негосударственных реабилитационных центрах, однако во многих государственных наркологических диспансерах также налажена достаточно эффективная реабилитационная работа.
В организации наркологической помощи населению Е.А. Брюн с соавторами выделяют три основных принципа, от которых зависят ее результативность и эффективность [2]:
1. Принцип динамической группировки пациентов и система социального прессинга на потребителей психоактивных веществ.
2. Принцип технологически выстроенной организации профилактики употребления психоактивных веществ и непосредственно лечебно-реабилитационного процесса наркологических больных.
3. Принцип жестко детерминированной этапности организации работы медицинских организаций, оказывающих наркологическую помощь.
Лечение и реабилитация больных наркоманией относятся ко второму и третьему принципам и включают следующие аспекты:
• наблюдение;
• формирование терапевтической реабилитационной среды;
• вовлечение в лечение членов семьи зависимого;
• формирование микросоциального окружения, поддерживающего установку больного на трезвость.
Немаловажным является привлечение пациентских и общественных негосударственных организаций для формирования поддерживающего терапевтического сообщества.
По применяемым программам реабилитационные центры можно разделить на следующие виды:
• 12-шаговые: используют только методики обществ АА (анонимных алкоголиков) и АН (анонимных наркоманов) (12 шагов);
• религиозные: в основе реабилитации – духовные религиозные практики, смирение и послушание; большое значение предается трудотерапии как важному этапу социальной реабилитации. Эти центры основываются как при православных общинах, так и неохристианскими (харизматическими) организациями;
• авторские: творческая переработка автором системы реабилитации всех имеющихся методик. Используются когнитивно-поведенческая психотерапия, арт-терапия, реконструкция личности, зачастую в таких центрах используют элементы 12-шаговой программы реабилитации. Также обязательным является работа с созависимыми.
Вне зависимости от формы организации процесса реабилитации пациентов с зависимостями центры могут сталкиваться с рядом проблем [3]:
1. Отбор персонала. Наиболее целесообразно брать специально подготовленный под конкретную реабилитационную модель персонал. Большое значение также следует уделить возможности работы в центре бывших пациентов, например, в качестве «инструкторов по трезвости», социальных работников и т.п.
2. Отбор пациентов. Отбор пациентов чрезвычайно важен, так как известно, что только мотивированные пациенты с высоким реабилитационным потенциалом могут успешно пройти все этапы реабилитационной программы и достичь стойких ремиссий. К сожалению, нет такой универсальной программы, которая подошла бы всем. По этой причине отбор следует начинать как можно раньше, еще на этапах детоксикации, если программа таковую предусматривает, и, исходя из этого, предлагать дальнейшие варианты: от программ АН до заместительной терапии.
В этом отношении определенное преимущество есть у государственных наркологических учреждений, так как на их базах есть все возможности для проведения стационарной детоксикации, а препараты для заместительной терапии применяются исключительно в государственных лечебных заведениях.
3. Заключение «договора» с пациентом. Здесь речь идет о психотерапевтическом договоре между центром реабилитации и пациентом. Для успеха реабилитации следует привлекать пациента к его составлению, используя стандартный вариант. Благодаря этому еще до начала реабилитации пациент представляет, что он хочет и может получить от реабилитации, понимает свои права и обязанности.
4. Критерии выбывания из реабилитационной программы. В «договоре» очень важно прописать четкие критерии выбывания из реабилитации. А в дальнейшем следует жестко их придерживаться абсолютно для всех пациентов, невзирая на их заслуги, положение их родственников в обществе.
Среди основных причин преждевременного окончания реабилитации следует выделить:
• нарушение режима отделения (кражи и т.п.);
• изменение психического состояния пациента таким образом, что дальнейшая реабилитация становится в данный момент невозможной;
• исчерпание реабилитационного потенциала;
• нарушение режима трезвости.
Однако для нарушения режима трезвости следует предусмотреть различия между срывом и рецидивом заболевания. Единичный срыв можно «проработать» в рамках реабилитационной программы пациента. Рецидив же свидетельствует о нежелании пациента продолжать дальнейшую реабилитацию, показывает его неготовность ко всем изменениям.
Мы считаем, что необходимо оговаривать с пациентом срок, после которого возможно начало повторной реабилитации, не менее чем 3 месяца.
Следует также остановиться на основных принципах реабилитации в наркологии [4]:
• Уважение достоинства личности – в отделении недопустима дискриминация и стигматизация пациентов со стороны персонала реабилитационного центра. Отбирая персонал для работы в отделении, мы должны указывать на недопустимость использования стигматизирующих определений при общении с пациентами.
• Принцип доступности – реабилитационное лечение должно быть доступным как территориально, так и по длительности.
• Принцип профессионализма: это основополагающий принцип, согласно которому лечение должно быть качественным и основываться на принципах доказательной медицины.
• Принцип добровольности и информированного согласия – это обязательное условие начала реабилитации. Народная мудрость гласит: «Насильно мил не будешь…». Так и лечение наркомании – если пациент не хочет жить трезво и прикладывать к этому усилия, мы не сможем это сделать вместо него.
• Принцип открытости – информация о реабилитационной программе должна быть доступной.
• Принцип анонимности – обеспечение возможности анонимного прохождения программы реабилитации.
Основные компоненты реабилитации в наркологии:
1. Информирование.
2. Неотложная наркологическая помощь.
3. Комплексная интенсивная групповая психотерапия.
Цель комплексной интенсивной групповой психотерапии – выработать психологические и социальные навыки жизни пациента без употребления алкоголя или психоактивных веществ.
Одной из важных целей реабилитации является формирование способности пациента говорить «нет» употреблению наркотических веществ для преодоления анозогнозии с формированием стойкой осознанной мотивации на трезвость. Какие именно методики в психотерапии следует использовать – полностью зависит от авторов программы, квалификации и опыта персонала.
В программе психотерапевтического лечения следует придерживаться следующих этапов [5]:
– Этап адаптации – направлен на приспособление пациента к порядку и условиям проживания в реабилитационной среде. Этап адаптации следует завершать заключением психотерапевтического договора, о чем было сказано ранее.
– Этап интеграции – «вхождение» в реабилитационную программу. Формируется устойчивый психотерапевтический альянс специалистов и участника реабилитации для достижения терапевтической цели. На этом этапе важным является то, что психотерапевтическую работу необходимо проводить и с родственниками пациента для коррекции созависимости.
– Этап стабилизации – это восстановление психического состояния пациента. На данном этапе в реабилитационных мероприятиях важным является восстановление и коррекция личностных, социальных качеств, а также подготовка пациента к «возвращению» в семью и общество. Пациенты вовлекаются в трудовую деятельность, активно посещают сообщества анонимных алкоголиков, анонимных наркоманов и т.д.
– Этап постреабилитации – это заключительный этап, в основе которого лежит профилактика рецидивов зависимости, улучшение качества жизни, организация социальной и психологической поддержки участников реабилитации и членов их семей.
Успешное прохождение всех этапов реабилитации напрямую зависит от реабилитационного потенциала пациента.
Реабилитационный потенциал – это индивидуальный уровень сохранности физического, психического и духовного (морального) здоровья, благодаря которому при условии оптимальной системы восстановления больной способен преодолеть наркотическую зависимость, сгладить ее осложнения и достичь ресоциализации.
В содержании реабилитационного потенциала важное место занимают:
1) глобальное отношение к употреблению наркотиков (защита или отрицание права на их употребление);
2) общее отношение к собственному употреблению (признание или отрицание собственной зависимости);
3) отрицание или признание наркомании как болезни у себя;
4) признание или отрицание физических, психических, социальных, личностных последствий своей болезни;
5) способность идентифицировать ведущие проявления наркомании у себя и восприятие своего «Я» в ситуации, связанной с заболеванием (реальное и нереальное), критическая оценка своих поступков и поведения;
6) отношение к лечению (негативное, формальное, пассивное, скептическое или осознанное, активное);
7) взгляд на собственное будущее и его оценка.
Чаще всего в реабилитационные программы попадают больные наркоманией во второй стадии заболевания. Наш опыт и опыт коллег показывают, что длительность ремиссии пациентов второй стадии, страдающих зависимостью от психоактивных веществ, не зависит от возраста больного, возраста начала употребления психоактивных веществ, длительности злоупотребления ими. Продолжительность ремиссии коррелирует с длительностью участия пациента в реабилитационной программе. Наибольшая продолжительность ремиссии наблюдалась при длительности пребывания в реабилитационной программе в течение 1 года и более.
Сотрудниками нашей кафедры разработан метод моделирования лечебно-реабилитационных программ в наркологии, в котором [6]:
– На первом этапе определяется уровень мотивации на отказ от употребления психоактивных веществ, осуществляется диагностическая оценка соматического и психологического состояния больного, разрабатываются модели влияния лечения на состояние больного с учетом сопутствующей соматической патологии и необходимого срока реабилитации.
– На втором этапе определяют критерии эффективности проведения медицинских мероприятий, уровень приверженности к терапии, после чего оптимизируют план лечебных и реабилитационных мероприятий в пределах финансовых средств и продолжительности периода терапии и реабилитации. При необходимости заменяют препарат заместительной терапии, при использовании которого прогнозируется максимальный уровень приверженности.
– На третьем этапе определяют:
• срок реабилитации;
• критерии эффективности проведения лечебно-реабилитационных мероприятий;
• финансовые затраты на лечение и реабилитацию;
• перечень профессий, доступных для больного;
• допустимые интервалы параметров состояния здоровья пациента и максимально возможные зарплаты по данной профессии.
После чего, исходя из определенного реабилитационного потенциала и оптимального плана лечения, принимают решение о проведении реабилитационных мероприятий. При необходимости меняют профессиональную ориентацию больного в соответствии с профессией, по которой прогнозируется максимальный доход.
Таким образом, предложенный нами метод моделирования индивидуальных программ лечения и реабилитации больных наркологического профиля позволяет быстро, автоматизировано, объективно выбирать и строить лечебно-реабилитационные программы, оптимизировать их в соответствии с потребностями пациентов и финансовыми возможностями государства.
Список литературы находится в редакции.