11 липня, 2016
Сучасні тенденції у постінсультній реабілітації в Україні
Останні досягнення в терапії хвороби Паркінсона, деменції, розсіяного склерозу, хвороби Альцгеймера, інсульту, а також новітні стратегії постінсультної реабілітації були в центрі уваги учасників науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти клінічної неврології» (10-11 березня, Буковель). Захід проведено зусиллями ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», департаменту охорони здоров’я Івано-Франківської обласної державної адміністрації, а також ГО «Армед» і «Дніпровські гуманітарні ініціативи».
Сучасні методи і тенденції у реабілітації після інсульту проаналізував у доповіді «Перспективи і можливості постінсультної реабілітації в Україні» завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктор медичних наук, професор Михайло Михайлович Орос.
Свій виступ доповідач розпочав зі статистичного огляду можливих наслідків мозкових інсультів. За наведеними даними, найбільш частим (78-80% випадків) наслідком інсульту є інвалідизація пацієнта; лише близько 20% хворих здатні знову повернутися до праці. Також до поширених негативних наслідків відносять потребу у сторонній допомозі при самообслуговуванні (53%), стійкий моторний дефіцит (48%) та психоорганічний синдром (30%).
У США в структурі витрат на дослідження і лікування неврологічних захворювань значна частка припадає на хворобу Альцгеймера – це близько $366 млрд щорічно. На інсульт та реабілітацію після даного захворювання держава витрачає дещо менше – $57 млрд на рік, проте цей показник є одним із найвищих для неврологічних хвороб (інсульт входить у топ-10 найбільш вагомих фінансових тягарів, асоційованих з неврологічною патологією). Щорічно у світі реєструється близько 15 млн нових випадків інсульту. З огляду на наведені дані, необхідність привернення уваги світової спільноти до проблеми інсульту та попередження його наслідків є безсумнівною.
До основних причин інвалідизації внаслідок інсульту відносять наступний «квартет»:
- моторний дефіцит;
- дисфазії;
- когнітивні та емоційні розлади;
- больовий синдром.
На сьогоднішній день в арсеналі фахівців наявні різні засоби постінсультної реабілітації:
- природні (фізичні вправи, лікувальна гімнастика);
- фармакотерапевтичні;
- нейроінжиніринг (нова галузь, що активно розвивається).
До засобів нейроінжинірингу відносять новітні методики з регенерації нервових клітин, використання стовбурових клітин, прилади для стимуляції мозкових центрів, порушених унаслідок інсульту, та роботів, що стимулюють відновлення рухів у пацієнта.
На сьогодні основним методом, що застосовується для корекції постінсультних рухових порушень, є кінезитерапія – індивідуально підібрані методики лікувальної гімнастики, активно-пасивні техніки, рефлекторні вправи.
Прикладами таких методик можуть служити:
- вправи за системами Войта, Castillo Morales;
- методика PNF;
- різні види масажу (класичний лікувальний, масаж з елементами мануальної терапії, масаж в електростатичному полі);
- роботизована механотерапія, що спрямована на відновлення ходьби;
- тренажери різної спрямованості (циклічні, силові, інерційні, ротаційні тощо), що мають вбудовану систему контролю симетрії з біологічним зворотним зв’язком.
Використання роботизованих комплексів, що мають широкі можливості моделювання рухової участі хворого в реальному часі, є новим провідним напрямком у галузі моторної реабілітації. Сучасні роботизовані системи Erigo і Lokomat® (Hocoma, Швейцарія) дозволяють проводити пролонговані тренування пацієнтів після інсульту.
Унікальність роботизованих комплексів полягає у можливості їх використання навіть на етапі, коли пацієнт може знаходитись лише в горизонтальному положенні (рання мобілізація); збільшення навантаження на хворого відбувається одночасно з його вертикалізацією.
Метод має численні переваги. Завдяки застосуванню роботизованих комплексів вдається забезпечити:
- ранню фізичну реабілітацію хворих з руховими порушеннями;
- профілактику вторинних ускладнень, зумовлених гіпокінезією;
- відновлення пропріоцептивної чутливості за рахунок стимуляції опорних зон та поперечних суглобів стопи.
Також дієвим і більш доступним методом моторної реабілітації є селективна вібростимуляція, що полягає у стимуляційному впливі вібрації в багатьох точках на опорні зони стоп у режимі нормальної ходи у випадку відсутності або обмеження рухової функції (відбувається т. зв. моделювання сенсорного образу ходи). Даний метод вже продемонстрував ефективність у гострому періоді інсульту, також його застосування сприяє вертикалізації пацієнта.
Нейростимуляція застосовувалася ще з часів Стародавнього Риму. На даний час вона спрямована на відновлення синапатичного спрутингу та утворення нових нейронних зв’язків (при постінсультних станах спостерігається протилежне явище – синаптичний прунінг, що полягає у втраті діючих синапсів). Ефективний спрутинг, що забезпечує подолання моторних порушень, найчастіше зумовлений стимуляцією аферентних волокон (оскільки переважна кількість моторних дисфункцій пов’язана саме з порушенням аферентної ланки). Стимуляція сенсорних волокон, як правило, супроводжується не тільки відновленням синаптичних зв’язків, а й підвищенням метаболічної активності та синаптичної пластичності.
Серед основних методик стимуляції виділяють:
- транскраніальну стимуляцію;
- стимуляцію ретикулярної формації;
- стимуляцію стовбура мозку (Deep Brain Stimulation – DBS);
- вагусну стимуляцію (Vagus nerve Stimulation – VNS).
Наразі найбільш ефективною в корекції моторних постінсультних порушень є VNS. Причому у 80% досягти успіху дозволяє стимуляція саме аферентних волокон блукаючого нерву.
Для сенсорної стимуляції вагусу та стовбура мозку найбільш сприятливою є стимуляція язика. Вона лежить в основі технології BrainPort і забезпечує високу ефективність насамперед завдяки наявності великої кількості нервових закінчень на язику, електролітним властивостям слини, відносній постійності pH і температури в області даного органу, неінвазивності та безболісності процедури. Ефективність сенсорної стимуляції язика короткотривала: позитивний ефект у пацієнтів, яким припинили проводити процедуру, надалі не зберігався.
Нові перспективи у постінсультній реабілітації відкриває клітинна терапія. Вона полягає у вживленні стовбурових клітин з метою регенерації пошкоджених при інсульті нейронів і відбувається у 3 етапи (проліферація, міграція та диференціювання, інтеграція).
Ефективність використання стовбурових клітин продемонстровано в ряді робіт. У дослідженні Max Plank було виявлено, що вже через 24 тиж після вживлення стовбурових клітин відбувається регенерація нейронів у відповідній ділянці головного мозку.
Проте при використанні цього методу виникають і проблеми, які поки що неможливо оминути, наприклад, труднощі зупинки проліферації клітин. Адже механізми, що сприяють цьому, ще недостатньо вивчені, а наслідки надмірної проліферації, як відомо, становлять загрозу для організму.
Професор М. М. Орос зупинився на особливостях та складнощах, пов’язаних із реабілітацією постінсультних хворих:
- відсутність відділень відновлювального лікування у багатьох медичних установах;
- питання відновлювального лікування не включено в програму роботи поліклініки (за влучним висловом професора, «гострий інсульт лікують Господь Бог та реаніматолог», а головною задачею лікаря-невролога є саме реабілітація пацієнта після інсульту);
- висока вартість препаратів та необхідність приймати їх тривало/пожиттєво;
- виникнення постінсультної деменції, що ускладнює реабілітацію, внаслідок порушення взаємодії лікаря і пацієнта.
За даними дослідження M. Edwardson і співавт., найбільш розповсюдженими наслідками ішемічного інсульту у пацієнтів >65 років, що реєструвалися через 6 міс, є геміпарез (50%) та постінсультні когнітивні порушення, що виявляють у 46% хворих.
Тяжкість когнітивних порушень чітко корелює з віком. Різноманітні дослідження (Brainin M. et al.; Ballard C., Rowan E., Stephens S., Kalaria R., Kenny R. ) дозволили зробити наступні висновки:
- більш сприятливий прогноз стосовно відновлення когнітивних функцій мають пацієнти <50 років;
- помірні когнітивні порушення через 3 міс після інсульту зустрічалися майже у 2/3 пацієнтів віком >75 років;
- покращення когнітивних функцій в період від 12 до 18 міс після інсульту досягнуто більш ніж у 30% пацієнтів >60 років; у підгрупі хворих віком >70 років позитивна динаміка спостерігалася лише у 10%;
- у 5-11% пацієнтів віком >75 років протягом 11 міс після появи когнітивних порушень виникала деменція.
Дослідження Y. Beot, C. Aboa-Eboule, J. Durier та співавт. (2011) також показали зростання частоти розвитку постінсультних когнітивних порушень з віком: серед пацієнтів 50-60 років – 4,4%, 60-70 років – 13,9%, 70-80 років – 33,4%, сягаючи 46,4% у популяції хворих віком >80 років.
На ймовірність розвитку когнітивних порушень, за даними S. T. Pendlebury та P. M. Rothwell, впливають такі фактори, як наявність інсультів в анамнезі, афазія, тяжкість інсульту, геморагічний тип інсульту, об’єм вогнища інфаркту при ішемічному інсульті, розташування вогнища ураження (ризик зростає при змінах в лівій півкулі, дещо зменшується – при їх локалізації в стовбурі мозку). З більшою імовірністю появи постінсультних когнітивних порушень та хвороби Альцгеймера асоціюються похилий вік, низький рівень освіти, жіноча стать, расові особливості, миготлива аритмія, лейкоареоз.
На даний момент немає чітких критеріїв, за якими можна передбачити ризик розвитку деменції. Однак дослідження S. T. Pendlebury та P. M. Rothwell виявило певні закономірності розвитку деменції при інсульті, на які слід звернути увагу фахівцям:
- в 10% пацієнтів деменція спостерігалася ще до інсульту;
- в 10% хворих вона розвивалася після 1-го інсульту;
- приблизно в 30% учасників деменція виникала після повторного інсульту.
У останні десятиліття простежується тенденція до старіння населення. За даними Міжнародної асоціації по боротьбі з деменцією, станом на 2015 р. у світі нараховувалося 900 млн осіб віком >60 років. Як прогнозують експерти, протягом наступних 35 років кількість людей похилого віку в державах з низьким рівнем доходів населення збільшиться на 185%. До 2050 р. кількість хворих, що страждають на деменцію, збільшиться майже втричі: з 47 до 132 млн.
Європейським агентством з лікарських препаратів (European Medicines Agency – EMA) висунуто наступні вимоги до препаратів для лікування деменції:
- симптоматичне покращення;
- сповільнення або припинення прогресування деменції (хворобомодифікувальний ефект);
- первинна профілактика на стадії появи симптомів шляхом впливу на патогенетичні механізми.
У дослідженні АРТЕМІДА, результати якого були нещодавно представлені на конгресі Європейської академії неврології в Берліні (EAN, 2015), вивчалась ефективність препарату Актовегін у літніх людей (віком понад 65 років) саме при когнітивних порушеннях, що стали наслідком ішемічного інсульту. Було доведено, що Актовегін статистично значуще покращує стан таких пацієнтів і цей ефект із часом не втрачається. Саме тому застосування Актовегіну може стати корисним доповненням до стандартної схеми терапії ішемічного інсульту в пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку когнітивних порушень і деменції.
Підбиваючи підсумки, професор М. М. Орос наголосив, що одними із найбільш ефективних методів відновлення в разі рухових розладів під час постінсультної реабілітації є різні види кінезитерапії та способів стимуляції. Єдиною стратегією, за якої можливе повне відновлення нейронів, на сьогодні залишається клітинна терапія (проте її застосування лімітується небезпечними побічними ефектами). Що стосується фармакотерапії, доцільним є застосування препарату Актовегін як такого, що в низці клінічних досліджень довів свою ефективність у пацієнтів із постінсультними когнітивними порушеннями.
Підготував Роман Долинський
UA/AVG/0616/0072