7 листопада, 2016
Когнитивные нарушения: проблема своевременной диагностики и возможности фармакотерапии
Когнитивные нарушения (КН) – субъективные или объективные расстройства высших мозговых функций: памяти, внимания, мышления, речи, гнозиса и праксиса. Это частый синдром в гериатрии, сопровождающий различные неврологические, психические, соматические и эндокринно-обменные заболевания. КН проходят определенный эволюционный путь от легких нарушений к умеренным и тяжелым (деменции). Своевременная диагностика легких и умеренных КН, а также их эффективная коррекция дают возможность длительное время поддерживать на адекватном уровне когнитивные функции и высокое качество жизни пациента.
Статистические данные говорят о том, что своей памятью не удовлетворены около трети популяции среднего возраста и 50% лиц старше 65 лет. Связанные с возрастом КН наблюдаются у 39% взрослых в возрасте до 60 лет, у 50% – 60-70 лет, у 63% – 70-80 лет и у 82% – старше 80 лет. По данным Канадского исследования здоровья при старении (Canadian Study of Health and Aging, 1997), КН, которые выходят за пределы возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции, отмечаются у 16,8% лиц пожилого и старческого возраста. Несколько меньшие цифры – 10,7% – были получены в Итальянском долговременном исследовании старения (Italian Longitudinal Study of Aging). По данным российского эпидемиологического исследования ПРОМЕТЕЙ, легкие и умеренные КН встречаются у 44% пожилых пациентов, обращающихся за помощью к неврологу.
Причин КН в пожилом и старческом возрасте достаточно много – естественные инволютивные изменения головного мозга, дегенеративные и сосудистые заболевания. Влияют на развитие КН эмоциональные, инфекционные, воспалительные и дисметаболические расстройства. Среди причин КН лидирующие позиции занимает болезнь Альцгеймера, на втором месте – сосудистые заболевания. Выраженные изменения высших мозговых функций в форме деменции отмечаются у 5-15% пожилых людей. Обычно этим нарушениям предшествуют легкие и умеренные КН.
Синдром недементных КН
Легкие и умеренные КН объединяют термином «недементные КН». Это снижение одной или нескольких когнитивных функций, которое выходит за пределы возрастной нормы, вызывает дезадаптацию в повседневной жизни, но не достигает выраженности деменции. Согласно данным ряда исследователей, синдром умеренных КН отмечается у 11-20% лиц старше 65 лет. Длительные наблюдения свидетельствуют, что в течение 5 лет деменция развивается у 60-80% пациентов с данной патологией. В 20-40% случаев умеренные КН носят стабильный или медленно прогрессирующий характер, то есть не переходят в деменцию. Основной причиной развития умеренных КН (помимо инволютивных изменений в головном мозге) является дисциркуляторная энцефалопатия.
Прогноз при умеренных КН достаточно серьезный. Так, у этих пациентов риск летального исхода и возникновения болезни Альцгеймера выше в 1,7 и 3,1 раза соответственно. Неблагоприятными прогностическими признаками являются пожилой возраст, низкие результаты нейропсихологических тестов, отягощенный в отношении деменции семейный анамнез, атрофия гиппокампа по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и/или быстрое нарастание церебральной атрофии при повторной компьютерной томографии (КТ) или МРТ-исследовании. По данным Y. Stern и соавт. (1992), развитие деменции у лиц с высшим образованием ассоциировано с более значительными органическими изменениями. Усугубить степень когнитивного дефицита могут сопутствующие тревожные и депрессивные расстройства. Наличие клинически значимых КН у пациентов с депрессией является фактором, определяющим низкий комплайенс и более негативный прогноз терапии. Часто на практике жалобы на когнитивное снижение у пациентов с депрессией не соответствуют данным объективного обследования с использованием психометрических инструментов.
Выделяют три клинических варианта заболевания:
• амнестический вариант – доминируют нарушения памяти на текущие события (является предвестником болезни Альцгеймера);
• с множественной когнитивной недостаточностью – сочетанное снижение нескольких когнитивных функций (исходом может быть болезнь Альцгеймера или, реже, сосудистая деменция);
• с нарушением одной когнитивной функции при сохранности памяти – так, к примеру, преобладание зрительно-пространственных нарушений сопряжено с повышенным риском развития деменции с тельцами Леви.
Ключевыми симптомами недементных КН являются ухудшение памяти на текущие события; невозможность пересказать только что прочитанное; невозможность запомнить имена новых знакомых; нарушение ориентирования в незнакомой местности; снижение профессиональной компетентности, заметное для сослуживцев; трудности подбора слова при разговоре; сложности при выполнении счетных операций; объективные свидетельства КН, полученные с помощью нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы).
Важно, что при наличии этих симптомов повседневная активность пациента не нарушена (допускается возможность затруднений в сложных видах деятельности) и отсутствуют признаки деменции по результатам краткой шкалы оценки психического статуса.
Деменция и ее виды
Деменция встречается у 10% лиц старше 65 лет и у 15-20% – старше 80 лет. В настоящее время во всем мире насчитывается 24,3 млн пациентов с деменцией. По оценкам, к 2040 г. количество больных с деменцией достигнет 81,1 млн.
Тяжесть дементных КН определяют в соответствии с такими критериями:
• легкая деменция – профессиональная деятельность и социальная активность отчетливо ограничены; сохраняется способность жить самостоятельно, соблюдать личную гигиену, умственные способности не затронуты;
• деменция средней тяжести – трудности при самостоятельном проживании; необходим определенный контроль;
• тяжелая деменция – активность в повседневной жизни нарушена; необходимы постоянное обслуживание и уход; неспособность соблюдать минимальную личную гигиену; двигательные способности ослабевают.
Наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера (не менее 40% случаев деменции). Наиболее характерные ее признаки – наличие КН как минимум в двух когнитивных сферах либо прогрессирующих нарушений в одной когнитивной сфере; прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций; отсутствие нарушений сознания, системных дисметаболических расстройств или иных заболеваний головного мозга, которые объясняли бы ухудшение памяти и снижение других когнитивных функций.
Дополнительными диагностическими признаками, которые могут указывать на это заболевание, служат отягощенный семейный анамнез (случаи болезни Альцгеймера в семье), признаки нарастающей церебральной атрофии при повторной КТ или МРТ головного мозга.
Болезнь Альцгеймера маловероятна при внезапном начале деменции; наличии очаговой неврологической симптоматики (например, при гемипарезе, нарушении полей зрения, атаксии), эпилептических припадков или нарушений ходьбы на ранних стадиях заболевания.
Сосудистая деменция – вторая после болезни Альцгеймера причина дементных КН – развивается у 10-15% больных с деменцией.
Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция»:
• присутствие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания (перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии);
• наличие временной и причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и КН (развитие деменции в первые 3 мес после инсульта, внезапное (острое) начало когнитивных нарушений или ступенчатое прогрессирование когнитивного дефекта).
Сосудистая деменция отличается от болезни Альцгеймера течением. Так, для нее характерно относительно внезапное начало (дни, недели) КН, частое ступенеобразное прогрессирование (некоторое улучшение после эпизода ухудшения) и флуктуирующее течение КН, то есть различия в состоянии больных в разные дни. В некоторых случаях (20-40%) возможно более незаметное и прогрессирующее течение. Выявляемая в неврологическом статусе симптоматика при сосудистой деменции указывает на очаговое поражение головного мозга на начальных стадиях заболевания (легкий двигательный дефект, нарушения координации и др.); возможны бульбарная симптоматика (включая дизартрию и дисфагию), нарушения ходьбы (гемипаретическая и др.), неустойчивость и частые, ничем не спровоцированные падения, учащенное мочеиспускание и недержание мочи, замедление психомоторных функций, нарушение исполнительных функций, эмоциональная лабильность (насильственный плач и др.), сохранность личности и интуиции в легких и умеренно тяжелых случаях, аффективные нарушения (депрессия, тревожность, аффективная лабильность).
Диагностические инструменты для выявления КН
Учитывая высокую распространенность КН в старших возрастных группах, при работе с пожилыми пациентами необходимо иметь соответствующую настороженность. Исследование когнитивных функций целесообразно в таких случаях, как:
• активные (самостоятельно излагаемые) пациентом жалобы на снижение памяти или трудности концентрации внимания;
• свидетельство родственников о снижении когнитивной функции за последнее время;
• невозможность самостоятельно и полно изложить собственный анамнез или правильно выполнять рекомендации врача;
• присутствие симптома «поворачивающейся головы» – в ответ на вопрос врача пациент поворачивает голову к сопровождающему его родственнику и переадресует вопрос ему.
В качестве скринингового исследования нарушений когнитивных функций может быть использован простой тест Mini-Cog (табл. 1, 2).
Не отнимающая много времени, данная методика в то же время является весьма специфичной. Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы одно слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН. В этом случае рекомендовано проведение расширенного нейропсихологического исследования.
Другим скрининговым инструментом может служить проба Шульте (рис.).
Для определения степени выраженности КН и установления синдромального диагноза используют краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE) и батарею лобной дисфункции (Frontal Assessment Batterу – FAB). Эти инструменты дают возможность дифференцированно оценивать отдельные когнитивные функции и рефлексы: беглость речи, динамический праксис, концентрацию внимания, ориентацию в месте и времени и т. д. Вспомогательными шкалами служат клиническая рейтинговая шкала деменции, общая шкала нарушений (Global deterioration scale). Сосудистый генез деменции подтверждается с помощью ишемической шкалы Хачинского. Для диагностики депрессии как одной из вероятных причин когнитивных нарушений используют шкалу Гамильтона и шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследований США (CES-D).
Возможности фармакотерапии КН
В терапии КН и профилактике дальнейшего падения когнитивной функции значительная роль отводится немедикаментозному лечению. Показано, что умственная и физическая активность снижает риск развития деменции. Установлено, что у физически активных людей объем мозга в старости больше. Профилактический эффект физической активности подтвержден в многочисленных международных исследованиях. Так, согласно результатам НААS (Honolulu-Asia Aging Study), пешие прогулки (не менее 2 миль (приблизительно 3,2 км) в день) уменьшают риск деменции примерно в 2 раза. Эпидемиологические исследования, проведенные в скандинавских странах, показали, что аэробные физические упражнения в среднем возрасте (не менее 2 раз в неделю) также уменьшают риск КН, в том числе у лиц с генетической предрасположенностью. Двухмесячный курс аэробных физических упражнений способствовал уменьшению выраженности когнитивных расстройств у пациентов с постинсультными КН.
Диета, обогащенная натуральными антиоксидантами (витаминами С и Е), также способствует снижению риска развития КН и уменьшению темпа их прогрессирования. По данным Scrameas и соавт., Soffrizi и соавт., так называемая средиземноморская диета (ежедневное употребление овощей и фруктов, растительных масел, включение в рацион морепродуктов не реже одного раза в неделю) способствует уменьшению заболеваемости деменцией.
Когнитивный тренинг представляет собой систематические занятия пациента со специалистом (врачом, нейропсихологом), обычно в сочетании с самостоятельными упражнениями. Целями когнитивного тренинга являются обучение пациента приемам и методикам более эффективного решения когнитивных задач, развитие способности более длительно и глубоко концентрировать внимание, психологическая поддержка, повышение мотивации, активное включение эмоциональной составляющей. По данным ряда международных исследований, у пациентов с легкой деменцией, а также при недементных КН доказана эффективность систематической тренировки памяти и внимания. Тренировка мышления и психических процессов, психосоциальная терапия, а также забота со стороны родственников являются столь же важными составляющими комплексного лечения, как и лекарственная терапия. Последняя, в свою очередь, включает коррекцию церебральной ишемии, оптимизацию микроциркуляции, нейрометаболическую терапию, компенсацию имеющейся нейротрансмиттерной недостаточности (табл. 3).
Список литературы находится в редакции.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (392), жовтень 2016 р.