7 червня, 2016
Перша науково-практична конференція «Пухлини центральної нервової системи у дітей»
29-31 жовтня 2015 р. в м. Харкові відбулася Перша науково-практична конференція з міжнародною участю «Пухлини центральної нервової системи у дітей». Конференція була присвячена 15-річчю кафедри онкології та дитячої онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО) та 20-річчю впровадження дитячої нейрохірургії в м. Харкові.
Конференція зібрала 110 делегатів майже з усіх регіонів України: 36 дитячих онкологів та 55 дитячих нейрохірургів, а також 19 лікарів інших спеціальностей. Основні питання включали організацію спеціальної допомоги, діагностику, лікування і реабілітацію дітей, хворих на рак головного та спинного мозку. На конференції були представлені новітні технології діагностики та лікування цієї патології. Конференція складалася з 4 пленарних засідань. Відкрив конференцію завідувач кафедри онкології та дитячої онкології ХМАПО, доктор медичних наук, професор Олександр Сергійович Дудніченко. Він підкреслив, що пухлини центральної нервової системи (ЦНС) значно відрізняються від інших пухлин у дітей. Це обумовлено, зокрема, проблемами з діагностикою, відсутністю специфічних симптомів, недостатньою онкологічною грамотністю лікарів-педіатрів та низькою медичною обізнаністю батьків хворої дитини. У більшості випадків лікування таких хворих дітей починають без використання нейровізуалізуючих методів обстеження. Складність проведення імуногістохімічного дослідження не дозволяє застосовувати сучасні протоколи лікування. Проблемою дитячої нейроонкології залишається відсутність серед фахівців єдиних підходів до комбінованого й комплексного лікування: діти отримують терапію в трьох різних за профілем лікувальних закладах. По завершенні всіх етапів лікування діти не мають можливості пройти повноцінну диспансеризацію та реабілітацію через відсутність відповідної системи та структур. Якісне лікування дітей з онкологічними захворюваннями напряму залежить від підготовки спеціалістів: «Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку», – стверджував професор М.Я. Мудров.
На пленарному засіданні з оглядовою доповіддю «Сучасні аспекти і перспективи надання нейрохірургічної допомоги дітям з пухлинами ЦНС» виступив керівник Харківського міського центру дитячої нейрохірургії, головний дитячий нейрохірург МОЗ України Олександр Ерікович Духовський. Він підкреслив, що пухлини ЦНС мають найвищу питому вагу в структурі захворюваності на злоякісні пухлини дитячого населення в Україні. На 2013 р. питома вага пухлин ЦНС становила 42,4% у хлопчиків та 33,1% у дівчаток. Смертність дітей від пухлин головного мозку була, відповідно, 52,3% та 42,6%. За даними Європейського союзу медичних спеціалістів, останніми роками спостерігається зростання кількості вперше виявлених новоутворень ЦНС у дітей на 1% кожні 5 років. В Україні зростання пов’язане також з поліпшенням діагностики. Серед усіх пухлин ЦНС пухлини головного мозку становлять близько 70%. Але, на жаль, слабка технічна база в більшості регіонів, відсутність онконастороженості, узгодженості між різними фахівцями призводять до пізньої діагностики пухлин головного мозку, що ускладнює лікування та зменшує тривалість життя дитини. Найбільша частка ЦНС у дітей має субтенторіальну локалізацію. Астроцитоми складають третину всіх пухлин головного мозку у дітей, із них 30% – дифузні астроцитоми мозочка, хірургія яких є дуже складною через тісне сусідство із структурами стовбура мозку та черепно-мозковими нервами каудальної групи. Радикальне видалення можливо тільки в 50-60% випадків. За даними досліджень, лише 40% пацієнтів з частковою резекцією мають 25-річну виживаність. У дітей до 2-х років прогноз гірший, бо променева терапія в цій віковій групі неможлива, а лікування хіміопрепаратами не забезпечує належної ефективності Гліоми складають 8-15% внутрішньочерепних пухлін у дітей, 20% яких локалізуються в задній черепній ямці. Хірургічне лікування можліве тільки у випадках 2 типу пухлини (солідна та кістозна), 3 типу пухлини (екзофітна), 4 типу пухлини (цервікомедулярна), і це є першим кроком лікування, а при додаванні променевої терапїї прогнозується 10-річна виживаність у 90% хворих.
Статистику щодо медичної допомоги дітям з пухлинами ЦНС у Харківському регіоні за 10 років надала завідувач відділення дитячої онкології Обласної дитячої клінічної лікарні Олена Євгенівна Стародубцева. Захворюваність дитячого населення Харківського регіону в 2006-2014 рр. коливалася в межах 1,18-2,59 випадку на 100 тис. дітей, а у 2014 р. становила 2,36 на 100 тис. Первинну діагностику та хірургічне лікування діти отримували в різних нейрохірургічних клініках: дитячому нейрохірургічному відділенні Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова; нейрохірургічному відділенні Харківської обласної клінічної лікарні; Інституті неврології, психіатрії та наркології НАМН України (м. Харків); Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України (м. Київ); Інституті нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденка (м. Москва, РФ). Хіміотерапевтичне лікування проводилося у відділенні дитячої онкології Обласної дитячої клінічної лікарні. Це відділення було створено 1 квітня 2006 р. Воно розраховане на 20 ліжок і оснащене сучасним медичним обладнанням: інфузійними насосами для проведення хіміотерапії, токсикологічними аналізаторами, сепаратором крові, що дає змогу успішно виконувати хіміотерапевтичні програми лікування дітей, хворих на пухлини ЦНС. Протягом 2006-2014 рр. у відділенні дитячої онкології проліковано 69 дітей з різноманітними злоякісними пухлинами ЦНС. Кількість таких пацієнтів у різні роки коливалася від 2 до 11 осіб. Структура пухлин ЦНС і частота захворюваності були такими: астроцитома – 21 випадок (30,4%), медулобластома – 16 випадків (23,2%), гліома – 12 (15,9%), епендимома – 7 (10,1%), гермінома – 5 (7,2%), супратенторіальна примітивна нейроектодермальна пухлина – 5 (7,2%), також спостерігалися поодинокі випадки хоріоїдкарциноми, атипової тератоїд-рабдоїдної пухлини. Обсяг та інтенсивність хіміотерапевтичного лікування визначалися відповідно до міжнародних клінічних протоколів: HIT‑2000 (медулобластома, епендимома, примітивна нейроектодермальна пухлина), SIOP-LGG 2004 (гліоми I-II ступеня злоякісності), CPT-SIOP‑2000 (хоріоїдкарцинома), ATIRT‑2004 (атипова тератоїд-рабдоїдна пухлина), а також «Клінічних протоколів лікування солідних пухлин у дітей», затверджених наказом МОЗ України від 28.08.09 № 649, «Клінічних протоколів лікування пухлин центральної нервової системи у дітей» та «Доповнення до Клінічного протоколу лікування солідних пухлин у дітей», затвердженого наказом МОЗ України від 23.07.10 № 618. Лікувальні програми, застосовувані до цієї групи хворих, передбачали проведення комбінованого хіміко-променевого лікування. Радіотерапію здійснювали в ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва НАМН України» на лінійному прискорювачі електронів Clinical‑600, де було проліковано 21 дитину зі злоякісними пухлинами ЦНС. Діти перебували під наглядом у відділенні дитячої онкології та паралельно з прийомом хіміопрепаратів відвідували сеанси опромінення. Після проходження всіх клінічних етапів із 69 хворих дітей залишилися живими 42 дитини, і лікарі спостерігали за ними до їх 18-річчя. Летальність при пухлинах ЦНС в Обласній дитячій клінічній лікарні коливалася від 60 до 12,5 на 100 звернень в різні роки і в середньому становила 37,9 на 100 звернень. Наразі зареєстровано 41 дитину з пухлинами ЦНС, із них 9 (22%) перебувають у стані ремісії до 2 років, 12 (29%) – більше 2 років, у 20 (49%) зареєстровано виживання більше 5 років.
Нейрохірургічну секцію відкрив доктор медичних наук, професор Сергій Кирилович Горелишев (Інститут нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденка), який розглянув основні принципи комплексного лікування пухлин головного мозку у дітей. Ендоскопічні можливості при пухлинах шлуночків головного мозку висвітлив кандидат медичних наук Орест Ігорович Паламар (Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова). За його словами, хірургічні доступи до пухлин шлуночкової системи є травматичними, і, як правило, травматичність залежить від розмірів пухлини. Транскортикальний трансвентрикулярний ендоскопічний доступ при пухлинах третього та бокових шлуночків дає можливість видалити пухлини значних розмірів, у тому числі при поширенні на протилежну сторону, при мінімальній травмі кори головного мозку (за рахунок особливостей ендоскопічної хірургічної техніки). У разі використання паратонзилярного доступу до пухлини четвертого шлуночка ендоскопічна асистенція покращує візуалізацію верхньої половини шлуночка. Ендоскопічний ендоназальний доступ ефективний при краніофаренгіомах, що поширюються в третій шлуночок.
Інститут неврології та нейрохірургії (м. Кишинів, Молдова) представив A. Leanca, який надав оцінку хірургічного лікування дітей з внутрішньочерепними пухлинами і обструктивною гідроцефалією. Він зазначив, що обструктивна гідроцефалія – серйозна патологія, що часто розвивається у дітей з внутрішньочерепними пухлинами, – є результатом ускладнення чи зупинки переміщення спинномозкової рідини від місця секреції до субарахноїдального простору. Обструктивна гідроцефалія обумовлена вродженими або придбаними внутрішньочерепними пухлинами (внутрішньошлуночкові, супра- й інфратенторіальні пухлини), вродженими аномаліями (стеноз сільвієвого водопроводу), наявністю синдрома TORCH-інфекції в період розвитку нервової трубки, а також хромосомними аномаліями. З огляду на ускладнення, які з'являються в післяопераційному періоді, необхідно оцінити всі методи лікування й визначити всі фактори впливу. Хірургічне лікування гідроцефалії, пов'язаної з пухлинами головного мозку, є однією з найбільш складних і суперечливих проблем сучасної нейрохірургії. Частота вторинної гідроцефалії при пухлинах, які зачіпають шлуночкову систему, може досягати 90% випадків, при цьому лікування супутньої гідроцефалії у таких хворих дуже тісно пов'язане з лікуванням самої пухлини. Етапність лікування гідроцефалії (до, після або під час хірургічного втручання з приводу пухлини), а також вибір його методу (екстракраніальне шунтування, ендоскопічна вентрікулостомія третього шлуночка, інтраопераційні методи корекції гідроцефалії) значно варіюють залежно від рентгенологічної структури пухлини, характеру її поширення шлуночковою системою, тяжкості симптомів захворювання і їх тривалості, віку дитини, а також кваліфікації хірурга. Висока частота ускладнень, на думку низки авторів, диктує необхідність розширення показань до альтернативних методів лікування гідроцефалії, зокрема до ендоскопічної вентрікулостомії дна третього шлуночка при обструктивних формах гідроцефалії. Проте вибір методу лікування залишається значною мірою суб'єктивним, оскільки, незважаючи на тривалу історію застосування, донині не було проведено жодного дослідження, яке б засвідчило перевагу одного методу перед іншим. Прихильники ендоскопії виходять з того, що гідроцефалію можна вилікувати без імплантації чужорідного матеріалу. В основі показань до того чи іншого методу лікування гідроцефалії лежить співвідношення «ризик-користь». Також принципово важливим є уявлення про супутню частоту й характер ускладнень, пов'язаних з певним методом лікування. Ефективність методу лікування обструктивної гідроцефалії у дітей визначається відсутністю необхідності повторного втручання через дисфункції шунта чи стоми, або через рецидив, та забезпечується плідним співробітництвом з онкологами, педіатрами, психологами, рентгенологами, невропатологами.
Сучасний погляд, новітні підходи й техніку оперативних втручань при пухлинах головного мозку було відображено в доповіді професора Еvaldas Cesnulis (м. Цюрих, Швейцарія).
Питання високодозної хіміотерапії в лікуванні пухлин ЦНС у дітей ґрунтовно висвітлила кандидат медичних наук Олена Вікторівна Шайда (Національний інститут раку, м. Київ).
Про ентеральне харчування дітей, хворих на пухлини головного мозку, доповів асистент кафедри онкології та дитячої онкології ХМАПО Володимир Євгенійович Білецький.
Віддалені наслідки комплексного лікування медулобластом було розглянуто в доповіді Ольги Олександрівни Медведєвої (Інститут нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденка).
Сучасні аспекти й перспективи розвитку нейрореабілітації в Україні вперше представив кандидат медичних наук Володимир Анатолійович Голик (Український державний науково-дослідний інститут медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України, м. Дніпропетровськ).
Про роль хіміотерапії в лікуванні пухлини ЦНС у дітей розповів професор О.С. Дудніченко. Протягом останніх десятиліть хіміотерапія набувала дедалі важливішого значення, особливо при лікуванні деяких ембріональних і гліальних пухлин центральної нервової системи. У науковому світі поширена думка, що фізіологічні бар'єри (гематоенцефалічний, гематолікворний) перешкоджають проникненню лікарських препаратів, у тому числі цитостатиків, у структури ЦНС. Насправді деякі сполуки, такі як алкілуючі цитостатики і препарати платини, є ефективними при лікуванні певних пухлин ЦНС. Існує безліч підходів для подолання гематоенцефалічного бар'єру. Осмотичне відкриття гематоенцефалічного бар'єру за допомогою інфузії гіперосмолярних розчинів (наприклад, манітолу) збільшує проникність ендотеліальних капілярів мозку. Однак цей метод має багато недоліків (нейротоксичність) і поки не може застосовуватися поза клінічними дослідженнями. Пухлини ЦНС не реагують на стандартну хіміотерапію через генетично обумовлену або набуту лікарську резистентність. Щоб послабити ці механізми й посилити терапевтичний потенціал препаратів, застосовуються високі дози цитостатиків у комбінації з аутологічною пересадкою кісткового мозку або стовбурових клітин периферичної крові. Але ескалація дози препаратів не завжди можлива у зв’язку з вираженою нейротоксичністю. Високодозова хіміотерапія може бути корисною при лікуванні немовлят, коли неможлива променева терапія, і дітей з рецидивними пухлинами, а також при ембріональних пухлинах і субтенторіальній примітивній нейроендокринній пухлині. Безсумнівні переваги при лікуванні пухлин ЦНС у дітей має метод регіональної терапії, а саме – метод доставки цитостатиків безпосередньо в інтратекальний простір шляхом люмбальної пункції. Основне обмеження використання такого методу полягає у проникненні цитостатика в нормальну тканину мозку. Особливо проблематичним є застосування зазначеного методу при гідроцефалії, наявності вентрикулоперітонеальних шунтів або при поширеній лептоменінгеальній пухлині. На жаль, кількість препаратів для інтратекального введення (метотрексат, цитарабін, гідрокортизон) обмежена. Іншим методом внутрішньопухлинної доставки цитостатиків є безпосереднє введення препарату в пухлину. Біодеградуємі полімери, що містять цитостатики (кармустин, доцетаксел) та імплантуються в пухлину інтраопераційно, забезпечують пасивну дифузію цитостатиків протягом декількох тижнів і створюють високу концентрацію препарату в пухлині або її ложі при мінімізації системної токсичності. Альтернативою методу є введення цитостатика в пухлину через імплантований катетер за допомогою інфузійного насосу. Для досягнення більш високих концентрацій цитостатиків у пухлині без супутньої системної токсичності застосовується внутрішньоартеріальне введення. Найкращими препаратами для нього є цитостатики, які швидко елімінуються (інактивуються) після першого їх проходження через печінку (цисплатин, нітрозосечовина). Недоліком методу є проникнення цитостатиків у нормальну тканину мозку й розвиток місцевої нейротоксичності. Особливої уваги заслуговує використання ліпосомальних форм цитостатиків (доксорубіцин, таксани) у дитячій нейроонкології. Ліпосоми служать біологічним контейнером для цілеспрямованої доставки токсичних препаратів – цитостатиків – до клітин пухлини, захищають препарати від інактивації і біодеградації (ферментація, захоплення ретикулоендотеліальною системою), забезпечують пролонгування дії за рахунок поступового вивільнення препарату з ліпосом, а головне – проникають через гематоенцефалічний бар'єр.
Особливості морфологічної діагностики в різних вікових групах та обґрунтування диференційованого лікування були представлені доктором медичних наук Тетяною Миколаївною Малишевою (Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України). Інтракраніальні пухлини у дітей молодшого віку різняться за виявленням і співвідношенням різних нозологічних форм порівняно з такими ж показниками в загальній групі пацієнтів дитячого віку. Найбільш складними для морфологічної діагностики серед пухлин ЦНС у дітей є примітивні нейроендокринні пухлини. Морфологічні особливості пухлин головного мозку у дітей молодшого віку обумовлені впливом ембріональних регуляторних механізмів і незрілістю мікроциркуляторного русла нервової системи. Також у дітей молодшого віку виявлені суттєві особливості в будові дифузних астроцитом, анапластичних епендимом і плексуспапілом. Для оптимізації подальшого лікування доцільно проведення цитологічного дослідження не тільки при первинних нейроендокринних пухлинах і епендимомах, а й при інших варіантах пухлин ЦНС.
Сучасні можливості імуногістохімічного дослідження в диференційній діагностиці гліальних пухлин висвітлив Олексій Станіславович Островський (патоморфологічна лабораторія CSD Health Care, м. Київ). За його словами, гліальні пухлини у дітей мають високу гетерогенність структури й характеризуються своєрідною гістологічною «мімікрією», через що можна зробити помилковий висновок під час гістологічного дослідження. Існує висока ймовірність помилкової інтерпретації, якщо для дослідження отримано мізерний біопсійний матеріал. За даними ВООЗ, на гліальні пухлини у дітей припадає до 30% від усіх пухлин мозку. Найчастіше зустрічаються астроцитоми (до 76%), вкрай рідко – змішані пухлини типу олігоастроцитом (від 1 до 2% від усіх первинних пухлин головного мозку у дітей). Група гліальних пухлин у дітей представлена утвореннями 1-го і 2-го ступеня злоякісності, тоді як у дорослих пацієнтів переважають більш злоякісні утворення і пухлини частіше мають змішану будову (до 10% всіх пухлин головного мозку). Суттєва розбіжність діагнозів, отриманих при проведенні ретроспективного аналізу, пов'язана з об'єктивною складністю для діагностики, якістю матеріалу і його кількістю. Застосування імуногістохімічних методів дослідження патоморфологом дозволяє мінімізувати помилки в інтерпретації характеру і ступеня злоякісності пухлин головного мозку, що значно підвищує якість діагностики злоякісних пухлин ЦНС.
Учасники конференції заслухали й обговорили 21 доповідь фахівців з України, Російської Федерації, Німеччини, Швейцарії щодо актуальних питань організації онкологічної допомоги дітям з пухлинами ЦНС, впровадження сучасних методів хірургічного лікування, променевої діагностики, променевої терапії та радіохірургії; розглянули перспективи застосування хіміотерапії, сучасні можливості реабілітації, подальші перспективи розвитку новітніх технологій у діагностиці та лікуванні пухлин ЦНС.
За результатами роботи конференції була прийнята резолюція. У ній пропонується створити та забезпечити функціонування на постійній основі робочих груп у всіх областях України для розробки пропозицій щодо організації системи надання онкологічної допомоги дітям з пухлинами ЦНС, удосконалення існуючих, розробки і впровадження нових адаптованих клінічних настанов і уніфікованих протоколів. Зазначається необхідність організувати постійно діючі курси підвищення кваліфікації дитячих нейрохірургів та дитячих онкологів за тематикою діагностики й лікування дітей з пухлинами ЦНС на базі Академії післядипломної освіти, постійно проводити телеконференції, телеконсультації за участю провідних спеціалістів та членів мультидисциплінарних груп, а при плануванні стратегії лікування дитини, хворої на пухлини ЦНС, залучати нейрохірургів, дитячих онкологів, радіологів.
Міжнародні науково-практичні конференції з актуальних питань надання медичної допомоги дітям з пухлинами ЦНС пропонується проводити кожні два роки. Наступна конференція «Пухлини центральної нервової системи у дітей» запланована під час VI з’їзду нейрохірургів України в м. Харкові у 2017 р.