Головна Неврологія та нейрохірургія Принципы активации нейроглии у пациентов с острой церебральной недостаточностью различного генеза

9 липня, 2016

Принципы активации нейроглии у пациентов с острой церебральной недостаточностью различного генеза

Автори:
В.И. Черний

Статья в формате PDF.

Ранее на страницах нашего издания мы рассказывали о прошедшей в апреле нынешнего года в Трускавце XVIIІ Международной конференции «Мультимодальные подходы в неврологии».
Продолжаем знакомить читателей с наиболее интересными выступлениями.
Доклад члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Владимира Ильича Черния был посвящен новому направлению в нейропротекции, связанному с современными представлениями о защитной роли астроцитов при острой церебральной недостаточности (ОЦН).

Черний_ВИ2 копия В.И. Черний

Владимир Ильич напомнил, что ОЦН различного генеза характеризуется общностью патофизиологических механизмов. Так, во всех случаях ОЦН ключевым моментом повреждения клеток является обязательно возникающая тканевая гипоксия. В свою очередь, в патогенезе любой ОЦН, сопровождающейся аноксией, в том или ином виде присутствуют изменения, укладывающиеся в концепцию «пенумбры» – ​ишемической полутени (H.M. Bramlett et al., 2006).
По мнению докладчика, в настоящее время по вопросам нейропротекции в условиях острых повреждений существует известная неопределенность. Свидетельством тому в том числе служит 3-е издание Рекомендаций по лечению тяжелых травматических повреждений мозга (Американская ассоциация нейрохирургов, 2007), практически в каждом положении которых рефреном звучит тезис о необходимости дальнейших исследований.
Профессор В.И. Черний остановился на некоторых принципах ведения таких больных. Учитывая ключевую роль тканевой гипоксии/аноксии в повреждении нейронов, особое внимание следует уделять мониторингу внутричерепного давления (ВЧД), показателям оксигенации и лечению отека мозга.
В соответствии с современной практикой основной целью мониторинга ВЧД является поддержание церебрального перфузионного давления (Cerebral perfusion pressure, СРР) на уровне 70 мм рт. ст. При этом само ВЧД в первые сутки должно быть ниже 25 мм рт. ст., а среднее артериальное давление (АД) – ​около 95 мм рт. ст.
Для оксиметрического контроля применяются югулярная (SjO2) и церебральная (rSO2) оксиметрии. Об уменьшении регионарного кровотока будет говорить снижение сатурации, определяемой этими методами, ниже 50-40%. Можно проводить и прямую оценку оксигенации (тканевая оксиметрия; ptiO2). В этом случае о тканевой гипоксии будет свидетельствовать значение ptiO2 ниже 20 мм рт. ст.
Наиболее выраженный цитотоксический отек отмечается на 4-е сутки после повреждения. Для его устранения/предупреждения следует избегать введения гипоосмолярных растворов и глюкозы, а также обеспечить нормотермию и нормооксигенацию. Головной конец кровати должен быть приподнят на 20-30°. В то же время не следует назначать антигипертензивные препараты. При применении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) используется режим гипервентиляции с целью поддержания РаСО2 на уровне 30-35 мм рт. ст.
Хорошо зарекомендовавшим себя средством борьбы с отеком мозга является L-лизина эсцинат. Докладчик напомнил, что растворы многоатомных спиртов и L-лизина эсцинат являются препаратами выбора для воздействия на внутричерепной гомеостаз.
Владимир Ильич коснулся и нового, пока экспериментального, метода экстракорпорального поддержания гомеостаза головного мозга, который предполагается использовать в сочетании с декомпрессионной краниотомией. Метод основан на диализе через специальную полупроницаемую мембрану и по замыслу разработчиков должен обеспечить возможность непосредственного удаления продуктов жизнедеятельности и токсинов из поврежденной ткани мозга у больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
Необходимость включения в систему нейропротекции мероприятий, воздействующих непосредственно на глию, диктуется полученными в последние годы данными фундаментальных исследований.
Так, известно, что процессы повреждения всех клеточных пулов мозга взаимосвязаны и взаимозависимы. В то же время доказано, что в области пенумбры клетки глии поражаются быстрее и в большей степени, чем нейроны коры головного мозга. В количественном отношении глиальные клетки значительно преобладают над нервными и занимают весь объем между сосудами и нейронами. Глия не является лишь трофическим клеточным компонентом нервной системы, а принимает активное участие в специфическом функционировании нервной системы (Gillard et al., 2001; Dewar et al., 2003).

В настоящее время наиболее актуальным препаратом, способным оказывать протективное воздействие как в отношении нейронов, так и нейроглии, является Армадин (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Будучи структурным аналогом витамина В6 и янтарной кислоты, он представляет собой антиоксидант нового поколения.

Армадин ингибирует процессы перекисного окисления липидов, активирует эндогенную антиоксидантную систему супероксиддисмутаза – предупреждает снижение активности глутатион-зависимых ферментов (глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза). В результате существенно уменьшается повреждающее действие оксидативного стресса.
Модулируя активность мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы) и рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового) и усиливая их способность связываться с лигандами, Армадин способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, поддерживает транспорт нейромедиаторов и улучшает синаптическую передачу.
Уникальность Армадина как нейропротектора – ​в сочетании влияния на окислительный метаболизм нервной ткани и способности поддерживать аксонный транспорт и синаптическую передачу. Препарат усиливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии, активирует продукцию АТФ и креатинфосфата в митохондриях.
Профессор Черний представил подробные результаты собственного исследования влияния Армадина на функцию нейрогилии у пациентов с ОЦН различного генеза (тяжелая ЧМТ, ишемический и геморрагический инсульт), которое оценивалось с помощью методов количественной электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
В настоящее время отдельные диапазоны ЭЭГ связывают с функционированием различных медиаторных систем центральной нервной системы (ЦНС) (Ройтбак, 1963; Cowen, 1974; Casters, 1979; Пономарева, 2003; Багирова, 2006). Так, например, активность в диапазоне 6-7,5 Гц связана с холинергической системой, 5-6 Гц и 24-25 Гц (бета‑2 ритм) – ​с серотонинергической системой и т.д. Медленные биоэлектрические процессы частотой ниже 1 Гц рассматривают как результат деятельности нейроглиальной популяции, связанной с энергетическим обменом мозга.
Исследование, охватившее 88 пациентов с ОЦН, включало три этапа (1, 7 и 10-14-е сутки). Пациенты в группе сравнения (48 человек) получали лечение в соответствии со стандартным протоколом. В группе исследования (40 человек) дополнительно к стандартному лечению назначался Армадин.
Расчет отношения шансов (OR – odds ratio) показал, что шанс восстановления сознания до 11 и более баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) к 7-м суткам терапии имел значимо более высокое значение в группе исследования (Армадин). Также шанс восстановления сознания до 15 баллов по ШКГ к 10-14-м суткам терапии был значимо выше при добавлении Армадина.
В ответ на введение минимальной разовой дозы Армадина (50 мг) в преимущественно пораженном полушарии были зафиксированы процессы активации астроцитарной системы в зоне обратимого поражения тканей головного мозга – ​пенумбры, которые проявились в виде «мозаичного» повышения уровня абсолютной спектральной мощности (АСМ) в диапазоне до 1 Гц.
При увеличении дозы вводимого препарата ЭЭГ-картина менялась. Так, после введения Армадина в разовой дозе 100 мг было зафиксировано снижение АСМ в диапазоне до 1 Гц, что свидетельствовало об уменьшении напряженности метаболических процессов в нейроглии за счет нормализации локального кровотока, обеспечиваемой последовательным воздействием препарата на глиальном, нейрональном и васкулярном уровнях.
Дальнейшее увеличение разовой дозы Армадина (150 мг) вызывало разнонаправленные изменения метаболической активности нейроглии, что проявлялось одновременно как снижением, так и повышением АСМ в диапазоне до 1 Гц. Отмечалась значительная синхронизация сигнала в обоих полушариях. Последнее говорит о восстановлении межполушарных взаимодействий и может быть отнесено за счет способности Армадина улучшать транспорт нейромедиаторов и синаптическую передачу.
Изучение изменений мозгового кровотока под влиянием Армадина при помощи ангио­графии позволило прийти к следующим заключениям.
При введении 50 мг Армадина отмечается «мозаичное» увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) в каротидных и вертебробазилярном бассейнах, умеренное возрастание асимметрии кровотока, умеренное ускорение венозного оттока в глубоких венах Розенталя, больше на стороне поражения.
После введения 100 мг Армадина отмечается умеренное увеличение ЛСК симметрично, больше в вертебробазилярном бассейне, и выраженное увеличение скорости венозного оттока в прямом синусе, симметричное снижение венозного оттока в глубоких венах Розенталя.
Введение 150 мг Армадина вызывает нормализацию ЛСК (как за счет снижения, так и за счет увеличения) до средних возрастных значений при отсутствии асимметрии кровотока в каротидных артериях и вертебробазилярном бассейне, а также снижение скорости венозного оттока до значений возрастной нормы.
Таким образом, прогностически благоприятными изменениями интракраниального кровотока у пациентов после проведенной терапии в сочетании с Армадином являются:
• достоверное уменьшение или отсутствие асимметрии кровотока при право- или левополушарном мозговом инсульте;
• достоверное увеличение скорости венозного оттока, более выраженное на стороне поражения;
• симметричное снижение линейной и систолической скорости кровотока практически до нормальных значений;
• уменьшение вазоконстрикции интракраниальных сосудов, в том числе в бассейне пораженной артерии.
Шанс сокращения сроков пребывания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии до 8-10 суток также был достоверно выше в группе с применением Армадина. Риск продления пребывания в отделении нейрохирургической интенсивной терапии дольше 14 суток, соответственно, был выше в группе со стандартным лечением. Эффективная доза препарата составляет 8,5-13,5 мг/кг/сутки.
Следует оговориться, что в данном исследовании риск смерти в срок до 14 суток достоверно не отличался в обеих группах.

Таким образом, можно считать установленным, что нейропротекторный эффект Армадина объясняется не только нейрометаболическим действием, но и цереброваскулярным эффектом (уменьшение интракраниальной вазоконстрикции, устранение асимметрии кровотока, увеличение скорости венозного оттока, симметричное снижение ЛСК и систолической скорости кровотока).
Применение Армадина у пациентов с ОЦН различного генеза даже в минимальных дозировках (разовая доза 50 мг) активирует нейроглиальные структуры в зоне максимального поражения ЦНС, а в более высоких дозах (100 мг и более) обеспечивает восстановление локального кровотока, активацию гематоэнцефалического барьера, глиальный синтез трофических факторов, глиотрансмиттеров и модулирование синаптической передачи.
Использование Армадина в комплексе терапии при мозговом инсульте и тяжелой ЧМТ повышает шанс сокращения сроков пребывания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии до 8-10 суток.

Подготовил Федор Добровольский

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (37), червень 2016 р.