9 липня, 2016
Поражение крестцово-подвздошного сочленения: трудности диагностики
С патологическим явлением, которое в клинической практике называют «боль в нижнем отделе спины», врач-невролог встречается регулярно. Причины этого состояния разнообразны. Наиболее часто алгический синдром обусловлен ирритацией корешков и нервов, напряжением мышц, повреждением костно-связочного аппарата, дегенеративными изменениями позвоночника. Ключевым моментом на пути эффективного устранения болевых ощущений является правильная постановка диагноза. Однако не всегда легко и быстро удается определить причину, вызвавшую развитие патологического процесса, который стал источником боли.
Об одном из таких случаев сложного диагностического поиска истинного виновника состояния, повлекшего болевые ощущения внизу спины, в начале своего доклада «Сакроилеит: диагностические капканы» рассказала доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Татьяна Николаевна Слободин.
Т.Н. СлободинПациент, 53 года, обратился с жалобами на продолжительную, преимущественно одностороннюю боль в пояснично-крестцовой области, которая иррадиировала в ягодицу и распространялась вниз – по задней поверхности бедра, вызывая ограничение подвижности при наклоне вперед. На магнитно-резонансной томографии (МРТ) – протрузия диска L5-S1 до 0,8 мм, соответствующая стороне боли. При оценке неврологического статуса рефлекторных и чувствительных изменений выявлено не было. При пальпации крестцово-подвздошного сочленения отмечалась выраженная болезненность, тест на наличие сакроилеита (СИ) оказался положительным (в положении пациента на животе разгибание бедра при фиксации таза другой рукой).
Предположение о СИ подтвердилось рентгенологически, при этом вместе с признаками воспаления крестцово-подвздошного сустава на КТ-снимках были выявлены округлые очаги деструкции в губчатом веществе подвздошной кости. Неожиданная находка повела рентгенологов по пути исключения миеломной болезни и метастатического процесса, что было исключено после гематологического исследования в результате проведенной стернальной пункции, а в дальнейшем – и позитронно-эмиссионной томографии.
Последующий диагностический поиск развернулся в направлении выявления инфекционного агента, который способен вызвать односторонний СИ. Выяснив, что за полгода до появления болевого синдрома у пациента наблюдался энтероколит, появилось предположение о возможном бруцеллезе или иерсиниозе, которые у взрослых чаще всего начинаются именно с энтеральной фазы. Иммунологические тесты подтвердили правильность последней догадки. Длительный временной промежуток от дебюта заболевания, проявившегося кишечной фазой, до появления симптомов поражения суставов не позволил связать эти проявления, постановка правильного диагноза оказалась длительной и сопровождалась множеством дополнительных исследований. Завершение диагностической эпопеи ознаменовалось появлением у пациента симптомов со стороны других больших суставов, что было расценено как начало реактивной аутоиммунной стадии иерсиниоза.
Так что же нужно знать неврологу о СИ, который способен маскироваться под дегенеративные заболевания позвоночника (ДЗП), имеет сходство с миофасциальными синдромами и радикулитами, дабы избежать попадания в диагностические капканы?
Сакроилеит – это воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе, который может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера. Обычно СИ развивается с одной стороны, но поражение может иметь и двусторонний характер. Одновременное вовлечение обоих крестцово-подвздошных суставов может наблюдаться при бруцеллезе (реже – при туберкулезе). Двусторонний СИ является также постоянным симптомом болезни Бехтерева (ББ). Хотя наличие одно- или двустороннего поражения крестцово-подвздошного сочленения не может быть решающим симптомом при постановке диагноза.
В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие виды СИ: синовит, остеоартрит и панартрит. По характеру воспаления СИ бывает неспецифическим, специфическим (сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный, иерсиниозный), асептическим (аутоиммунный), а также может иметь неинфекционную природу, когда поражение обусловлено дегенеративнодистрофическими процессами в области сустава или воспалением крестцово-поясничной связки.
Как бы там ни было, а двусторонний СИ имеет особое диагностическое значение при ББ. Характерная для СИ рентгенологическая картина в таких случаях обеспечивает раннюю постановку диагноза и позволяет начать лечение в максимально благоприятный для этого период. На начальных стадиях ББ рентгенологической картине присущи очаги субхондрального остеопороза, делающие контуры сочленений нечеткими, из-за чего создается ложное представление о диффузном или очаговом расширении суставной щели. В дальнейшем развивается эрозирование субхондральной кости, отчего края сочленения делаются неровными. Со временем суставная щель суживается – вплоть до ее полного исчезновения и образования анкилоза.
Важно отметить, что у более чем 90% больных с ББ обнаруживается наличие HLA B27-антигена (HLA – Human Leukocyte Antigen), что, очевидно, свидетельствует о генетической детерминированности процесса. Кроме того, в развитии ББ важную роль могут играть приобретенные факторы, главным образом инфекция. В последнее время дискуссия развивается вокруг потенциального провокатора этого серьезного прогрессирующего рецидивирующего аутоиммунного заболевания – микроорганизмов кишечной группы, в частности Klebsiella pneumoniae.
ББ требует дифференциальной диагностики с ДЗП – остеохондрозом, спондилезом.
Различить эти состояния помогает возраст больного. ББ в основном развивается у молодых мужчин, тогда как ДЗП, несмотря на тенденцию к омоложению, возникает после 35-40 лет. Примечательно, что при ББ боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одной позе, особенно во второй половине ночи. А в случае ДЗП болевой компонент возникает или усиливается после физической нагрузки, в конце рабочего дня.
Один из ранних признаков ББ – напряжение мышц спины, постепенная их атрофия и тугоподвижность позвоночника. Вместе с тем при ДЗП ограничение движения наступает на высоте боли, а ее купирование позволяет восстановить подвижность позвоночника.
Следует помнить, что характерные для ранней стадии ББ рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных суставов не встречаются при ДЗП. Ранняя диагностика ББ имеет исключительно важное значение, так как при этом заболевании не ограничение движений, а именно правильно спланированная двигательная активность позволяет предотвратить быстроразвивающиеся необратимые суставные изменения в виде анкилозов.
Особое внимание следует уделить инфекционному поражению крестцово-подвздошного сочленения, поскольку при выяснении этиологии поражения довольно часто возникают диагностические трудности.
Помочь диагностировать туберкулезное поражение крестцово-подвздошного сустава (которое, как правило, бывает односторонним) позволяет рентгенологическое исследование. Выраженный воспалительный процесс на рентгенограмме выглядит как массивная деструкция в области подвздошной кости или крестца. Секвестры могут занимать треть и более пораженной кости. При этом контуры сустава размыты, края изъедены. В некоторых случаях наблюдается частичное или полное исчезновение суставной щели.
Сифилитический СИ, который чаще всего встречается на третичной (гуммозной) стадии болезни, отличается тем, что проявляется ночными болями, имеющими разлитой характер. Рентгенологическая картина пораженного сустава оказывается не всегда информативной, поскольку изменения могут быть незначительными, достигая выраженности со временем.
Еще менее патогномоничные признаки поражения крестцово-подвздошного сочленения можно увидеть на рентгенограмме у больных на ранних стадиях бруцеллезного СИ, который, как правило, имеет двусторонний характер. Данное состояние очень часто может маскироваться под ДЗП, когда больного беспокоит боль при ходьбе, спуске по лестнице, ригидность, скованность движений. В таких случаях установить диагноз часто помогает эпидемиологический анамнез.
Когда речь заходит о СИ, который стал следствием иерсиниоза, следует помнить, что данному инфекционному антропозоонозному заболеванию присуща энтеральная фаза. Далее в своем течении болезнь может проходить генерализованную, регионарную, вторичноочаговую и аллергическую стадии с обострениями и возможным развитием мезаденита, инфекционно-аллергического миокардита, узловатой эритемы, увеита. Рецидивы и обострения иерсиниоза возникают с частотой 8-55%. Причем в 3-10% случаев болезнь переходит в подострую и хроническую форму.
Успешность лечения специфического СИ напрямую зависит от назначения этиотропной терапии. В то же время, независимо от причины, выраженный и стойкий болевой синдром вследствие поражения крестцово-подвздошного сочленения требует быстрых мероприятий по его купированию. В большинстве лечебная тактика может требовать продолжительного применения безопасной противовоспалительной терапии.
В связи с этим целесообразным выглядит назначение лорноксикама. Как свидетельствуют проведенные ранее исследования, лорноксикам оказался эффективным при остеоартритах. В отдельных работах показана возможность ослабления лорноксикамом деструкции хрящевой ткани.
Препарат Ксефокам фирмы «Такеда», равномерно подавляя активность циклооксигеназы‑1 (ЦОГ‑1) и -2 (ЦОГ‑2), позволяет ему обеспечивать достаточно низкую вероятность возникновения побочных эффектов при высоком уровне противовоспалительного и аналгезирующего действия (Antman et al., 2007; J. Pleiner et al., 2009).
В работе J. Berg (1999) было показано, что лорноксикам in vitro значительно ингибировал образование интерлейкина‑6 (ИЛ‑6), что является дополнительным механизмом в реализации противовоспалительного и аналгического эффектов.Как известно, ИЛ‑6 – один из важнейших медиаторов острой фазы воспаления, избыточная продукция которого вызывает повреждение тканей, в частности хрящевой. Вместе с тем доклинические исследования продемонстрировали, что введение синтетических антител против ИЛ‑6 обеспечивает купирование боли при артритах.
Еще один препарат, который кроме метаболического и нейротрофического эффекта способствует уменьшению болевых ощущений, – Келтикан.
Келтикан – это комбинация двух нуклеотидов, цитидина и уридина, которые играют важную роль в процессах синтеза нуклеиновых кислот, липидов и белков. Имея возможность способствовать регенерации пораженных структур периферической нервной системы, Келтикан обеспечивает снижение выраженности болевой симптоматики, тем самым повышая качество жизни пациента.
Комбинация Ксефокама и Келтикана способствует улучшению функциональной активности и качества жизни пациентов.
Подготовил Виталий Мохнач
UA/XEF/0716/0044