Острый и хронический болевой синдром: в поисках оптимального решения

09.07.2016

Статья в формате PDF.

Острая и хроническая боль является одной из важнейших медико-социальных проблем современности, так как существенно снижает качество жизни больных, нередко становится причиной утраты трудоспособности и в результате оборачивается для общества огромными экономическими потерями. О том, как выбрать оптимальные с точки зрения соотношения эффективности и безопасности обезболивающие средства для купирования острой и хронической боли, рассказала главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко.

Т.С. Мищенко Т.С. Мищенко

По данным ВОЗ, около 90% всех заболеваний ассоциируются с болью, а болевой синдром, в свою очередь, является причиной 11-40% обращений за первичной медицинской помощью. К сожалению, около 40% пациентов с жалобами на боль не удовлетворены предоставленным лечением, что подталкивает клиницистов к поиску более эффективных и безопасных решений.
В зависимости от длительности болевого синдрома боль может быть острой и хронической. Подходы к ведению таких пациентов имеют некоторые различия.
Острая боль является защитной реакцией организма, сигнализирующей о наличии повреждения или другой проблемы, но в то же время она причиняет выраженный дискомфорт пациенту, снижает его двигательную активность и трудоспособность, а также способствует хронизации болевого синдрома. Поэтому очень важно обеспечить адекватную аналгезию в случае острой боли. Для купирования острой боли существует большое количество лекарственных средств. Используемые с этой целью препараты должны обладать быстрым и мощным аналгетическим действием и приемлемым профилем безопасности. Этим требованиям в полной мере соответствует современная молекула нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) – ​этодолак.
Выраженный аналгетический эффект при использовании этодолака развивается уже через 30 мин после приема препарата, то есть в 4 раза быстрее по сравнению с диклофенаком и в 2 раза по сравнению с напроксеном и пироксикамом (W.P. Baumert, 2001). При этом эффективность аналгезии этодолаком практически вдвое выше, чем у диклофенака.
За 25 лет применения в клинической практике (одобрен FDA c 1991 г.) этодолак продемонстрировал не только высокую эффективность, но и безопасность. Являясь умеренно селективным ингибитором циклооксигеназы (ЦОГ) 2 типа, этодолак вызывает меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВС и более безопасен в отношении сердечно-сосудистой системы по сравнению с высокоселективными ингибиторами ЦОГ‑2 (коксибами).
Доказательная база эффективности и безопасности этодолака при лечении остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита (РА) была суммирована в систематическом обзоре Y.-F. Chen и соавт. (2008), который был посвящен оценке эффективности, безопасности и фармакоэкономических аспектов применения селективных ингибиторов ЦОГ‑2 в лечении суставного болевого синдрома.
В метаанализ включили 29 исследований с применением этодолака (n=5775), в ходе которого его сравнивали с плацебо и другими НПВС (напроксен – ​в 10 исследованиях, пироксикам – ​в 7, диклофенак – ​в 4, индометацин – ​в 2, теноксикам – ​в 2, ибупрофен, набуметон и нимесулид – ​по одному исследованию). В 19 исследованиях количество участников превышало 200. Продолжительность 28 из 29 исследований составила <3 мес. В 24 исследованиях приняли участие пациенты с ОА, в 5 – ​с РА. Средний возраст участников составил от 48 до 71 года. Согласно результатам метаанализа этодолак в дозе 600-1000 мг/сут показал сопоставимую с неселективными НПВС (напроксеном, пироксикамом, диклофенаком, индометацином, теноксикамом, ибупрофеном, набуметоном) и нимесулидом эффективность при лучшей гастроинтестинальной переносимости. Применение этодолака ассоциировалось с достоверным снижением частоты проявляющихся клинически неблагоприятных событий со стороны верхних отделов пищевого канала (перфорация, язва или кровотечение) по сравнению с неселективными НПВС (относительный риск (ОР) 0,32; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,15-0,71).
Известно, что большинство НПВС оказывают отрицательное воздействие на гиалиновый хрящ, подавляя синтез протеогликана. В то же время последние исследования показали, что этодолак не влияет на синтез ДНК, протеогликанов, коллагена типа II, коллагеназы в хондроцитах человека, что позволяет говорить о хондронейтральности препарата и возможности его применения у больных с деструкцией хрящевых элементов, например при ОА.
Таким образом, этодолак можно считать оптимальным выбором для купирования болевого синдрома у пациентов с различной коморбидностью. А по данным M. Schattenkirchner и соавт., этодолак хорошо переносится пожилыми пациентами (старше 65 лет), у которых частота нежелательных явлений не отличается от таковой у молодых лиц.
В отличие от острой боли, которая имеет защитное значение, хронический болевой синдром (длительность более 12 нед) является патологическим состоянием, заболеванием центральной нервной системы, приводящим к эмоционально-психическим нарушениям, социальной дезадаптации, утрате трудоспособности и снижению качества жизни пациента. По данным крупного эпидемиологического исследования, включившего более 46 тыс. пациентов из 16 европейских стран, хронической болью страдает от 20 до 30% населения (Varassi et al., 2010). Хроническая боль истощает эмоциональные ресурсы человека, приводит к депрессии и социальной дезадаптации, нарушает сон, изменяет качество жизни больного, является одной из причин временной и стойкой утраты трудоспособности, приводит к употреблению большого количества медикаментов. Выделяют следующие факторы риска развития хронического болевого синдрома: пол, возраст, культуральные особенности, уровень когнитивных функций, наличие тревожности, генетика, предшествующее лечение.
Хроническая боль в зависимости от основного патофизио­логического механизма развития может быть ноцицептивной, нейропатической, дисфункциональной и смешанной. Это необходимо учитывать при назначении лечения. В лечении хронической ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении аналгетиков и НПВС, в частности этодолака, который позволяет быстро и эффективно купировать обострение хронического болевого синдрома и тем самым предупредить хронизацию болевого синдрома. Для лечения нейропатической боли используют антиконвульсанты и антидепрессанты. Дисфункциональная боль купируется приемом антидепрессантов и других препаратов.

Выводы

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что боль является мультидисциплинарной проблемой. В настоящее время существует низкая информированность населения о проблеме болевых синдромов, отсутствие доступности специалистов и, как следствие, плохая обращаемость к врачу и недостаточная выявляемость причин болевых синдромов. Трудности оказания в полном объеме качественной специализированной помощи больным с болевыми синдромами связаны с недостаточными знаниями врачей о современных принципах диагностики и лечения боли. В случаях адекватной диагностики причины боли пациенты не всегда получают оптимальную терапию из-за недостаточного использования специфического лечения различных видов боли. Даже изначально правильно подобранное лечение болевого синдрома со временем нуждается в модификации, соответственно, неправильное ведение пациента на этом этапе также может стать причиной недостаточной эффективности лечения. Игнорирование роли психических и других коморбидных нарушений, а также злоупотребление обезболивающими препаратами часто приводят к хронизации болевого синдрома.
Одним из решений проблемы болевого синдрома является назначение современных лекарственных средств с хорошей научно-доказательной базой эффективности и безопасности. Оптимальным выбором для лечения острой боли и хронического болевого синдрома с преобладанием ноцицептивного компонента может быть этодолак. Этодолак зарекомендовал себя как высокоэффективное и безопасное средство для купирования боли при ОА, РА, спортивных травмах и послеоперационной боли. Его применение характеризуется быстрым началом действия – ​через 30 мин и более низкой частотой неблагоприятных событий, в первую очередь – ​гастроинтестинальных по сравнению с неселективными НПВС и сердечно-сосудистых событий в отличие от коксибов, при сопоставимой эффективности. В связи с этим этодолак можно рекомендовать для широкого применения у пациентов с болевым синдромом. На сегодняшний день единственным этодолаком, зарегистрированным в Украине, является препарат Этол Форт производства компании Нобель Илач.

Подготовил Вячеслав Килимчук

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

20.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Рекомендації Американської діабетичної асоціації (2024) в парадигмі новітніх стандартів терапії хворих на цукровий діабет

Загальновідомо, що підходи до терапії цукрового діабету (ЦД) швидко трансформуються, адже продовжують з’являтися нові клінічні дослідження, модифікуються технології та методи лікування, які можуть покращити здоров’я, а також якість життя хворих на ЦД. Зі щорічними оновленнями з 1989 року Американська діабетична асоціація (ADA) протягом тривалого часу є лідером у створенні рекомендацій, що відображають найсучасніший стан у цій галузі [1]....

20.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм ведення пацієнтів із головним болем

Головний біль (ГБ) – один із найпоширеніших розладів нервової системи, а також одна з найчастіших скарг на прийомі в сімейного лікаря, оскільки переважно він опікується такими пацієнтами. Через значну різноманітність видів ГБ верифікація діагнозу та призначення адекватної терапії можуть бути складними, тому важливо чітко розуміти алгоритм діагностики й лікування цієї патології. ...

20.05.2024 Неврологія Метеорологічні фактори та біль: потенційні механізми та можливості впливу

Одним із багатьох факторів навколишнього середовища, який може впливати на здоров’я та добробут людини, є зміна погодних умов. Сьогодні існує значна кількість наукових спостережень, що досліджують потенційну роль погоди на появу чи підвищення чутливості до болю. Така інформація може допомогти лікарям планувати ефективне лікування метеозалежних пацієнтів із больовими станами, а хворим – ​підтримувати якість повсякденної діяльності....

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Лікування пацієнтів із негативними симптомами шизофренії: персоніфіковані підходи

За матеріалами Науково-практичної конференції «Психіатрія, наркологія, клінічна психологія та загальна медична практика: міждисциплінарні питання сучасності» (22‑23 березня 2023 р.) ...