2 червня, 2016
На прийомі у сімейного лікаря: ведення пацієнтів із болем у нижній частині спини
Біль у нижній частині спини (БНС) визначається як будь-які больові відчуття, що локалізуються між реберними кутами і сідничними складками та можуть іррадіювати у ділянку нижніх кінцівок.
Біль вказаної локалізації є однією з 5 найчастіших причин звернення дорослого населення до сімейного лікаря в США, приблизно чверть таких хворих страждають від болю кожні 3 міс, втрачаючи працездатність щонайменше на добу. Як правило, перший епізод трапляється у віці 20-40 років. За інтенсивністю біль варіює від помірного, що не викликає виражених порушень якості життя, до важкого, який може спричиняти тривожні і депресивні розлади.
За міжнародною статистикою, сімейний лікар консультує як мінімум одного хворого з БНС на тиждень. Відомо, що приблизно 65% людей з вказаними скаргами звертаються до сімейного лікаря. В США на обстеження та лікування таких хворих щорічно витрачається близько 90 млрд доларів.
Водночас у значній кількості випадків реєструються короткотривалі епізоди гострого болю в спині, який минає самостійно, без звернення за медичною допомогою. У 30% пацієнтів тривалість симптомів перевищує 6 міс. Серед хворих із вираженою симптоматикою покращення і відновлення працездатності, як правило, настають у 1-й місяць лікування; хоча третина таких хворих відмічають повернення помірно виражених больових відчуттів хоча б 1 раз протягом наступного року після гострого епізоду, кожен 5-й при цьому скаржиться на обмеження рухів у хребті. Лише 5% хворих із БНС мають важкі інвалідизуючі захворювання, витрати на лікування яких сягають 75% від загального обсягу коштів, спрямованих на терапію болю в спині.
У рамках численних метааналізів та результатів оцінки медичних втручань встановлено, що у більшості випадків результат лікування болю в спині достовірно не залежить від виду застосованих втручань, а використання вартісних методів обстеження та терапії досить часто не є виправданим ні з медичної, ні з економічної точки зору.
За тривалістю виділяють гострий (від 4 до 12 тиж) та хронічний біль (≥3 міс).
При консультуванні пацієнта з БНС сімейний лікар повинен провести первинний огляд та детальний збір анамнезу захворювання і життя з метою віднесення кожного випадку до однієї з наступних категорій:
• неспецифічний біль у спині;
• біль, пов’язаний з радикулопатією або стенозом хребтового каналу, ішіас;
• біль у спині невертеброгенного характеру;
• біль, пов’язаний зі специфічними проблемами з боку хребта.
Неспецифічний біль визначається як біль у спині без виражених ознак серйозних захворювань (травма, інфекція, пухлина, синдром кінського хвоста), неврологічних розладів (радикулопатія, стеноз хребтового каналу) або інших специфічних порушень з боку хребта (анкілозивний спондиліт, перелом хребця); слід враховувати, що дегенеративні зміни в поперековому відділі хребта, які часто виявляються при обстеженні (остеохондроз), трактуються саме як неспецифічні, оскільки слабко корелюють із клінічними проявами.
Радикулопатія – дисфункція нервового корінця, яка супроводжується болем, сенсорними порушеннями, слабкістю/ослабленням глибоких сухожильних рефлексів.
Стеноз хребтового каналу – звуження хребтового каналу, яке може призвести до ущемлення кінського хвоста і відповідних корінців.
Ішіас – іррадіація болю в нижні кінцівки (нижче коліна, по ходу сідничного нерва в результаті його стискання в результаті набряку та запалення). Ішіас найчастіше є симптомом радикулопатії поперекового відділу хребта.
Специфічні порушення з боку хребта – міжхребцеві грижі, спондильоз, спондилолістез, спондилоартрит.
Гострий БНС найчастіше є неспецифічним, зазвичай точну його причину встановити не вдається. Завданням сімейного лікаря є виявлення т. зв. червоних прапорців та виключення небезпечних захворювань і загрозливих станів (метастази, пухлина, перелом, інфекційний артрит, спондиліт). Враховуючи значну поширеність туберкульозу та ВІЛ-інфекції в Україні, слід пам’ятати про можливість розвитку туберкульозного спондиліту, особливо на тлі імунодефіциту.
Підходи до диференційної діагностики при гострому і хронічному БНС наведено в таблицях 1 і 2.
Анамнез
Надзвичайно важливе значення для подальшого лікування пацієнта з БНС мають детальний збір анамнезу та фізикальний огляд як при першому епізоді болю, так і при рецидивах. При хронічному больовому синдромі необхідно звернути увагу на добовий ритм болю, пам’ятаючи про те, що його запальний характер (посилюється в стані спокою, в ранні передранкові години), особливо в молодих чоловіків, може свідчити про спондилоартрит, лікування якого вимагає обов’язкового консультування ревматологом.
Збір анамнезу у хворого з БНС обов’язково повинен включати запитання щодо травм, остеопорозу, онкологічних захворювань, наявності ревматичних захворювань у членів родини, симптомів псоріазу (у хворого і рідних), перенесених інфекцій (кишкових, урогенітальних); важливим є виявлення факторів ризику (табл. 3 і 4).
«Червоні прапорці» допомагають лікарю якнайшвидше визначитись із підгрупою хворих, прогноз яких залежить від швидкості надання спеціалізованої та високотехнологічної медичної допомоги (пацієнти з важкими захворюваннями внутрішніх органів, інфекціями, що проявляються також і болем у спині). Водночас слід наголосити, що сімейний лікар повинен провести всебічне (холістичне) оцінювання стану пацієнта, оскільки, за статистичними даними, у 80% хворих, які звертаються за первинною медичною допомогою у зв’язку з гострим БНС, спостерігаються 1-2 ознаки, що відносяться до «червоних прапорців», однак у переважної більшості з них тяжка патологія відсутня.
Фізикальне обстеження
Огляд пацієнта з БНС повинен включати проведення тесту з підняттям рівних ніг (із положення на спині піднімати випрямлену в коліні ногу на 30-70°, поява болю свідчить про міжхребцеву грижу); визначення глибоких сухожильних рефлексів, чутливості та м’язової сили; пальпацію хребців; пальпацію ілеосакральних з’єднань. Після виключення радикулопатії та міжхребцевої грижі слід провести проби на визначення рухливості хребта, пальпацію живота, перевірити симптом Пастернацького, стан периферичних лімфовузлів, виконати аускультацію серця і легень.
Кожному пацієнту з болем у спині обов’язково слід провести первинний неврологічний огляд (табл. 5).
Інструментальне та лабораторне обстеження
Діагностичні інструментальні дослідження при веденні пацієнтів із гострим БНС загалом рекомендується проводити лише після 4-6 тиж лікування відповідно до причини, що викликала біль. Ранні діагностичні обстеження (в основному це МРТ) рекомендуються лише у випадку наявності сильних ознак, що відносяться до «червоних прапорців» у даного контингенту хворих.
Слід пам’ятати, що призначення МРТ або комп’ютерної томографії (КТ) хребта при гострому БНС здебільшого не впливає на прогноз, перебіг і тактику лікування таких хворих і, водночас, збільшує його вартість. Окрім того, в пацієнтів старших вікових груп значно зростає кількість хибно-позитивних результатів вказаних досліджень. КТ використовується зазвичай при недоступності або наявних протипоказаннях до застосування МРТ. Рентгенологічне дослідження є більш дешевим методом, але його специфічність і чутливість у даної категорії пацієнтів є низькими.
При гострому больовому синдромі визначення лабораторних показників – гематологічних, ШОЕ, СРБ – має значення при підозрі на інфекційне ураження, однак досить часто вони можуть бути нормальними при нейроінфекціях. Найбільш інформативним методом обстеження є МРТ, при необхідності – з контрастуванням.
При хронічному больовому синдромі, слід за відсутності показань до термінової госпіталізації, призначити лабораторні та інструментальні обстеження з урахуванням результатів фізикального обстеження та даних анамнезу:
• ЗАК з визначенням кількості тромбоцитів та ШОЕ;
• рівень СРБ;
• загальний аналіз сечі;
• біохімічні дослідження (визначення лужної фосфатази, кальцію, фосфору сироватки крові – при підозрі на порушення метаболізму кісток – хвороба Педжета, метастази);
• тести на виявлення збудників реактивного артриту (урогенітальна інфекція, ентероколітична інфекція): Chlamydia trachomatis (серотип L2b), Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Shigella flexneri, Salmonella enterica (серовари Typhimurium, Enteritidis, Hadar), Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Yersinia enterocolitica і Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter jejunі і Campylobacter coli, Clostridium difficile, Streptococcus viridans;
• візуалізація (рентгенографія); (МРТ, КТ) різних відділів хребта;
• візуалізація (рентгенографія) (МРТ) ілеосакральних з’єднань;
• візуалізація (рентгенографія) суглобів (за наявності одночасного болю в суглобах);
• обстеження внутрішніх органів (наприклад, ультразвукове дослідження – за наявності показань).
Лікування
Основними завданнями лікування пацієнтів із гострим БНС є зменшення болю, відновлення і покращення функції, скорочення термінів непрацездатності; запобігання рецидивам та загостренням патологічного процесу.
На первинному рівні надання медичної допомоги пацієнтів із неспецифічним болем (як гострим, так і хронічним) сімейний лікар веде самостійно або при залученні консультативної допомоги вузьких спеціалістів.
План лікування таких хворих включає:
• навчання пацієнта;
• немедикаментозне лікування;
• медикаментозні засоби: парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) ± міорелаксанти, ± глюкокортикоїди, ± антидепресанти.
Обов’язковим елементом роботи сімейного лікаря є навчання пацієнтів із болем у спині. Надзвичайно важливо донести до хворого інформацію про те, що найбільш вірогідно біль є відображенням доброякісного процесу, не несе загрози для життя і розвитку важких ускладнень, найчастіше не потребує госпіталізації і проведення додаткових обстежень. Пацієнту рекомендується уникати навантажень, різких рухів, згинання, скручування спини. Водночас небажано постійно лежати, абсолютно необхідним є підтримання помірного рухового режиму. Призначаються медикаментозні і немедикаментозні втручання в залежності від вираженості больового синдрому, наявності супутніх захворювань, фізичних можливостей хворого.
В перші 3-5 днів появи симптомів можна використовувати зігріваючі процедури (наприклад, розтирання із зігріваючими мазями).
Призначаючи НПЗП, лікар має враховувати наявність захворювань шлунково-кишкового тракту (в цьому випадку перевагу надають селективним інгібіторам ЦОГ‑2, для профілактики виразкових і ерозивних уражень можна призначати інгібітори протонної помпи); серцево-судинної системи (пам’ятати, що неселективні інгібітори ЦОГ‑2 сприяють затримці натрію і рідини, що може викликати появу або загострення симптомів серцевої недостатності, підвищення артеріального тиску). Курс лікування НПЗП має бути помірковано тривалим, з використанням мінімальних ефективних доз, особливо при застосуванні пацієнтами старшого віку. Слід також пояснити хворому, що ефективність терапії НПЗП неможливо прогнозувати, недостатньо доказів щодо переваг того чи іншого препарату над іншими, тому можливою є заміна першого призначеного засобу на інший (за необхідності). Доступні дані, що застосування парацетамолу разом із НПЗП покращує ефективність лікування.
Існують лише докази слабкої/помірної сили щодо користі застосування небензодіазепінових міорелаксантів у даної групи хворих. Однак, враховуючи розвиток можливих небажаних явищ (нудота, слабкість, запаморочення), слід використовувати їх із обережністю, максимальний ефект зазвичай досягається через 4-7 днів лікування.
При призначенні лікування пацієнтам із гострим БНС слід враховувати, що не існує доказів на підтримку призначення пероральних глюкокортикоїдів, акупунктури (при болях тривалістю до 4 тиж), використання корсетів (за винятком переломів), фізичних вправ і масажу. Мануальна терапія може бути ефективною для короткотривалого зменшення болю (до 4 тиж), однак не впливає на втрату працездатності.
При веденні пацієнтів із хронічним БНС, як у будь-якому іншому випадку хронічного болю, слід пам’ятати про часте формування стійких психосоціальних порушень. Так, деякими дослідженнями показано формування тривожності, зниження рівня самооцінки і відчуття контролю над власним життям, порушення настрою та інші проблеми у хворих із болем, який не зменшується протягом 6-12 тиж лікування. У таблиці 6 наведено «жовті прапорці» – психосоціальні фактори, які визначають формування тривалого порушення працездатності у хворих із хронічним болем у спині.
У разі їх наявності слід розглянути необхідність призначення антидепресантів.
При неефективності лікування хронічного неспецифічного болю в спині в домашніх умовах сімейний лікар повинен сформувати мультидисциплінарну команду фахівців або порекомендувати застосування реабілітаційних заходів (раціональна психотерапія, масаж, фізичні вправи, йога, акватерапія, релаксація, мануальна терапія).
В таблиці 7 наведено основні дані щодо ефективності і доказовості застосування різноманітних неінвазивних втручань у хворих із хронічним неспецифічним БНС.
Лікування БНС повинно бути комплексним та базуватися на актуальних даних доказової медицини.
| Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (382), травень 2016 р. |