Эффективность и безопасность нимесулида в свете данных доказательной медицины

16.12.2016

Статья в формате PDF.

Не секрет, что представители линейки нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) занимают лидирующие позиции в мире как по частоте назначения медицинскими специалистами любого профиля, так и по уровню популярности среди пациентов. Одним из наиболее известных препаратов данного класса является нимесулид, пополнивший врачебный арсенал еще в 1985 г. Впервые данный НПВП появился в Италии, в настоящее время он представлен на фармацевтических рынках более чем 50 стран мира.

В последние десятилетия в научных кругах не утихают дискуссии касательно результативности и безопасности нимесулида. Недавно свою позицию по данному вопросу представили ученые из Австрии, Болгарии, Польши, Румынии, Испании, Италии, Чехии, Словакии (Kress H. G. et al.), оценившие ключевые параметры – терапевтическую эффективность, скорость наступления эффекта и профиль безопасности (гастроинтестинальной и кардиоваскулярной).

 

Спектр терапевтических эффектов

Нимесулид рассматривают как ингибитор преимущественно циклооксигеназы-2 – ЦОГ-2 (его активность в отношении ЦОГ-2 в 5-50 раз превосходит таковую в отношении ЦОГ-1). Данный НПВП обладает мощным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, а также характеризуется широким спектром дополнительных терапевтических свойств. Помимо блокирования изоформ фермента ЦОГ его влияние реализуется посредством подавления:

  • агрегации и миграции нейтрофилов;
  • синтеза и высвобождения гистамина (in vitro и in vivo);
  • образования токсичных метаболитов кислорода;
  • активности синтетазы оксида азота;
  • производства фактора активации тромбоцитов;
  • продукции металлопротеиназ;
  • выделения провоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-6);
  • образования и высвобождения субстанции Р;
  • транслокации протеинкиназы С эпсилон в чувствительных нейронах.

Способность нимесулида влиять на различные медиаторы и внутриклеточные пути, задействованные в формировании воспалительного варианта боли, делает этот НПВП поистине уникальным с точки зрения многофакторности влияния (Kress H. G. et al., 2015).

 

Фармакокинетические свойства и скорость наступления эффекта

Нимесулид хорошо всасывается при пероральном приеме, обеспечивая достижение максимальных концентраций в плазме крови через 2-3 ч. Период полувыведения составляет приблизительно 4 ч. В ряде работ, включавших пациентов с остеоартритом – ОА (Bianchi M. et al., 2006), продемонстрирована способность нимесулида в короткие сроки создавать относительно высокие концентрации в синовиальной жидкости и воздействовать на медиаторы воспаления на этом уровне. Препарат интенсивно метаболизируется и выводится с мочой (около 70%) и калом (30%). Следует отметить, что у пациентов с умеренным нарушением функции почек фармакокинетические параметры нимесулида не изменяются, тогда как на фоне патологии печени его элиминация из организма может ухудшаться.

Основное клиническое различие НПВП заключается во времени начала и продолжительности аналгезирующего эффекта: например, нимесулид реализует обезболивающее влияние уже через 15 мин после приема (Bennett A., Tavares I. A., 2001; Sandrini G. et al., 2001; Bianchi M., Broggini M., 2001), что представлено на рисунке.

3

 

Клиническая эффективность

Нимесулид реализует разнонаправленное положительное влияние и неоднократно доказал свою эффективность при купировании острой боли (краткосрочное применение) на фоне клинически выраженного ОА (при наличии припухлости суставов), первичной дисменореи и др.

В сравнительном исследовании эффективности нимесулида 100 мг, напроксена 500 мг и плацебо курсом ≤3 дня в купировании постоперационной боли у пациентов, перенесших артроскопию/менискэктомию (Binning A., 2007), при оценке результата через 1 ч после приема оказалось, что на фоне приема нимесулида 50% снижения интенсивности боли удалось достичь более чем у 70% участников, тогда как при использовании напроксена и плацебо аналогичные показатели составляли <50 и 40% соответственно. Авторы работы рекомендуют нимесулид в качестве эффективного, быстродействующего и хорошо переносимого НПВП с выраженной аналгетической активностью для перорального использования у пациентов, подвергающихся ортопедической хирургии.

Нимесулид – эффективная стратегия лечения боли в нижней части спины (БНС). В рандомизированном двойном слепом исследовании, выполненном Т. Pohjolainen и соавт. (2000), сравнивалась результативность приема нимесулида (100 мг 2 р/сут курсом 10 дней) и ибупрофена (600 мг 3 р/сут в течение 10 дней) у пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области. НПВП продемонстрировали сопоставимое влияние на интенсивность болевого синдрома, однако переносимость ибупрофена была хуже, а частота гастроинтестинальных побочных явлений на фоне его приема – выше.

В двойном слепом многоцентровом испытании (Wober W. et al., 1998) нимесулид не уступал по эффективности диклофенаку в краткосрочном лечении боли в плече. Как хорошую / очень хорошую результативность нимесулида оценили 82% пациентов (диклофенака – 78%). Статистически достоверные преимущества нимесулид продемонстрировал и в отношении общей переносимости: хорошая / очень хорошая переносимость терапии зафиксирована исследователями в 96,8% случаев в группе нимесулида и в 72,9% – среди получавших диклофенак.

Накоплен опыт успешного применения нимесулида в лечении ОА, тендинита, бурсита, ревматоидного, подагрического артрита, мигрени и немигренозной цефалгии, для коррекции боли при гинекологических нарушениях (в т. ч. первичной дисменорее), с целью контроля болевых синдромов после стоматологических вмешательств, включая удаление третьего моляра («зуба мудрости»).

Согласно данным L. Levrini и соавт. (2008), нимесулид – один из наиболее часто (68%) назначаемых НПВП при экстракции третьих моляров – превзошел по обезболивающей эффективности диклофенак, кетопрофен, ибупрофен: спустя сутки после стоматологического хирургического вмешательства полное купирование боли отметили 72,6% участников, получавших нимесулид; аналогичный параметр на фоне терапии другими НПВП в среднем составлял 54,7%.

Во время недавней ретроспективной оценки медицинской документации пациентов с мигренью (n=741; 137 мужчин и 604 женщины в возрасте 18-76 лет), которые использовали как минимум один НПВП для купирования приступов мигрени в течение 3 мес, предшествующих первому визиту в итальянский Центр по изучению головной боли, нимесулид оказался наиболее часто используемым НПВП (55%), тогда как частота назначения кетопрофена составляла 18%, ибупрофена – 17%, парацетамола – 11% (Affaitati G. et al., 2014). Терапия нимесулидом обеспечила полное устранение боли у 72% пациентов, частичное облегчение – у 28%. Предварительные результаты данного исследования указывают на хорошую эффективность нимесулида в лечении приступов мигрени, что согласуется с итогами предыдущих национальных обзоров (Motola D. et al., 2004; Ferrari A. et al., 2004).

 

Профиль безопасности

Возможный риск возникновения побочных эффектов является наиболее весомым аргументом, ограничивающим широкое применение нимесулида в клинической практике. Справедливости ради следует отметить, что к общепризнанным рациональным подходам при назначении любого НПВП относят использование максимально коротким курсом, позволяющим купировать воспалительные явления, и чрезвычайную осторожность в случае применения в группах риска (пожилые больные, дети, пациенты с сопутствующей патологией).

По мнению М. Н. Шарова и О. Н. Фищенко (2010), парадигма кардиотоксичности/гастротоксичности НПВП диктует выбор в пользу препаратов, которые ингибируют ЦОГ-2 с сохранением активности ЦОГ-1. Таким образом, селективные ингибиторы преимущественно ЦОГ-2, в частности нимесулид, являются оптимальными препаратами для пациентов из группы повышенного риска.

Влияние на пищеварительный тракт. Серьезной проблемой, ассоциированной с НПВП-терапией, являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такие как язвенные поражения, кровотечения, перфорации и т. д. Castellsague и соавт. (2012) оценили вероятный риск нежелательных явлений со стороны верхних отделов ЖКТ при приеме различных НПВП.

Как установили Castellsague и соавт. в ретроспективном анализе, включившем почти 589 тыс. пациентов и 3031 случай желудочно-кишечных осложнений, относительный риск гастроинтестинальных расстройств со стороны верхних отделов при использовании низких/средних доз нимесулида меньше в сравнении с таковым многих других НПВП, назначаемых с целью ликвидации острой боли (ибупрофена, эторикоксиба, мелоксикама, кетопрофена и др.).

Влияние на печень. Во многих работах прослеживалась связь приема НПВП с повреждениями печени (вплоть до острой печеночной недостаточности с потребностью в трансплантации органа). В силу указанных рисков некоторые НПВП (бромфенак, ибуфенак, беноксапрофен, лумиракоксиб) были изъяты регуляторными органами из клинической практики.

В последнее время в рамках фармакоэпидемиологических исследований сделан вывод, что вероятность проблем с безопасностью при терапии нимесулидом не выше подобной вероятности при использовании других представителей линейки НПВП, а профиль риск/польза для печени сопоставим с аналогичными параметрами для средств этого класса (Castellsague G. et al., 2012, 2013; Gulmez S. E., 2013).

Многонациональный анализ SALT (Gulmez S. E. et al., 2013) показал, что острая печеночная недостаточность, ассоциирующаяся с необходимостью трансплантации, после воздействия НПВП – крайне редкое событие; не зафиксировано каких-либо существенных различий по частоте ее возникновения между большинством широко используемых НПВП. Частота событий на миллион пациенто-лет – 1,59 для всех НПВП, 1,88 – для нимесулида (для сравнения: 1,55 – для кетопрофена и диклофенака (наименьший показатель); 2,16 – для целекоксиба; 11,32 – для этодолака; 19,54 – для кеторолака и т. д.). Следует отметить, что прием парацетамола в терапевтических дозах приводил к печеночной недостаточности почти в два раза чаще, чем прием других НПВП.

Влияние на кардиоваскулярную систему. В той или иной мере все НПВП способны провоцировать повышение сердечно-сосудистого риска. Доступные на сегодня данные позволяют оценить вероятность кардиоваскулярных событий (инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности) на фоне терапии нимесулидом как низкую.

 

Резюме

Согласно результатам международного совещания экспертов «Острая боль – многогранные вызовы: роль нимесулида» (Kress H. G. et al., Вена, 2014), где рассматривали данные относительно эффективности и безопасности НПВП (с акцентом на нимесулид) в терапии острой боли и первичной дисменореи и обсуждали случаи из практики, нимесулид является высокоэффективным препаратом для купирования острых болевых синдромов, в основе которых лежит воспалительный компонент, включая первичную дисменорею.

Хотя в последние годы возросло количество публикаций, указывающих на проблемы с безопасностью терапии нимесулидом, члены международной консенсусной группы, основываясь на новых доказательных данных эпидемиологических исследований, подтверждают его положительный профиль польза/риск: «При должном использовании нимесулид является особенно ценным и безопасным вариантом лечения ряда острых болевых синдромов в силу быстрого начала аналгетического влияния и доказанного позитивного соотношения преимущества/риск». Ранее (в 2012 г.) к подобному заключению пришли и представители Комитета по лекарственным средствам для использования у человека (СНМР) Европейского медицинского агентства (ЕМА). В настоящее время производителям нимесулида разрешено предоставлять в ЕМА обновленные отчеты по безопасности 1 раз в 3 года (ранее – каждые полгода). По мнению экспертов, залог успеха кроется в правильном применении нимесулида, т.  е. использовании максимально низкой терапевтической дозы в течение минимального времени, необходимого для устранения патологических симптомов (<15 дней).

 

Высокая обезболивающая и противовоспалительная активность, реализация лечебного эффекта уже через 15-30 мин, приемлемый профиль безопасности делают нимесулид незаменимым союзником клиницистов в купировании болевого синдрома при широком спектре патологий.
Выбор из представленных на рынке средств на основе нимесулида в пользу отечественного препарата Нимедар (ЧАО «Фармацевтическая фирма Дарница»), хорошо зарекомендовавшего себя в клинической практике, позволяет сделать качественное лечение доступным для большего количества украинских пациентов, что имеет принципиальное значение с учетом сложившихся в нашей стране сложных экономико-социальных реалий.

 

Подготовила Ольга Радучич

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

19.04.2024 Неврологія Алгоритм терапії пацієнта з болем у спині

Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних дослі­джень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – ​здебільшого незадовільним....

19.04.2024 Неврологія Мистецтво лікування захворювань периферичної нервової системи: у фокусі полінейропатії

Полінейропатії – ​це захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи як множинного ураження периферичних нервів із порушенням їх функції. Більшість полінейропатій є хронічними станами, що значно порушують якість життя пацієнтів. Це зумовлює актуальність пошуку ефективних підходів до лікування цих захворювань....

19.04.2024 Неврологія Цервікогенний головний біль, пов’язаний із вертебрально-міофасціальними чинниками шийно-плечової локалізації: нові підходи до діагностування та лікування

Головний біль (ГБ) як один із найчастіших неврологічних розладів є причиною стану, що характеризується порушенням повсякденної життєдіяльності людини. Поширеність цефалгій і значний їх вплив на якість життя свідчать про важливість проблеми діагностування та лікування ГБ. За даними Глобального дослі­дження тяжкості хвороб, оновленими 2019 р., ГБ посідає третє місце (після інсульту та деменції) серед неврологічних причин за загальним тягарем захворювань (виміряним роками життя з поправкою на інвалідність [DALY]) (WHO, 2014). При цьому лише незначна кількість осіб із ГБ у всьому світі проходять відповідну діагностику та отримують адекватне лікування....

19.04.2024 Неврологія Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....