8 січня, 2017

ECTRIMS-2016: новости ежегодного европейского конгресса по рассеянному склерозу

Конгресс Европейского комитета по лечению и изучению рассеянного склероза (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, ECTRIMS) – один из наиболее авторитетных и масштабных медицинских форумов в мире, посвященных данному заболеванию.
В этом году 32-й конгресс ECTRIMS собрал почти 10 тыс. делегатов из примерно 100 стран мира. На мероприятии был презентован проект новых европейских рекомендаций по рассеянному склерозу (РС), представлены результаты большого количества исследований, обсуждались самые актуальные вопросы диагностики и лечения этого тяжелого и пока еще неизлечимого заболевания. С наиболее интересными новостями ECTRIMS-2016 хотим познакомить наших читателей.

Проект нового европейского клинического руководства по лечению РС
Вниманию участников конгресса был представлен практически финальный вариант первых в мире клинических рекомендаций по медикаментозной терапии РС, подготовленных экспертами ECTRIMS и Европейской академии неврологии (European Academy of Neurology, EAN).
Отдельное внимание в этом руководстве уделено клинически изолированному синдрому, не соответствующему критериям РС, но часто выступающему в качестве дебюта этого заболевания. В рекомендациях акцентируется внимание на целесообразности раннего начала лечения пациентов с клинически изолированным синдромом и явными отклонениями на МРТ препаратами интерферона бета или глатирамера ацетата.
Раннее начало терапии рекомендовано также больным с подтвержденным рецидивирующе-ремиттирующим РС, однако конкретных рекомендаций по выбору стартового болезнь-модифицирующего препарата не дается, поскольку, по мнению авторов, для таких рекомендаций пока не хватает доказательной базы (прямых сравнительных исследований). Указывается, что выбор в каждом конкретном клиническом случае должен определяться особенностями пациента, наличием сопутствующих патологий, тяжестью и активностью заболевания, профилем безопасности лекарственных средств, их доступностью, предпочтениями пациента.
Независимо от выбранного лечения в дальнейшем необходимо регулярное клиническое обследование и проведение МРТ 1-2 раза в год для контроля активности заболевания с предложением более эффективных препаратов тем пациентам, у которых заболевание сохраняет активность на фоне стартовой терапии.

Сложнее ситуация обстоит с первично-прогрессирующим РС, который встречается у 10-15% пациентов. На сегодня еще нет одобренных болезнь-модифицирующих препаратов для терапии этой формы заболевания. Однако окрелизумаб – первый препарат, показавший хорошие результаты при первично-прогрессирующем РС – уже очень близок к регистрации. И если он успеет в этом году получить одобрение Европейского агентства по лекарственным препаратам (European Medicines Agency, EMA), то будет включен в эти европейские рекомендации, публикация которых запланирована на начало следующего года.
Что касается самого процесса лечения пациентов с РС, то авторы руководства подчеркивают, что применение болезнь-модифицирующих препаратов должно проводиться в клиниках, где есть необходимая инфраструктура для надлежащего мониторинга эффективности и безопасности терапии и оперативного решения возникающих проблем. Это не означает, что терапия может проводиться только в узкоспециализированных центрах, занимающихся РС. Это могут быть и просто неврологические клиники, и даже общемедицинские центры, но оснащенные необходимым оборудованием (в первую очередь МРТ) и имеющие специально подготовленный персонал.

Индукционная терапия на ранней стадии РС: оправдана ли она?
С появлением новых мощных иммуносупрессивных препаратов для лечения РС возник вопрос относительно целесообразности их использования в качестве стартовой терапии у больных с ранней стадией заболевания. Эта тема стала предметом горячей дискуссии в первый день конгресса.
Напомним, что в настоящее время выделяют два подхода к лечению РС – эскалационный и индукционный. При первом, традиционном, подходе терапию начинают с наиболее безопасных препаратов (интерферон бета, глатирамера ацетат) с дальнейшим ее усилением по мере прогрессирования болезни. Индукционный подход подразумевает старт с сильного иммунодепрессанта, который применяют в течение короткого времени, а затем переводят пациента на менее мощную поддерживающую терапию или даже надолго отменяют какое-либо лечение.
Идеей индукционного подхода является максимальное торможение прогрессирования заболевания в самом его начале, когда терапия наиболее эффективна. Но поскольку такое лечение характеризуется более высоким риском серьезных нежелательных явлений, оно проводится краткосрочно и у тщательно отобранных для этого пациентов высокого риска. Рекомендовать его всем больным нецелесообразно, поскольку у многих пациентов удается в течение многих лет успешно контролировать заболевание более безопасными препаратами, такими как интерферон бета.
Кому же показан индукционный подход? По мнению некоторых из участвовавших в дискуссии экспертов, он может быть применен у больных молодого и среднего возраста с исходно высокой активностью заболевания – частыми или тяжелыми рецидивами, быстрым прогрессированием патологических изменений на МРТ.
Для проведения индукционной терапии предлагается использовать митоксантрон или алемтузумаб, которые показали в клинических исследованиях способность снижать частоту рецидивов и активность заболевания после короткого курса лечения. После одобрения регуляторными органами для этой цели также можно будет рассмотреть окрелизумаб, но не натализумаб из-за риска развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
В то же время некоторые эксперты выступили против ранней индукционной терапии. Важным аргументом «против» было отсутствие не только надежной доказательной базы в отношении долгосрочной эффективности и безопасности новых препаратов, но и надежных критериев для определения пациентов высокого риска в начале заболевания. Оппоненты предложили пока оставить более мощные препараты для пациентов с более поздними стадиями заболевания, а также призвали к проведению тщательно спланированных крупных долгосрочных испытаний по оценке и безопасности индукционной терапии.
Открытое голосование после заседания показало, что мнения «за» и «против» ранней индукционной терапии разделились примерно поровну.

Алемтузумаб: обнадеживающие результаты длительного наблюдения пациентов,
получавших этот препарат
Алемтузумаб – препарат моноклональных антител против антигена лимфоцитов CD52, показавший хорошие результаты в замедлении прогрессирования РС в контролируемых исследованиях. Пациентов двух основных клинических испытаний этого препарата – CARE MS1 и CARE MS2 – продолжают наблюдать дальше. Результаты 6-летнего наблюдения были представлены на конгрессе и являются многообещающими.
Так, в группе пациентов, получавших в ходе контролируемых исследований алемтузумаб, и спустя 6 лет сохраняется более низкий уровень активности заболевания, а атрофия мозга замедлилась почти до нормальной скорости, характерной для физиологического старения. Например, из пациентов, получавших препарат в исследовании CARE MS1, через 6 лет у 57% больных не отмечено никаких признаков активности заболевания, у 86% – не было клинической активности, у 66% – активности по данным МРТ. Треть пациентов продемонстрировали уменьшение функциональных нарушений по сравнению с исходным уровнем. В CARE MS2 на 6-м году наблюдения частота рецидивов составила 0,15 случая на одного пациента в год, а 43% пациентов показали уменьшение функциональных нарушений по сравнению с исходным уровнем.

В дополнение к высокой эффективности не было обнаружено каких-либо новых долгосрочных серьезных побочных эффектов. Наиболее частым серьезным нежелательным явлением на фоне терапии алемтузумабом была идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, отмеченная у 21 больного (2,6%). Ни один из случаев не был смертельным, однако одному пациенту понадобилось проведение спленэктомии.
В настоящее время алемтузумаб является препаратом первой линии для лечения РС только в Великобритании, тогда как в других странах он одобрен как препарат второй или даже третьей линии. Исследователи считают, что накопленный на сегодня опыт и достаточно длительный период наблюдения позволяют пересмотреть место этого препарата в схемах лечения РС. При этом эксперты подчеркивают, что, как и большинство других методов лечения РС, алемтузумаб эффективнее всего на более ранней стадии болезни, поэтому не стоит ждать слишком долго с началом его применения.

Исследование EXPAND: сипонимод может замедлять прогрессирование вторично- прогрессирующего РС
До настоящего времени не было предложено хорошо проверенных эффективных методов терапии вторично-прогрессирующего РС (прогрессирование функциональных нарушений на протяжении не менее 6 мес после исходно рецидивирующе-ремиттирующего течения). В некоторых европейских странах для его лечения одобрен интерферон бета, однако, по мнению экспертов, данные о его эффективности не очень убедительны – только одно испытание из четырех показало преимущества такой терапии, причем это было небольшое исследование с дискутабельным дизайном. Поэтому обнадеживающие результаты исследования EXPAND с препаратом сипонимод вызвали большой интерес у участников конгресса.
Сипонимод является модулятором рецепторов сфингозинфосфат‑1-фосфата (S1P), обнаруженных на лимфоцитах. Он относится к тому же классу, что и финголимод, но имеет более высокую селективность в отношении рецепторов S1P1 и S1P5.
EXPAND – масштабное плацебо-контролируемое исследование 3 фазы, проводившееся в 31 стране мира. Оно включило 1651 пациента со вторично-прогрессирующим РС в возрасте от 18 до 60 лет и оценкой EDSS (Expanded Disability Status Scale, расширенная шкала оценки степени инвалидизации) от 3 до 6,5 баллов. Участники были рандомизированы в группы сипонимода или плацебо. Средний возраст составил 48 лет, причем 80% пациентов были старше 40 лет. Средняя продолжительность заболевания с момента появления первых симптомов составила 8 лет, а с момента перехода к вторично-прогрессирующей форме заболевания – 3,5 года в группе плацебо и 3,8 года в группе сипонимода. Пациенты имели достаточно высокий средний исходный показатель по EDSS – 5,4 балла, причем у 60% он варьировал от 6 до 6,5 баллов. Две трети пациентов имели чистую вторично-прогрессирующую форму РС, а треть – рецидив в течение предыдущих 2 лет.

Через 3 мес лечения сипонимод обеспечил сокращение риска прогрессирования инвалидизации на 21% по сравнению с плацебо (первичная конечная точка; ОР 0,79; р=0,013). Через 6 мес снижение было еще большим – на 26% (вторичная конечная точка; ОР 0,74; р=0,006). Кроме того, было зафиксировано сокращение частоты обострений за 12 и 24 мес (на 55% по сравнению с плацебо; р<0,0001). И наконец, клинические результаты подтвердились замедлением прогрессирования изменений на МРТ: уменьшением объема поражения на Т₂-взвешенных изображениях на 79,1% р<0,0001) и замедлением уменьшения объема мозга (атрофии) на 23,4% по сравнению с плацебо (р=0,0002). Ожидаемо наибольший эффект был отмечен у пациентов более молодого возраста с меньшей длительностью прогрессирования и большей активностью заболевания.
Дополнительным преимуществом сипонимода является пероральный прием один раз в день и хороший профиль безопасности. В этом исследовании препарат не повышал риска осложнений со стороны центральной нервной системы и онкологических заболеваний, а также в отличие от финголимода не вызывал брадикардию.
В целом эксперты оценили качество исследования как высокое, а его результаты как обнадеживающие. Но в то же время некоторые оппоненты подчеркивали достаточно скромный по их мнению эффект в отношении первичной конечной точки, а также необходимость изучения долгосрочного профиля безопасности, поскольку другой препарат этого класса – финголимод – обнаружил серьезные нежелательные явления при длительном наблюдении (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, серьезные и даже фатальные герпетические инфекции).

Исследование FLUOX-PMS: флуоксетин пока не смог подтвердить эффективность при прогрессирующем РС
Проведенные ранее исследования позволили предположить наличие у флуоксетина нейропротекторного действия, которое может быть опосредовано стимуляцией энергетического метаболизма (за счет повышения гликогенолиза), увеличением продукции мозгового нейротрофического фактора и дилатацией церебральных артериол. В связи с этим было высказано предположение, что флуокстетин теоретически может уменьшить дегенерацию аксонов и тем самым замедлить прогрессирование РС. Для проверки этой гипотезы M. Cambron с коллегами провели многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование на базе нескольких клиник Нидерландов и Бельгии.
В этом клиническом испытании приняли участие 137 взрослых пациентов (25-65 лет) с первично- или вторично-прогрессирующим РС и умеренной или тяжелой инвалидностью (оценка по EDSS3 – 6,5 балла). Критерием исключения было использование других антидепрессантов или болезнь-модифицирующих препаратов кроме интерферона бета и глатиромера ацетата.
Больных рандомизировали в группы флуоксетина (n=69) или плацебо (n=68). Изначально флуоксетин назначали в дозе 20 мг/сут с повышением в 2 раза через 12 недель. Продолжительность лечения составила 120 недель.
В качестве первичной конечной точки исследования была выбрана частота клинического прогрессирования, которое определяли как увеличение по меньшей мере на 20% показателей теста с ходьбой на 25 футов/8 метров (время, за которое пациент может пройти это расстояние) или теста с 9 колышками (время, за которое пациент разместит их в предназначенных для них отверстиях).
Средний возраст пациентов в группе флуоксетина оказался несколько выше (54 года по сравнению с 51 годом в группе плацебо). Разница была статистически достоверной, но, по мнению авторов, вряд ли имела клиническое значение. Средняя продолжительность заболевания составила 20 лет, приблизительно у 42% пациентов имел место первично-прогрессирующий РС. Средняя исходная оценка по EDSS составила 5,2 балла.
К концу периода наблюдения в группе флуоксетина у несколько большего количества пациентов зафиксировано отсутствие клинического прогрессирования заболевания (70 vs 60% в группе плацебо), но разница не достигла статистической значимости (р=0,07). В то же время частота побочных эффектов в группе флуоксетина была достоверно выше.
Несмотря на отсутствие достоверного эффекта, авторы исследования и другие эксперты считают, что нельзя игнорировать отмеченную тенденцию с пограничной статистической значимостью. Они предполагают, что убедительно показать эффективность препарата не удалось по причине небольшого масштаба и недостаточной продолжительности исследования. Удвоение количества участников могло бы теоретически дать статистически достоверный положительный результат. Кроме того, в группе плацебо была отмечена значительно меньшая частота прогрессирования, чем ожидалось. Это хорошо для больных, но не очень хорошо для самого исследования, – подчеркивают авторы.
В то же время другие эксперты считают, что у флуоксетина может не оказаться никаких нейропротекторных эффектов. А наблюдавшаяся тенденция в улучшении выполнения тестов, по их мнению, могла быть результатом улучшения настроения и самочувствия на фоне его приема, а не замедления прогрессирования РС. Поэтому очень важно оценить динамику МРТ-картины на фоне терапии.
В любом случае большинство экспертов сошлись во мнении о необходимости дальнейших исследований. Что же касается сегодняшней практики, то исследователи советуют клиницистам обязательно рассмотреть возможность назначения флуоксетина у пациентов с РС и сопутствующей депрессией.

Исследование SYNERGY: ремиелинизирующий препарат опицинумаб не показал убедительной эффективности
Опицинумаб, ранее известный как BIIB033, представляет собой препарат на основе моноклональных антител, которые блокируют LINGO‑1 – отрицательный регулятор миелинизации. Доклинические исследования и клинические испытания первой фазы показали обнадеживающие результаты по этому препарату.
SYNERGY – исследование 2b фазы, в котором принимали участие 418 взрослых пациентов с РС в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 39,5 лет) и показателем EDSS от 2 до 6 баллов (в среднем – 3-3,5). У 330 участников имел место рецидивирующе-ремиттирующий РС, у 88 – вторично-прогрессирующий. Пациентов рандомизировали для лечения опицинумабом в разных дозах (3, 10, 30 или 100 мг/кг внутривенно) и плацебо в дополнение к интерферону бета‑1а. Продолжительность лечения составляла 72 недели.
Первичной комбинированной конечной точкой исследования было улучшение физических и когнитивных функций по ряду показателей (EDSS, тест с ходьбой на 25 футов, тест с 9 колышками, слуховой тест на сложение в заданном темпе) через 84 недели после начала терапии. Завершили исследование всего 130 пациентов, что, конечно же, отразилось на его статистической мощности.
Первичной конечной точки достигли 47 и 40% пациентов в группах опицинумаба 3 и 100 мг/кг и 49% в группе плацебо. В группах, в которых применялись средние дозы препарата (10 и 30 мг/кг), результат был лучше (63 и 65% соответственно), но разница с группой плацебо все равно не достигла статистической значимости.
Достоверные положительные результаты были получены в подгруппах больных более молодого возраста (моложе 40 лет), с более короткой продолжительностью заболевания (менее 8 лет), рецидивирующе-ремиттирующей формой РС и/или исходно меньшим уменьшением объема головного мозга. К сожалению, это именно те подгруппы, у которых обычно показывают лучшие результаты и другие препараты, тогда как наибольшая потребность есть в эффективном лечении для больных более старшего возраста и с более поздними стадиями заболевания.
Препарат хорошо переносился большинством пациентов, хотя были отмечены реакции гиперчувствительности в группе самой высокой дозы, а также увеличение массы тела во всех группах активного лечения по сравнению с плацебо.
В целом результаты исследования SYNERGY разочаровали, поскольку на этот препарат возлагались достаточно большие надежды. Но с учетом отмеченной позитивной тенденции исследователи еще продолжат изучать опицинумаб. Очевидно, необходимо выделить группы пациентов, у которых такая терапия даст наибольшие преимущества. Также интересно будет получить объяснение обратной U-образной кривой зависимости эффективности от дозы вместо ожидавшейся линейной зависимости.

Сравнение препаратов для лечения РС в условиях реальной клинической практики:
анализы реестровых данных
Чтобы сравнить новый препарат алемтузумаб с другими препаратами для лечения РС, Т. Kalincik и соавт. проанализировали данные MSBase – большого реестра больных РС (41 тыс. пациентов из 35 стран мира). В свой анализ исследователи отобрали больных с ремиттирующим РС, длительностью заболевания менее 10 лет, исходным показателем EDSS менее 5,5 баллов, одним или несколькими рецидивами в течение предыдущего года и началом лечения с алемтузумаба, финголимода, натализумаба или интерферона бета‑1a. Когорта пациентов, получавших в качестве стартовой терапии алемтузумаб, составила 189 пациентов (больные из Великобритании, где этот препарат одобрен в качестве первой линии лечения), когорта интерферона бета‑1a – 2155 пациентов, финголимода – 828 больных, натализумаба – 1160 пациентов. Для каждого сравнения больные были подобраны по нескольким критериям, включая возраст, длительность заболевания, частоту рецидивов заболевания в течение последних 12 месяцев и показатель EDSS.
Авторы установили, что алемтузумаб превосходит по эффективности бета-интерферон в отношении снижения риска рецидива в течение 5-летнего периода наблюдения (ОР 0,42; 95% ДИ 0,29-0,61; р<0,001). С точки зрения скорости прогрессирования инвалидизации разницы между двумя препаратами не наблюдалось, за исключением подгруппы пациентов с исходно высокой активностью болезни (≥3 рецидивов в течение 2 лет или ≥2 рецидивов на протяжении 1 года), в которой алемтузумаб был связан со снижением риска прогрессирования инвалидизации (ОР 0,64; 95% ДИ 0,47-0,88; р=0,016) и повышением вероятности регрессии степени инвалидизации (ОР 3,9; 95% ДИ 1,4-10,4; p=0,028).
По сравнению с финголимодом алемтузумаб ассоциировался со значительно более низкой среднегодовой частотой рецидивов (р=0,001) и тенденцией к более низкой кумулятивной частоте рецидивов (ОР 0,6; 95% ДИ 0,37-1,04; р=0,16). Но в то же время отмечена противоположная тенденция в пользу финголимода по прогрессированию инвалидизации (ОР 1,27; 95% ДИ 0,60-2,70; р=0,72) и ее регрессии (ОР 0,5; 95% ДИ 0,25-1,01; р=0,016).
По сравнению с натализумабом алемтузумаб также показал смешанные результаты – тенденцию к более высокому риску рецидива (ОР 1,33; 95% ДИ 0,74-2,40; р=0,59), но к более низкому риску прогрессирования инвалидизации (ОР 0,80; 95% ДИ 0,47-1,39; р=0,68). Алемтузумаб продемонстрировал значительно меньшую вероятность регрессии инвалидизации по сравнению с натализумабом в первый год лечения (ОР 0,35; 95% ДИ 0,20-0,59; р<0,001), но в дальнейшем этот показатель был сопоставимым в обеих группах.
Таким образом, это ретроспективное исследование показало, что алемтузумаб хотя бы по одной конечной точке достоверно превосходит финголимод и интерферон бета‑1а и сопоставим с натализумабом. Среди ограничений этого исследования эксперты отметили его ретроспективный характер, отсутствие анализа МРТ-данных и безопасности терапии.
Шведские ученые (F. Piehl et al.) решили сравнить с другими препаратами для лечения РС ритуксимаб – анти-CD20 моноклональные антитела. Он используется при РС off-label (не по прямому показанию), но это не противоречит шведскому законодательству. Для этого исследователи проанализировали данные шведского регистра больных РС. Они отобрали 1837 пациентов, получавших ритуксимаб, 1374 – финголимод и 2369 – натализумаб. У 68% пациентов был рецидивирующе-ремиттирующий РС, у 34% – вторично прогрессирующий РС, у 6% – первично прогрессирующий РС. Средняя продолжительность заболевания составила 11,3 года, а средняя продолжительность лечения – 21,1 месяца.
Как показали результаты этого анализа, пациенты достоверно чаще оставались на терапии ритуксимабом по сравнению с препаратами сравнения в течение 5 лет. Кроме того, в группе ритуксимаба было больше пациентов без рецидива за этот период.
Однако, как и в отношении описанного выше анализа, следует помнить о ретроспективном характере этого исследования, – подчеркивают эксперты. Так, к примеру, оказалось, что пациенты в группе натализумаба были достоверно моложе и имели более тяжелое заболевание на момент начала исследования. Поэтому эта же команда исследователей запланировала проспективное обсервационное испытание для сравнения препаратов для лечения РС.
И еще раз напомним, что в конце этого года ожидается одобрение еще одного анти-CD20 препарата – окрелизумаба. Он будет дороже, чем ритуксимаб, но в ряде стран позволит решить вопрос оплаты страховыми компаниями, не покрывающими применение препаратов off-label.

Кладрибин: вторая попытка?
Кладрибин – иммуносупрессивный препарат из группы антагонистов пуринов, аналог 2’-дезоксиаденозина, входящего в состав молекулы ДНК. В 2011 году FDA и ЕМА не одобрили его применение при РС из-за опасений относительно повышения риска онкопатологии. Однако препарат уже зарегистрирован для лечения волосатоклеточного лейкоза и хронического лимфолейкоза. Производитель провел более продолжительное наблюдение пациентов с РС, убедился в достаточной безопасности препарата и готов повторно попробовать получить одобрение для кладрибина в лечении этого заболевания.
В частности, на конгрессе обсуждались результаты программы CLARITY Extension, в рамках которой в течение 2 дополнительных лет наблюдали пациентов с РС, принимавших участие в исходном исследовании CLARITY. В рамках CLARITY пациенты группы кладрибина получили от двух до четырех коротких курсов препарата (по 1 дозе перорально в день в течение 4-5 дней) в первый год и еще два коротких курса во второй год лечения. Затем, в рамках CLARITY Extension, они были переведены на плацебо, но даже спустя два года у них сохранялась примерно такая же частота ремиссии. В свою очередь, пациенты, получавшие исходно плацебо, были переведены в рамках CLARITY Extension на кладрибин. При этом у них значительно снизилась частота рецидивов (0,26 vs 0,10; р<0,0001) и повысилась вероятность безрецидивного течения (79,6 vs 58,0%; р<0,0001).
Также были представлены результаты исследования ORACLE-MS с участием пациентов с клинически изолированным синдромом, у которых кладрибин обеспечил достоверное снижение риска прогрессирования до РС по сравнению с плацебо. Больные, у которых все-таки был диагностирован РС, были переведены на терапию интерфероном бета и приняли участие в продолжении исследования. Его результаты показали более низкую частоту рецидивов у тех пациентов, которые принимали кладрибин в первоначальном испытании. Так, среднегодовая частота рецидивов составила 0,14 для пациентов, первоначально получавших кладрибин 3,5 мг/кг, 0,24 для больных, первоначально получавших кладрибин 5,25 мг/кг, и 0,42 для пациентов, первоначально получавших плацебо.
В настоящее время ЕМА уже приняло к рассмотрению заявку на регистрацию кладрибина как препарата для лечения ремиттирующего РС.

Исследование ENHANCE: фампридин действительно улучшает мобильность при РС
Примерно у 80% пациентов с РС отмечаются нарушения походки и связанное с этим снижение мобильности. Единственным препаратом, одобренным для повышения мобильности пациентов с РС, является фампридин. Однако сомнения относительно его эффективности сохранялись у многих неврологов, поскольку регистрационные испытания фампридина длились всего 14 недель и показали хоть и достоверный, но весьма умеренный эффект. Несостоятельность этих сомнений подтверждают результаты представленного на конгрессе международного рандомизированного исследования J. Hobart и соавт.
В этом 24-недельном клиническом испытании приняли участие 636 пациентов в возрасте 18-70 лет с разными формами РС, рандомизированные для получения фампридина 10 мг два раза в день (n=317) или плацебо (n=319). Средний возраст участников исследования составил 49 лет, а показатель по EDSS – 5,5 балла, что свидетельствует о достаточно значительной тяжести заболевания. Исходный показатель по шкале MSWS (Multiple Sclerosis Walking Scale, шкала оценки ходьбы при РС) составил 64 балла. В качестве первичной конечной точки было выбрано улучшение показателя MSWS как минимум на 8 баллов (клинически значимое улучшение) к концу лечения.
Уже через 2 недели после начала лечения в группе фампридина отмечено явное улучшение показателя MSWS по сравнению с группой плацебо (на 7 и 2,5 балла соответственно). К концу периода наблюдения улучшение на 8 баллов отмечено у 43,2% пациентов в группе фампридина по сравнению с 33,6% в группе плацебо (р=0,006). Таким образом, отношение шансов в достижении первичной конечной точки составило 1,61 (95% ДИ 1,15-2,26). Улучшение на 10 баллов от исходного зафиксировано у 38 и 27% больных соответственно.
Статистически значимый эффект был также отмечен по некоторым вторичным конечным точкам, в частности по количеству пациентов с улучшением показателя теста «встать и идти» (Timed Up-and-Go) более чем на 15% (43,4 vs 34,7% в группе плацебо, р=0,03) и улучшению физического компонента шкалы MSIS (Multiple Sclerosis Impact Scale’s, шкала оценки влияния РС) (8 vs 4,68 балла в группе плацебо, р<0,001).
Но, к сожалению, эффект препарата очень быстро исчезает после прекращения лечения. Так, в этом исследовании уже на 26-й неделе, то есть через 2 недели после прекращения приема препарата, показатель MSWS в обеих группах был сопоставим с исходным.
Частота нежелательных явлений, серьезных и несерьезных, была сопоставима в обеих группах.
Таким образом, это новое достаточно продолжительное клиническое исследование убедительно демонстрирует клинически значимые преимущества фампридина в улучшении мобильности пациентов с РС при хорошем профиле его безопасности.

Витамин D и альфа-липоевая кислота в лечении РС: немного позитива от недорогих биологических добавок
Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование SOLAR было посвящено изучению эффективности высоких доз витамина D₃ при РС. В нем приняли участие 229 пациентов, которые в течение 48 недель получали витамин D₃ в дозе 14 тыс. МЕ/сут или плацебо подкожно в дополнение к стандартной терапии (интерферон бета‑1a).
И хотя первичную конечную точку (доля пациентов без прогрессирования болезни) не удалось улучшить, в группе больных, получавших витамин D, отмечены достоверное улучшение результатов МРТ и тенденция к снижению частоты рецидивов.
Авторы уверены, что дефицит витамина D играет определенную роль в патогенезе РС и что необходимы дальнейшие исследования в этом направлении. А поскольку это средство является недорогим и безопасным, многие эксперты считают, что витамин D уже сегодня может быть полезным вспомогательным средством для больных РС.
Еще одно исследование, проведенное R. Spain и коллегами, показало, что пероральный антиоксидант альфа-липоевая кислота может замедлять атрофию мозга у пациентов с вторично-прогрессирующим РС при высокой безопасности и хорошей переносимости лечения. В этом небольшом пилотном исследовании принял участие 51 пациент. Средний возраст составил 58,5 лет, средняя продолжительность заболевания – 29,6 лет, средний показатель EDSS – 5,5 баллов. Их рандомизировали для приема 1200 мг альфа-липоевой кислоты ежедневно или плацебо в течение 96 недель. Снижение атрофии головного мозга по данным МРТ (первичная конечная точка) в группе активного лечения по сравнению с группой плацебо составило 66% (р=0,004), а также отмечена тенденция к повышению скорости ходьбы (р=0,057).
Таким образом, альфа-липоевая кислота может быть еще одним недорогим и безопасным адъювантом в лечении РС, и, безусловно, необходимы ее дальнейшие исследования с учетом этих первых положительных результатов.

Подготовила Наталья Мищенко

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (38), вересень 2016 р.