9 липня, 2016
Острый и хронический болевой синдром: в поисках оптимального решения
Острая и хроническая боль является одной из важнейших медико-социальных проблем современности, так как существенно снижает качество жизни больных, нередко становится причиной утраты трудоспособности и в результате оборачивается для общества огромными экономическими потерями. О том, как выбрать оптимальные с точки зрения соотношения эффективности и безопасности обезболивающие средства для купирования острой и хронической боли, рассказала главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко.
Т.С. МищенкоПо данным ВОЗ, около 90% всех заболеваний ассоциируются с болью, а болевой синдром, в свою очередь, является причиной 11-40% обращений за первичной медицинской помощью. К сожалению, около 40% пациентов с жалобами на боль не удовлетворены предоставленным лечением, что подталкивает клиницистов к поиску более эффективных и безопасных решений.
В зависимости от длительности болевого синдрома боль может быть острой и хронической. Подходы к ведению таких пациентов имеют некоторые различия.
Острая боль является защитной реакцией организма, сигнализирующей о наличии повреждения или другой проблемы, но в то же время она причиняет выраженный дискомфорт пациенту, снижает его двигательную активность и трудоспособность, а также способствует хронизации болевого синдрома. Поэтому очень важно обеспечить адекватную аналгезию в случае острой боли. Для купирования острой боли существует большое количество лекарственных средств. Используемые с этой целью препараты должны обладать быстрым и мощным аналгетическим действием и приемлемым профилем безопасности. Этим требованиям в полной мере соответствует современная молекула нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) – этодолак.
Выраженный аналгетический эффект при использовании этодолака развивается уже через 30 мин после приема препарата, то есть в 4 раза быстрее по сравнению с диклофенаком и в 2 раза по сравнению с напроксеном и пироксикамом (W.P. Baumert, 2001). При этом эффективность аналгезии этодолаком практически вдвое выше, чем у диклофенака.
За 25 лет применения в клинической практике (одобрен FDA c 1991 г.) этодолак продемонстрировал не только высокую эффективность, но и безопасность. Являясь умеренно селективным ингибитором циклооксигеназы (ЦОГ) 2 типа, этодолак вызывает меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВС и более безопасен в отношении сердечно-сосудистой системы по сравнению с высокоселективными ингибиторами ЦОГ‑2 (коксибами).
Доказательная база эффективности и безопасности этодолака при лечении остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита (РА) была суммирована в систематическом обзоре Y.-F. Chen и соавт. (2008), который был посвящен оценке эффективности, безопасности и фармакоэкономических аспектов применения селективных ингибиторов ЦОГ‑2 в лечении суставного болевого синдрома.
В метаанализ включили 29 исследований с применением этодолака (n=5775), в ходе которого его сравнивали с плацебо и другими НПВС (напроксен – в 10 исследованиях, пироксикам – в 7, диклофенак – в 4, индометацин – в 2, теноксикам – в 2, ибупрофен, набуметон и нимесулид – по одному исследованию). В 19 исследованиях количество участников превышало 200. Продолжительность 28 из 29 исследований составила <3 мес. В 24 исследованиях приняли участие пациенты с ОА, в 5 – с РА. Средний возраст участников составил от 48 до 71 года. Согласно результатам метаанализа этодолак в дозе 600-1000 мг/сут показал сопоставимую с неселективными НПВС (напроксеном, пироксикамом, диклофенаком, индометацином, теноксикамом, ибупрофеном, набуметоном) и нимесулидом эффективность при лучшей гастроинтестинальной переносимости. Применение этодолака ассоциировалось с достоверным снижением частоты проявляющихся клинически неблагоприятных событий со стороны верхних отделов пищевого канала (перфорация, язва или кровотечение) по сравнению с неселективными НПВС (относительный риск (ОР) 0,32; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,15-0,71).
Известно, что большинство НПВС оказывают отрицательное воздействие на гиалиновый хрящ, подавляя синтез протеогликана. В то же время последние исследования показали, что этодолак не влияет на синтез ДНК, протеогликанов, коллагена типа II, коллагеназы в хондроцитах человека, что позволяет говорить о хондронейтральности препарата и возможности его применения у больных с деструкцией хрящевых элементов, например при ОА.
Таким образом, этодолак можно считать оптимальным выбором для купирования болевого синдрома у пациентов с различной коморбидностью. А по данным M. Schattenkirchner и соавт., этодолак хорошо переносится пожилыми пациентами (старше 65 лет), у которых частота нежелательных явлений не отличается от таковой у молодых лиц.
В отличие от острой боли, которая имеет защитное значение, хронический болевой синдром (длительность более 12 нед) является патологическим состоянием, заболеванием центральной нервной системы, приводящим к эмоционально-психическим нарушениям, социальной дезадаптации, утрате трудоспособности и снижению качества жизни пациента. По данным крупного эпидемиологического исследования, включившего более 46 тыс. пациентов из 16 европейских стран, хронической болью страдает от 20 до 30% населения (Varassi et al., 2010). Хроническая боль истощает эмоциональные ресурсы человека, приводит к депрессии и социальной дезадаптации, нарушает сон, изменяет качество жизни больного, является одной из причин временной и стойкой утраты трудоспособности, приводит к употреблению большого количества медикаментов. Выделяют следующие факторы риска развития хронического болевого синдрома: пол, возраст, культуральные особенности, уровень когнитивных функций, наличие тревожности, генетика, предшествующее лечение.
Хроническая боль в зависимости от основного патофизиологического механизма развития может быть ноцицептивной, нейропатической, дисфункциональной и смешанной. Это необходимо учитывать при назначении лечения. В лечении хронической ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении аналгетиков и НПВС, в частности этодолака, который позволяет быстро и эффективно купировать обострение хронического болевого синдрома и тем самым предупредить хронизацию болевого синдрома. Для лечения нейропатической боли используют антиконвульсанты и антидепрессанты. Дисфункциональная боль купируется приемом антидепрессантов и других препаратов.
Выводы
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что боль является мультидисциплинарной проблемой. В настоящее время существует низкая информированность населения о проблеме болевых синдромов, отсутствие доступности специалистов и, как следствие, плохая обращаемость к врачу и недостаточная выявляемость причин болевых синдромов. Трудности оказания в полном объеме качественной специализированной помощи больным с болевыми синдромами связаны с недостаточными знаниями врачей о современных принципах диагностики и лечения боли. В случаях адекватной диагностики причины боли пациенты не всегда получают оптимальную терапию из-за недостаточного использования специфического лечения различных видов боли. Даже изначально правильно подобранное лечение болевого синдрома со временем нуждается в модификации, соответственно, неправильное ведение пациента на этом этапе также может стать причиной недостаточной эффективности лечения. Игнорирование роли психических и других коморбидных нарушений, а также злоупотребление обезболивающими препаратами часто приводят к хронизации болевого синдрома.
Одним из решений проблемы болевого синдрома является назначение современных лекарственных средств с хорошей научно-доказательной базой эффективности и безопасности. Оптимальным выбором для лечения острой боли и хронического болевого синдрома с преобладанием ноцицептивного компонента может быть этодолак. Этодолак зарекомендовал себя как высокоэффективное и безопасное средство для купирования боли при ОА, РА, спортивных травмах и послеоперационной боли. Его применение характеризуется быстрым началом действия – через 30 мин и более низкой частотой неблагоприятных событий, в первую очередь – гастроинтестинальных по сравнению с неселективными НПВС и сердечно-сосудистых событий в отличие от коксибов, при сопоставимой эффективности. В связи с этим этодолак можно рекомендовать для широкого применения у пациентов с болевым синдромом. На сегодняшний день единственным этодолаком, зарегистрированным в Украине, является препарат Этол Форт производства компании Нобель Илач.
Подготовил Вячеслав Килимчук