8 липня, 2016
Актуальные вопросы педиатрии и детской неврологии
17-18 марта 2016 года в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы клинической, социальной педиатрии и детской неврологии». Организатором мероприятия, в котором приняли участие около 350 специалистов из Украины, России, Беларуси, Молдовы и Германии, выступила Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика. Со вступительным словом к участникам конференции обратились заместитель министра здравоохранения Украины Виктор Викторович Шафранский и президент Ассоциации педиатров Украины, директор ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадиевич Антипкин. Они отметили значимость ежегодного проведения таких конференций для обмена опытом между врачами и улучшения качества оказания медицинской помощи детям. В рамках данной конференции отечественные и зарубежные эксперты в области педиатрии представили результаты новых клинических исследований и поделились с врачами своим практическим опытом. Предлагаем вниманию читателей обзор некоторых из этих докладов.
В рамках первого пленарного заседания с докладом «Принципы назначения антипиретиков при лихорадке и боли у детей» выступил заведующий кафедрой педиатрии № 2 НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Бережной.
– Подходы к лечению инфекционной (при инфекционных заболеваниях) и неинфекционной (при асептическом, иммунном воспалении, различных тканевых повреждениях и нарушении функции вегетативной и центральной нервной системы) лихорадки существенно отличаются. Следует помнить, что при лечении пациента с лихорадкой инфекционного происхождения необоснованное снижение температуры может оказывать негативное влияние на иммунную систему. Известно, что применение жаропонижающих средств при температуре ниже 38°C подавляет продукцию эндогенных пирогенов (особенно интерлейкина‑1 – ИЛ‑1), отрицательно влияя на качество иммунного ответа. ИЛ‑1 является основным медиатором развития лихорадки, он проникает через гематоэнцефалический барьер и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции, расположенного в передней части гипоталамуса. ИЛ‑1 активирует и способствует пролиферации Т- и В-лимфоцитов, усиливает продукцию ИЛ‑2, синтез иммуноглобулинов, белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка и др.), способствует дифференцировке лимфоцитов в Th1 и Th2.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), при лихорадке аксиллярная температура составляет ≥37,5°C, а ректальная температура – на 0,5°C выше (ВОЗ, 2008). Однако утреннее повышение температуры до 37,2°C и 37,7°C вечером также свидетельствует о наличии лихорадки. Более высокая температура вечером является характерным признаком лихорадки.
Существует два клинических варианта лихорадки: так называемые «розовая» и «бледная» лихорадка. При «розовой» лихорадке кожа умеренно гиперемированная или розовая, а также теплая и влажная на ощупь. При «бледной» лихорадке кожа бледная, мраморная, наблюдается озноб, стойкая гипертермия, стопы и ладони холодные, возможны судороги и бред.
Антипиретические препараты показаны детям с острыми респираторными инфекциями и гриппом при дискомфорте или повышении температуры тела выше 39°C. Таким образом, если у ребенка температура ниже 39°C, нет дискомфорта и противопоказаний, снижать ее не надо. Однако вышесказанное не относится к детям с высоким риском неблагоприятного течения лихорадки, к которым относятся:
– дети в возрасте до 3 мес с температурой тела выше 38°C;
– дети с фебрильными судорогами в анамнезе;
– дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;
– дети с патологией центральной нервной системы, возникшей в перинатальный период.
Детям с наличием в анамнезе судорожного синдрома назначают парацетамол или ибупрофен при температуре тела выше 37,5°C.
В клинических рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE, 2013) по снижению температуры у детей в возрасте до 5 лет указано, что дети с лихорадкой должны быть одеты как обычно, не прохладнее и не теплее, чем окружающие, а обтирания холодной водой не могут быть использованы для снижения температуры. В этих же рекомендациях говорится, что у детей с нарушенным самочувствием следует рассмотреть возможность применения парацетамола или ибупрофена, при этом использование жаропонижающих средств только с целью снижения температуры у детей с нормальным самочувствием не рекомендовано.
При «розовой» лихорадке рекомендуется использование антипиретиков и физических методов охлаждения, но у детей старше 5 лет. При «бледной» лихорадке применяют антипиретики, сосудорасширяющие препараты (папаверин, бендазол) и физические методы охлаждения. При стойкой лихорадке и гипертермическом синдроме применяют антипиретики, сосудорасширяющие и антигистаминные препараты.
Согласно рекомендациям ВОЗ и национальным программам в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств используют парацетамол и ибупрофен. Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, аналгезирующим и противовоспалительным свойствами, тогда как у парацетамола последние выражены незначительно. Кроме того, применение парацетамола ассоциировано с побочными эффектами, в частности при его использовании на первом году жизни повышается риск развития бронхиальной астмы (БА), риноконъюнктивита и экземы в возрасте 6-7 лет (E. Vlaski et al., 2007). Молекула ибупрофена была синтезирована в 1962 г., а 1983 г. на фармацевтический рынок был выведен оригинальный препарат ибупрофена. В настоящее время ибупрофен является препаратом первой линии в лечении лихорадки.
Продолжил работу заседания и рассказал о значении дефектов гена филаггрина (FLG) у детей с аллергическими заболеваниями заведующий кафедрой педиатрии № 2 Национального медицинского университета им. О.О. Богомольца, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская кардиоревматология», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Петрович Волосовец.
– БА является серьезной медико-социальной проблемой. От 5 до 10% детей в мире страдают БА, что существенно влияет на качество их жизни (R. Herzog, 2012). Значение генетических маркеров в патогенезе БА составляет от 36 до 94% (T. Zheng, 2011). До сих пор остается неизученным вопрос о функциональном значении полиморфизма гена FLG, его связи с развитием БА и ее клиническими особенностями у детей с атопическим дерматитом (АД), а также о связи между полиморфизмами гена, кодирующего белок MTOR (мишень рапамицина в клетках млекопитающих), и развитием БА.
Филаггрин играет ключевую роль в белково-обменной структуре рогового слоя, создавая барьер, который препятствует потере жидкости и уменьшает попадание аллергенов в организм. Исследования эффектов гена FLG показали важную связь между нарушениями кожного барьера с развитием БА. Снижение барьерной функции может приводить к развитию воспаления в связи с увеличением проникновения аллергенов через кожу.
Исследования функционального значения генетических вариантов FLG показали, что этот ген вносит свой вклад в механизмы, при помощи которых количественное сокращение внутреннего
уровня внутриклеточного FLG приводит к парацеллюлярному барьерному дефекту.
Мутации гена FLG являются наиболее значимым фактором развития атопического дерматита. Полиморфизмы генов филаггрина также являются факторами риска развития таких аллергических заболеваний, как БА и АД. Наличие полиморфизма может приводить к изменению уровня экспрессии этого гена и изменению структуры его белкового продукта.
В результате проведенных нами исследований было установлено, что доказанным предиктором развития БА у детей с АД является полиморфизм rs11204981 гена FLG. Варианты с генотипом АА с rs11204981 FLG встречаются в 2,5 раза чаще у детей, больных БА и АД, в сравнении со здоровыми. Таким образом, этот полиморфизм влияет на экспрессию данного гена и может иметь прогностическое значение в развитии БА и АД. Варианты генотипа СС rs11121704 в гене MTOR обнаруживаются в 2,4 раза чаще у здоровых детей, чем у больных БА и АД, что свидетельствует о протективной роли минорного генотипа полиморфизма гена MTOR.
Доклад на тему «Перинатальная патология, ассоциированная с очень низкой массой тела при рождении – современные направления диагностики, лечения и профилактики» представила заведующая кафедрой неонатологии НМАПО им. П.Л. Шупика, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Неонатология», доктор медицинских наук, профессор Елизавета Евгеньевна Шунько.
– Перинатальная патология является значимой медико-социальной проблемой в Украине и мире. В 2014 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ совместно приняли глобальную инициативу «Каждая мать, каждый ребенок, каждый новорожденный». Основными целями инициативы является снижение перинатальной и материнской смертности, улучшение состояния здоровья и прогноза развития преждевременно рожденных детей, повышение эффективности медицинской помощи и обеспечение ее доступности для всех категорий населения.
В Украине частота преждевременных родов составляет 4,5-5%. В 2014 г. родилось 24 000 недоношенных детей, из которых 3762 – с массой тела менее 1500 г. Для достижения целей, указанных в инициативе ВОЗ, в каждой стране должна быть разработана национальная программа. В Украине уже работает инициативная группа по созданию программы национальной стратегии, направленной на обеспечение здоровья матери и ребенка. Однако недостаточно разработать стандарты, важно реализовать их на практике, а это уже зависит как от государства в целом, так и от каждого врача в частности.
На сегодняшний день мероприятиями с доказанной эффективностью для снижения частоты преждевременных родов, а также для улучшения состояния здоровья новорожденного с низкой массой тела являются:
– антенатальное использование кортикостероидов;
– использование препаратов сурфактанта;
– использование антибиотиков;
– использование неинвазивных методов респираторной поддержки у новорожденных;
– качественный базовый неонатальный уход;
– выхаживание преждевременно рожденного ребенка по системе «мать-кенгуру»;
– профилактика боли;
– энтеральное и парентеральное питание преждевременно рожденных детей.
Для снижения количества преждевременных родов и предупреждения развития различных патологий у детей, рожденных с очень низкой (ОНМТ, 1000-1500 г) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ, 500-999 г) важно развитие профилактического направления здравоохранения. Имеются данные о том, что дети с ОНМТ и ЭНМТ чаще всего рождаются у пациенток с гинекологической патологией, хронической экстрагенитальной патологией, носительством TORCH-инфекций и другими хроническими заболеваниями.
У детей с ЭНМТ преобладают такие перинатальные патологии: в 8,5% случаев – перинатальные повреждения ЦНС, в 70,6% – анемия ІІІ степени, в 64,7% – бронхолегочная дисплазия, в 38,2% – ретинопатия недоношенных ІІІ степени и в 17,7% – врожденные пороки развития. У детей с ОНМТ все вышеперечисленные патологии также наблюдаются, однако в меньшем проценте случаев: в 57,6% – перинатальные повреждения ЦНС, в 33,7% – анемия ІІІ степени, в 23,3% – бронхолегочная дисплазия, в 17,4% – ретинопатия недоношенных ІІІ степени и в 18,5% – врожденные пороки развития. Таким образом, очевидно, что продление периода гестации даже на несколько недель значительно снижает риски развития врожденной патологии. Необходимо использовать все доступные средства для предупреждения преждевременных родов, при этом учитывая интересы как матери, так и плода.
Второе пленарное заседание конференции было посвящено медико-социальной реабилитации детей с особенными потребностями и паллиативной помощи. Один из наиболее актуальных и значимых докладов представил главный специалист МЗ Украины по специальности «Детская психиатрия», доктор медицинских наук, профессор Игорь Анатольевич Марценковский. Он выступил с докладом «Коморбидные нарушения при эпилепсии: от этиопатогенетической концептуализации к современным терапевтическим стратегиям».
– Проблема распространения коморбидных нарушений у детей с эпилепсией является весьма значимой, так как именно эти нарушения чаще, чем приступы самой эпилепсии, становятся причиной того, что ребенок не может влиться в коллектив общеобразовательных учебных заведений и социум в целом.
Риск развития депрессии у детей, больных эпилепсией, составляет от 11 до 60% (в общей популяции 2-4%) (J.C. Anthony et al., 1995), тревожных расстройств – 19-45% (2,5-6,5%) (M.M. Weissman et al., 1986), психозов – 2-8% (0,5-0,7%) (R.C. Kessler et al., 1994), расстройств с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) – 15-35 (2-10%) (E.J. Costello, 1989).
Часто дети с эпилепсией не получают помощи, направленной на коррекцию коморбидных нарушений. Проблема заключается в том, что детские психиатры часто не распознают у своих пациентов эпилепсию, тогда как неврологи, которые наблюдают детей по поводу эпилепсии, не диагностируют и игнорируют коморбидные психические и поведенческие нарушения.
Ряд специалистов считают, что расстройства психики и поведения являются осложнениями или проявлениями эпилепсии (Л.Ю. Глухова, 2012; С.К. Евтушенко, 2012; Л.Н. Кирилова, 2014), другие говорят о наличии двухсторонненаправленных причинно-следственных связей между ними (А. Gaitatzis et al., 2004; E. Barragan, J. Hernandez, 2005; И.А. Марценковский, 2014). Депрессия в анамнезе увеличивает риск развития эпилепсии в 4-7 раз, а РДВГ – в 3-7 раз, тогда как эпилепсия увеличивает риск развития депрессии в 5-25 раз (A.M. Kanner, 2005). У трети пациентов с эпилепсией развивается депрессия и тревожные расстройства, у четверти бывают суицидальные мысли, проблемы с концентрацией внимания и когнитивные нарушения (J.F. Tellez Zentenno, 2007). Мы также проводили собственные исследования, в результате которых выяснили, что у 25% детей с впервые диагностированной идиопатической эпилепсией первому приступу предшествовало депрессивное расстройство, у такого же количества пациентов в анамнезе были тревожные и гиперкинетические расстройства (И.А. Марценковский, 2014).
Во время конференции прозвучало еще очень много интересных докладов, однако в рамках одного обзора осветить их все не представляется возможным. С наиболее значимыми докладами вы сможете ознакомиться на страницах этого и следующего тематического номера.
Подготовила Екатерина Васютина