Метаболический синдром в неврологической практике: возможности патогенетической терапии полинейропатии

08.06.2016

Статья в формате PDF.


Метаболический синдром является актуальной междисциплинарной проблемой, требующей внимания не только эндокринологов и кардиологов, но и неврологов. В большинстве случаев неврологические последствия метаболических нарушений ассоциируются с сенсорной полинейропатией, которая, в свою очередь, связана с болевым синдромом, существенно ухудшает качество жизни пациентов и требует адекватной медикаментозной коррекции.

И.А. Григорова И.А. Григорова

В рамках традиционной научно-практической конференции для украинских неврологов – Школы клинических нейронаук «Карпатские чтения» – вопросам патогенеза и патогенетической терапии полинейропатии посвятила выступление заведующая кафедрой неврологии № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Ирина Анатольевна Григорова.

Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД). Эти факторы включают дисгликемию, повышенное артериальное давление (АД), повышенный уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и ожирение (особенно центральное) (рис. 1). Известно, что МС является не только фактором риска развития церебро- и кардиоваскулярных заболеваний, но и патологическим фоном для формирования дистальной сенсорной нейропатии (L. Zbou et al., 2011).

24_1

Избыточная масса тела, гипертриглицерид емия и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности значительно увеличивают риск развития нейропатии даже у пациентов без СД.

24_2

Приблизительно у 25-62% больных с идиопатической периферической нейропатией обнаруживают инсулинорезистентность и/или МС. В то же время среди пациентов с предиабетом отмечаются симптомы периферической нейропатии в 11-25% случаев, а жалобы на нейропатическую боль – в 3-26% случаев (D. Ziegler et al., 2014).

 

Распространенность МС или его составляющих симптомов выше у пациентов с нейропатией, что позволяет выделить МС как независимый фактор развития данной патологии.

Инсулинорезистентность приводит к повреждению периферических нервных волокон, что клинически проявляется нейропатией.

В ряде исследований показано, что частота возникновения нейропатии стремительно возрастает при нарушении толерантности глюкозы (НТГ) (The MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3 Prevalence of Polyneuropathy in PreDiabetes and Diabetes Is Associated With Abdominal Obesity and Macroangiopathy) (рис. 3).

24_3

Учитывая взаимосвязь, особое внимание следует уделять неврологическим пациентам с различными нейропатиями и МС.

Развитие полинейропатии связано с поражением периферических нервов и нервных корешков. Обычно она начинается с дистальных отделов периферической нервной системы. К основным видам повреждения периферических нервов относят:

  1. демиелинизацию (возникает замедление или полное блокирование проведения нервного импульса и, как следствие, гип- или анестезия);
  2. аксонотмезис (повреждение нерва, сопровождающееся дегенерацией аксонов дистальнее места травмы и их атрофией, клинически проявляющееся потерей чувствительности);
  3. невротмезис (характеризуется полным анатомическим разрывом периферического нерва с невозможностью регенерации).

В то же время существует несколько видов восстановительных процессов нервных волокон, а именно: ремиелинизация, аксональная регенерация (проксимальная, дистальная) и коллатеральная реиннервация (в случае частичного повреждения нерва). Они отличаются между собой по длительности: так, к примеру, ремиелинизация занимает от 2 до 12 нед, а коллатеральная иннервация – 4-6 нед. Для начала аксональной регенерации, скорость которой составляет 1 мм/сут, обязательным условием является сохранность базальной мембраны.

Наиболее часто в клинической практике используют следующую классификацию полинейропатий: 1) по клинической картине полинейропатия бывает симметричная и асимметричная; 2) по течению – острая и хроническая; 3) по патогенетическому механизму – аксональная, демиелинизирующая и нейронопатия.

Как правило, полинейропатия сопровождается болевым синдромом. Нейропатическая боль развивается в результате дисфункции ноцицептивной и антиноцицептивной систем, локализуется в области иннервации пораженных нервов, не соответствует по времени или интенсивности степени повреждения и существенно снижает качество жизни больных. По клиническим проявлениям нейропатическая боль может быть спонтанной (дизестезическая симпатически поддерживаемая – жгучая, симпатически независимая – стреляющая, дергающая, а также воспалительная – глубокая ноющая, ломящая) или стимулзависимой (механическая и температурная гипералгезия).

Патогенетически оправданной стратегией лечения полинейропатий является применение препаратов α-липоевой кислоты (АЛК), которые представлены I и II поколением. Эффективность АЛК в снижении невропатической боли было подтверждено в недавно проведенном метаанализе Snodecor и соавт. (2014) (рис.4), в котором подтверждена высокая эффективность АЛК в снижении нейропатической боли в сравнении с традиционными препаратами, используемыми для лечении этого болевого синдрома.

24_4

Оригинальным представителем препаратов АЛК является Тиоктацид®. Впервые он был синтезирован в 1959 г. Изначально в состав препарата входили этилендиаминовая соль АЛК и пропиленгликоль (1 поколение), но в связи с проблемами непереносимости при внутривенном введении этилендиаминовую соль заменили на трометамоловую. В 1994 г. из состава препарата был исключен пропиленгликоль, а также начат выпуск инъекционной формы Тиоктацид 600Т (2 поколение).

Большинство клинических исследований по эффективности АЛК проводились именно с оригинальным препаратом Тиоктацид®. Первой была серия исследований ALADIN (Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy), которые подтвердили эффективность и безопасность лечения дистальной полинейропатии (ДПН) Тиоктацидом 600Т, а также достоверное уменьшение выраженности клинической симптоматики ДПН по шкалам NSS (Neuropathy Symptoms Score – шкала нейропатических симптомов) и TSS (Total Symptoms Score – шкала общих симптомов).

В исследовании SYDNEY I установлено, что клинический эффект Тиоктацида 600Т наблюдался уже после 3 дней терапии.

Положительное влияние АЛК в дозе 600 мг/сут на степень выраженности неврологического дефицита наблюдалось в исследовании NATHAN (Neurological Assessment of Thioctic Acid in Diabetic Neuropathy) при оценке по шкале NIS (Neuropathy Impairment Score – шкала нарушений, связанных с нейропатией).

В Украине также было проведено широкомасштабное исследование STEP (Symptomatic Treatment of diabEtic Polyneuropathy), посвященное оценке эффективности Тиоктацида в лечении ДПН. В нем приняли участие 1368 пациентов с СД 1 или 2 типа и различной длительностью нейропатии (в 60% случаев – до 5 лет). В результате после проведенного курса терапии интенсивность основных симптомов ДПН (боли, жжения, онемения и парестезий) уменьшилась более чем в 2 раза (рис. 5).

24_5

Показательными являются результаты метаанализа, которые подтвердили лучшую эффективность АЛК в устранении болевых симптомов ДПН по сравнению с нестероидными противовоспалительными средствами, местными анестетиками и антиконвульсантами (S.J. Snedecor et al., 2014) (рис. 4), традиционными препаратами, используемыми для лечения этого болевого синдрома. В связи с этими данными у неврологических пациентов с нейропатической болью и сопутствующим МС существует необходимость использования АЛК совместно со страдиционными препаратами для лечения болевого синдрома.

Следует отметить и то, что Тиоктацид® способен нормализировать показатели оксидативного стресса и повышать чувствительность тканей к инсулину. Так, после курса лечения данным препаратом уровень 8-изопростагландина (маркера интенсивности окислительного стресса) снизился на 25%, а чувствительность к инсулину повысилась на 18% (Y. Zhang et al., 2011). После приема АЛК в дозе 600 мг/сут на протяжении 2 нед у пациентов с ожирением и сниженной толерантностью к глюкозе повышается чувствительность к инсулину и улучшается липидный профиль крови за счет уменьшения оксидативного стресса, хронического воспаления и повышения уровня адипонектина.

Тиоктацид® можно вводить парентерально без разведения, что особенно важно для пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью. При отсутствии показаний к ограничению вводимого объема жидкости Тиоктацид® разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Применение таблетированной формы АЛК – Тиоктацид® 600 HR – позволяет уменьшить число пациентов, не отвечающих на лечение из-за проблем с абсорбцией обычной формы препарата. Стабильная абсорбция Тиоктацида HR создает достаточный уровень АЛК в плазме крови, обеспечивающий высокую клиническую эффективность.

Рекомендуется следующий режим дозирования: 1 ампула препарата Тиоктацид® 600Т или 3 таблетки Тиоктацида 600 HR в сутки на протяжении 15 дней, затем назначают поддерживающую терапию Тиоктацидом 600 HR по 1 таблетке в сутки.

 

В ведении больных с неврологическими осложнениями МС важная роль отводится патогенетически обоснованной терапии препаратами АЛК, что позволяет уменьшить симптомы неврологического дефицита, купировать болевой синдром и тем самым повысить качество жизни пациентов с этим хроническим и труднокурабельным состоянием.

 

Подготовила Людмила Онищук

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

15.04.2024 Неврологія Діагностика та лікування когнітивних розладів

Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь»....

26.03.2024 Неврологія Кардіоваскулярна безпека під час лікування нестероїдними протизапальними препаратами: збалансований підхід

Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Діагностика і лікування потиличної невралгії та цервікогенного головного болю

У лютому відбувся медичний форум Ukraine Neuro Global 2024, організований ГО «Українська асоціація медичної освіти» (м. Київ). Під час заходу обговорювалися найактуальніші проблеми сучасної неврології. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології». Слово мала в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Анатоліївна Тріщинська з доповіддю «Краніоцервікалгії: особливості діагностики та лікування»....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вестибулярні наслідки легкої черепно-мозкової травми і вибухової дії

Запаморочення є поширеним та іноді стійким симптомом після струсу мозку чи легкої черепно-мозкової травми (лЧМТ). Терміном «запаморочення» часто описують декілька симптомів, як-от головокружіння (вертиго; ілюзія руху), порушення рівноваги (нестійкість, нестабільність) і, власне, запаморочення (пресинкопальний стан). Запаморочення після струсу мозку є клінічним викликом, оскільки існує багато причин цього розладу, а його ведення залежить від етіології [1-3]. Однією з таких причин є пошкодження периферичної вестибулярної системи (внутрішнього вуха). У разі травм, отриманих під час війни, лЧМТ часто пов’язана з вибуховою дією, яка може пошкоджувати внутрішнє вухо. Лікарям важливо розуміти вестибулярні наслідки вибухової лЧМТ, оскільки ЧМТ є дуже характерною для сучасних війн [4]....