8 січня, 2017
Кластерная головная боль
Литовченко Т.А.Кластерная головная боль (КГБ) относится к группе тригеминальных автономных цефалгий и характеризуется повторными, короткими, чрезвычайно интенсивными атаками унилатеральной боли в периорбитальной области, сопровождающимися ипсилатеральной вегетативной симптоматикой (слезотечение, ринорея, птоз, миоз, отек века, покраснение глаза); атака продолжается от 15 до 180 мин. Распространенность КГБ составляет около 0,1% в общей популяции. Среди пациентов с КГБ отмечается значительное преобладание мужчин молодого возраста; по различным данным, соотношение мужчин/женщин составляет от 2,5/1 до 7,1/1.
Одно из наиболее ранних описаний КГБ относится к XVII веку и было сделано датским хирургом Николасом Тюльпом (был изображен на картине Рембрандта «Урок анатомии доктора Тюльпа»): «…в начале летнего сезона (Isaak van Halmaal) был поражен сильной головной болью (ГБ), появляющейся и исчезающей в определенные часы, такой сильной, что он часто признавался мне, что не может больше терпеть боль. Редко такая боль продолжалась более двух часов. У пациента не было лихорадки, задержки мочи, никаких нарушений пульса. Но повторные ГБ продолжались не менее четырнадцати дней…» Пациенты описывают КГБ, как одно из наиболее болезненных состояний, известных в медицине.
Синонимами термина «кластерная головная боль» являются эритропрозопалгия Бинга, цилиарная, или мигренозная, невралгия, эритромелалгия головы, синдром Хортона, гистаминная цефалгия, невралгия Гарднера, сфенопалатинная невралгия Видиана и Сладера, невралгиеформная периодическая гемикрания. Во франкоязычной литературе заболевание называют algie vasculaire de la face, хотя этот термин неточен, так как при КГБ нет первичной дисфункции вен или артерий.
КГБ относится к группе первичных ГБ. В противовес вторичным ГБ, при которых боль является симптомом различных заболеваний мозга, позвоночника, травм, сосудистых процессов, системных заболеваний и др., первичные ГБ являются следствием спонтанной активации ноцицептивного пути.
Согласно Международной классификации ГБ ICHD‑3 (beta version) КГБ относится к группе тригеминальных автономных цефалгий, для которых характерно сочетание латерализованной ГБ и ипсилатеральных вегетативных симптомов (лакримация, ринорея, миоз). К этой группе относят: КГБ, пароксизмальную гемикранию и короткие унилатеральные невралгиеформные атаки ГБ, гемикранию континуа.
Из Международной классификации ГБ ICHD‑3 (beta version)
3. Тригеминальные автономные цефалгии.
3.1. Кластерные головные боли.
3.1.1. Эпизодическая кластерная головная боль.
3.1.2. Хроническая кластерная головная боль.
3.2. Пароксизмальная гемикрания.
3.2.1. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания.
3.2.1. Хроническая пароксизмальная гемикрания.
3.3. Короткие унилатеральные невралгиеформные атаки головной боли.
3.3.1. Короткие унилатеральные невралгиеформные атаки головной боли с инъекцией склер и слезотечением (SUNCT).
3.3.1.1. Эпизодические SUNCT.
3.3.1.2. Хронические SUNCT.
3.3.2. Короткие унилатеральные невралгиеформные атаки головной боли с краниальными автономными симптомами (SUNA).
3.3.2.1. Эпизодические SUNA.
3.3.2.1. Хронические SUNA.
3.4. Гемикрания континуа.
3.5. Возможно тригеминальные автономные цефалгии.
3.5.1. Возможно кластерная головная боль.
3.5.2. Возможно пароксизмальная гемикрания.
3.5.3. Возможно короткие унилатеральные невралгиеформные атаки головной боли.
3.5.4. Возможно гемикрания континуа.
Международная классификация ГБ ICHD‑3 (beta version) дает такое определение КГБ – это атаки интенсивной, четко унилатеральной ГБ в орбитальной, супраорбитальной и/или височной областях, длительностью 15-180 мин, частотой от 1 до 8 раз в день и сопровождающиеся ипсилатеральной конъюнктивальной инъекцией, лакримацией, заложенностью носа и/или ринореей, потливостью лба и лица, миозом, птозом, отеком век ипсилатерально, беспокойством, ажитацией.
Патофизиологические механизмы КГБ до конца не определены и в настоящее время. Ранее существовавшая нейроваскулярная теория асептического воспаления кавернозного синуса и теория центральной гормональной дисрегуляции были опровергнуты современными нейровизуализационными исследованиями и гормональными тестами. В настоящее время существует несколько гипотез развития тригеминальных автономных цефалгий, некоторые из которых отдают предпочтение вазомоторным нарушениям (вазодилатация), воспалению, нарушениям в работе иммунной системы, гипоталамической дисфункции, дисбалансу центральных регуляторных механизмов вегетативной нервной системы. По-видимому, различные периферические и центральные механизмы на различных этапах играют свою роль в формировании заболевания. Большинство исследователей едины во мнении, что результатом является активация тригеминоваскулярной системы и что эта система может активироваться одновременно в стволе головного мозга и в симпатических нервных волокнах, тем самым вызывая как боль, так и местные вегетативные проявления.
Ретроградная активация волокон тройничного нерва вызывает высвобождение ряда вазоактивных веществ. Одним из них является calcitonin gene-related peptide (CGRP) – нейропептид, принадлежащий к семейству пептидов (в том числе кальцитонин, адреномедуллин и амилин), которые широко распространены в центральной нервной системе (ЦНС) и в нервных волокнах, исходящих из тройничного ганглия и иннервирующих кровеносные сосуды. CGRP индуцирует внутричерепную вазодилатацию и участвует в передаче боли. Его высвобождение может приводить к асептическому нейрогенному воспалению с вазодилатацией, отеком и высвобождением белка в дуральном пространстве. Болевые импульсы, вызываемые этим воспалением, затем направляются через ганглий тройничного нерва к тройнично-цервикальному комплексу, а оттуда в таламус и кору головного мозга. Тот факт, что уровни в крови CGRP снижаются после применения кислорода или суматриптана и что это связано с уменьшением боли, является доказательством решающей роли CGRP в патофизиологии КГБ. CGRP можно считать маркером активации тригеминоваскулярной системы. Субстанция Р – еще один аллогенный пептид, который несомненно играет ключевую роль в КГБ, а также в патогенезе других первичных ГБ. Получены данные о вазодилатации ипсилатеральной глазной артерии во время атак КГБ. Однако инструментальные исследования церебрального кровотока не подтверждают ведущую роль вазодилатации в развитии КГБ. Хотя капсаицин вызывает боль в организме здорового человека путем вазодилатации черепных сосудов, этот факт может отражать активацию тригеминально-парасимпатического рефлекса.
Вегетативные симптомы, характерные для атак КГБ, могут быть результатом функциональной активации верхнего слюноотделительного ядра (nucleus salivatorius superior, SSN), чьи парасимпатические влияния через ganglion sphenopalatinum вызывают ипсилатеральные парасимпатические симптомы (слезотечение, инъекция конъюнктивы, заложенность носа и ринорея). Эти эффекты реализуются в основном путем высвобождения ацетилхолина и вазоактивного интестинального пептида (VIP). Таким образом, одновременное увеличение CGRP и уровней VIP предполагает наличие тригеминально-парасимпатического рефлекса и парасимпатической активации.
С другой стороны, парциальный синдром Хорнера, наблюдаемый во время некоторых атак, может указывать на периферическое происхождение. Вазодилатация и периваскулярный отек внутренней сонной артерии в результате нейрогенного воспаления действительно может повлиять на функцию периваскулярного симпатического сплетения, что приводит к ипсилатеральному миозу и птозу. Тем не менее вегетативный дисбаланс, связанный с гипоталамическими нарушениями и имеющий центральное происхождение, играет важную роль в развитии КГБ. В любом случае до сих пор не известно, что изначально вызывает активацию: или тригеминоваскулярная система, или активация тригемино-парасимпатических рефлексов.
Ранние исследования предполагали ведущую роль воспалительных механизмов в КГБ, что подтверждается положительным эффектом стероидов в активной фазе заболевания. Существует гипотеза о наличии рецидивирующего венозного васкулита в кавернозном синусе, хотя, по современным данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ), эта гипотеза не находит подтверждения.
Оксид азота (NO) также участвует в патофизиологии КГБ, действуя как мощный вазодилататор, кроме того, играет определенную роль в центральной и периферической модуляции ноцицепции, в особенности в инициировании и поддержании гипералгезии. Эти процессы, вероятно, связаны с активацией кальцийзависимой NO-синтазы (NOS).
Нейронная NOS (nNOS) является изоформой, выраженной в большинстве регионов ЦНС. Интересно отметить, что гипоталамус содержит большое количество nNOS-содержащих нейронов и нередко показывает аномальную продукцию NO при КГБ. С учетом периодичности атак КГБ и ряда гормональных изменений не вызывает сомнений участие гипоталамуса в патогенезе заболевания. Высокие уровни NO также могут внести свой вклад в генерацию и поддержание центральной гипералгезии, в активацию тригеминоваскулярной системы, вызванной выходом алгогенных нейропептидов (субстанция Р, CGRP), что вызывает нейрогенное воспаление, сенсибилизацию сосудов и мозговых оболочек и запуск вазодилатации.
Гипотеза о первичном центральном происхождении КГБ находит подтверждение в ряде ранних наблюдений об эффективности лития как профилактического средства. КГБ являются биоритмическим расстройством, так как приступы часто происходят со строгой циркадной периодичностью, часто возникают весной и осенью, что предполагает нарушение временного гомеостаза организма. Ряд исследований нейроэндокринных функций подтверждают роль гипоталамуса в КГБ. Дисфункция locus coeruleus и дорзальных ядер шва ствола приводит к нарушению моноаминергической регуляции гипоталамуса и лежит в основе развития КГБ.
Кроме того, гипоталамус играет важную роль в восприятии боли. Стимуляция переднего гипоталамуса подавляет ответы на болевые стимулы. Точно так же болевой порог повышается после инъекции опиоидов в задние ядра гипоталамуса, которые участвуют в физиологическом контроле боли. По-видимому, центральная потенциация ноцицепции является значимым фактором патофизиологии КГБ. Стереотаксическая методика стимуляции заднего гипоталамуса эффективна в борьбе с атаками КГБ у большинства медикаментозно-резистентных пациентов, что убедительно доказывает роль гипоталамуса в механизмах ГБ. Современные методы нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, функциональная МРТ) подтверждают активацию заднего гипоталамуса во время приступов ГБ при ряде тригеминальных автономных цефалгий, в частности КГБ. До сих пор не ясно, является гипоталамус реальным генератором механизмов КГБ или играет второстепенную роль (как область мозга в реализации боли).
Таким образом, предполагается возникновение различных степеней взаимодействия и вовлечения периферических и центральных механизмов при различных формах тригеминальных автономных цефалгий, в частности КГБ (рис. 1).
Диагностика
Основана на клинических критериях ICHD‑3 (beta version). Дополнительными диагностическими критериями являются нормальный клинико-неврологический статус и данные нейровизуализации.
Диагностические критерии КГБ по ICHD‑3 (beta version)
А. Не менее 5 атак, соответствующих критериям Б-Д.
Б. Интенсивная или очень интенсивная унилатеральная орбитальная, супраорбитальная и/или височная ГБ длительностью 15-180 мин (без лечения).
В. Один или оба признака.
1. ГБ, соответствующая хотя бы одному из критериев:
а) ипсилатеральная конъюнктивальная инъекция и/или лакримация;
б) ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея;
в) ипсилатеральный отек век;
г) ипсилатеральная потливость лба и лица;
д) покраснение лба и лица;
е) ипсилатеральное чувство заложенности уха;
ж) ипсилатеральный миоз и/или птоз.
2. Чувство беспокойства или ажитации.
Г. Атаки частотой от 1 до 8 раз в день в течение более чем половины времени в активный период заболевания.
Д. Не соответствует критериям других ГБ по ICHD‑3 (beta version).
Вторичная КГБ может быть результатом воспалительных или неопластических процессов в кавернозном синусе и в области гипофиза, что подтверждается структурными изменениями при МРТ. Вторичные (симптоматические) КГБ могут быть результатом развития аденомы шишковидной железы, аневризмы или артериовенозной мальформации соответствующей локализации. При симптоматической КГБ атаки имеют нередко атипичный временной паттерн, выявляется патологическая симптоматика в неврологическом статусе, характерно отсутствие эффекта или недостаточный ответ на терапию. При дифференциальной диагностике КГБ и пароксизмальной гемикрании типичен абсолютный ответ пациентов с гемикранией на лечение индометацином в адекватных дозировках (150 мг и более в сутки). Кроме того, пароксизмальная гемикрания чаще наблюдается у женщин (80-90%). Мигренозные атаки с вегетативной симптоматикой могут представлять затруднения для дифференциального диагноза, однако приступы мигрени обычно продолжаются более 4 ч и не повторяются несколько раз в день (табл. 1).
Некоторые трудности может представлять также дифференциальная диагностика тригеминальной невралгии и КГБ (табл. 2).
Очень характерно описание болевой атаки при КГБ, приведенное A. Bahra и соавт. (2002) в большом проспективном исследовании. Боль описывается чаще в области иннервации I ветви тройничного нерва, всегда унилатерально, в большинстве случаев с определенной стороны. Редко возможно изменение локализации боли у одного и того же пациента, однако во время кластера боль всегда унилатеральна, возможно изменение стороны при развитии следующих кластеров. Изменение стороны боли описано у 15% пациентов, но никогда атаки не бывают билатеральными. Эпицентр боли обычно локализуется в области глазного яблока, но возможна височная или периорбитальная локализация, реже в максиллярной области, в области уха и даже в затылочно-шейной области, возможна иррадиация в область зубов. Интенсивность боли очень сильная, непереносимая, женщины сопоставляют ее с родовыми болями. По ВАШ (визуальная аналоговая шкала) интенсивность боли оценивается в 8-10 баллов. Пациенты описывают боль как «белую раскаленную иглу» или «нож», которые воткнули в глаз, и «глаз разорвется и выпадет из орбиты». Атаки настолько интенсивны и непереносимы, что нередко вызывают у пациентов суицидальные мысли (описано в 25% случаев). Пациенты называют приступы КГБ – «зверь», подчеркивая неожиданность, жестокость и непереносимость атак. Боль появляется неожиданно в течение минут и так же неожиданно проходит. Длительность около 15-180 мин, пик интенсивности боли обычно достигается очень быстро, через 3 мин. При хронических и эпизодических формах с многократными атаками может сохраняться длительный дискомфорт на вовлеченной стороне, но чаще наблюдается отсутствие симптоматики в межприступный период.
Вегетативная симптоматика свидетельствует о локальной парасимпатической гиперактивации – это ипсилатеральное слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, отек века. Вовлеченная сторона лица может быть красной и потной. Симпатическая гипоактивность проявляется ипсилатеральным птозом и миозом (симптом Хорнера). Однако наличие симптома Хорнера после атаки может быть симптомом структурного поражения гипоталамической области, ствола, паравертебральных симпатических узлов или каротид, что требует дополнительной нейровизуализации. Вегетативные симптомы присутствуют в большинстве случаев, и только 3% больных переносят атаки КГБ без вегетативного сопровождения.
Характерно поведение пациентов во время пароксизма боли. Пациенты беспокойны, ходят из стороны в сторону, качают головой и даже могут «биться головой о стену». Такое поведение типично для КГБ и зафиксировано как критерий диагностики ICHD-3, возможна даже диагностика КГБ при отсутствии вегетативной симптоматики и наличии поведенческих нарушений. Беспокойное поведение помогает дифференцировать КГБ и мигрень, при которой пациенты стараются не двигаться. Во время приступа КГБ больные могут быть избыточно возбудимы и даже агрессивны.
Особенностью КГБ также является циркадная цикличность, тесно связанная с изменением продолжительности светового дня (весна и осень). Атаки у большинства пациентов связаны с циклом сна и появляются в ночные часы с драматической регулярностью у 51-73% больных, обычно через 90 мин после засыпания с началом фазы REM-сна (rapid eye movement). Но такая цикличность присуща не всем больным и не включена в критерии диагностики ICHD-3. Во время приступного периода у пациента обычно наблюдается 1-8 атак в кластере каждые 1-2 дня.
До 40% больных с КГБ отмечают наличие продромальных симптомов в течение нескольких минут или даже дней до развития атаки: вегетативные нарушения, легкая боль или неболевые сенсорные нарушения в соответствующей области, нечеткость зрения, тошноту, раздражительность.
Триггером развития атаки может быть алкоголь, сильные запахи (растворители, табачный дым и др.). Нитроглицерин может быть не только триггером, но и использоваться в качестве теста в диагностических целях. Необходимо отметить, что триггеры вызывают атаки только в течение приступного периода, в другое время пациент может употреблять алкоголь и курить без риска вызвать приступ.
У 85% пациентов наблюдается эпизодическая КГБ, у 15% – хроническая КГБ, которая обычно развивается вторично после нескольких атак эпизодической КГБ. Хроническая КГБ определяется как ГБ, присутствующая на протяжении как минимум года, с бесприступными интервалами не более 1 мес.
Лечение
Существует два направления терапии КГБ – лечение острой атаки ГБ и профилактическое лечение. Большинство лечебных мероприятий были разработаны и приняты эмпирическим путем, так как значимые контролируемые исследования КГБ очень немногочисленны.
По рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) неотложное лечение атаки КГБ, учитывая интенсивность и скорость развития болевого синдрома, предполагает подкожное и эндоназальное введение препаратов триптанового ряда (суматриптан подкожно, золмитриптан эндоназально). Однако некомпенсированные кардиальные и цереброваскулярные заболевания ограничивают их применение. При ежедневном получении триптанов существует высокая угроза развития медикаментозно-индуцированной ГБ.
Для купирования атаки применяется также интенсивная ингаляция кислорода через маску (5-15 л/мин), оказывающая аналгезирующий эффект уже через 15 мин у 78% больных (табл. 3).
Возможно введение 4% (или 10%) раствора лидокаина местно интраназально для блокирования ganglion sphenopalatinum, что обеспечивает подавление парасимпатического рефлекторного пути (табл. 3).
Профилактическое лечение КГБ показано при частых и интенсивных атаках для сокращения количества и частоты кластеров и сокращения применения триптанов. Препаратом выбора рекомендуется верапамил, однако, учитывая его кардиотропный эффект, необходим строгий контроль кардиальной функции во время применения. Рекомендованная максимальная суточная доза составляет 560 мг, хотя в некоторых исследованиях применялись более высокие дозировки (до 960 мг/сут). Альтернативой верапамилу могут быть препараты лития. Достаточно эффективно применение кортикостероидов у пациентов с короткими кластерными эпизодами. Хороший эффект наблюдается при применении преднизолона 100 мг/сут в течение 5 дней с последующим ступенчатым снижением дозировки (на 10-20 мг каждые 3 дня). При необходимости возможно применение более высоких доз внутривенно. Длительный прием оральных эрготаминов, несмотря на их эффективность, затруднен из-за значимого количества побочных эффектов (гастроинтестинальные расстройства, вазоконстрикция, «эрготизм», ретроперитонеальный, плевральный, кардиальный фиброз). Метисергид (алкалоид эрготамина) назначают вечером при ночных атаках в дозировке 8-12 мг длительностью не более 4-6 мес. Ввиду синергичного вазоконстрикторного эффекта не рекомендовано совместное применение с триптанами (табл. 4).
В последние годы для профилактического лечения КГБ стали применять топирамат в достаточно высоких суточных дозировках (более 100-150 мг/сут) или в комбинации с верапамилом и препаратами лития (табл. 4). Имеются единичные исследования (с недостаточной доказательной базой) об эффективности применения других противоэпилептических препаратов (вальпроаты, габапентин), пизотифена, мелатонина.
Применяют также субокципитальные инъекции с кортикостероидами и анестетиками для блокирования окципитальных нервов, что дает временный положительный эффект.
Неэффективность медикаментозного лечения на протяжении более 24 мес при наличии значительного нарушения качества жизни дает основания считать КГБ рефрактерной и решать вопрос о хирургическом лечении. Хирургические процедуры не являются альтернативой медикаментозному лечению и применяются только в случае его неэффективности. Применяют деструктивные процедуры Гассерова узла, удовлетворительный эффект дают стереотаксические радиохирургические вмешательства (гамма-нож). Описан хороший эффект при применении низкочастотной стимуляции (deep brain stimulation, DBS) заднего гипоталамуса. Подобный результат описан и при стимуляции затылочного нерва или стимуляции спинного мозга (spinal cord stimulation, SCS), что позволяет модулировать функцию тригемино-цервикального комплекса. Позитивные результаты получены также при использовании стимуляции блуждающего нерва (vagus nerve stimulation, VNS), однако незначительное количество данных не позволяет дать однозначные рекомендации.
Таким образом, медикаментозное лечение достаточно эффективно у большинства пациентов с диагнозом КГБ. Нет достаточной доказательной базы для нейромодулирующей терапии, которая необходима больным с хронической и резистентной КГБ.
Прогноз КГБ до настоящего времени не установлен, не изучены механизмы и факторы хронизации процесса. Отмечается постепенное уменьшение с возрастом интенсивности и частоты приступов, также описаны случаи спонтанного излечения.
Литература
1. Benoliel R. Trigeminal autonomic cephalgias // British Journal of Pain. – 2012. – Vol. 6(3). – P. 106-123.
2. Gaul C., Diener H-C., Muler O.M. Cluster Headache // Deutsches Arzteblatt International. – 2011. – Vol. 108 (33). – P. 543-549.
3. Leroux E., Ducros A. Cluster Headache // Orphanet Journal of Rare Diseases. – 2008. – P. 3-20.
4. Вarloese M.C.J. Neurobiology and sleep disorders in cluster headache // The Journal of Headache and Pain. – 2015. – Vol. 15 (78). – P. 6-22.
5. Costa A., Antonaci F., Ramusino M.C., Nappi G. The neuropharmacology of cluster headach and other trigeminal Autonomic cephalalgias // Current Neuropharmacology. – 2015. – Vol. 13. – P. 304-323.