10 травня, 2016
Боль как болезнь, ключ к правильному лечению которой – мультимодальный подход
Боль и впрямь меняет страдальца, но я не помню,
чтобы она кого-нибудь изменила в лучшую сторону…
Карен Мейтленд. Маскарад лжецов
Последние дни зимы запомнились ярким событием в украинском медицинском пространстве – Winter Pain School. Мероприятие, организованное Украинской ассоциацией по изучению боли на базе гостиницы «Карпатские зори» (г. Яремче), было посвящено многогранной проблеме боли. Участники Школы – неврологи, ревматологи, семейные врачи, ортопеды-травматологи, анестезиологи и другие специалисты – обсуждали фундаментальные аспекты медицинской помощи пациентам с болью: методы ее оценки, классификации (боль в суставах, в спине, нейропатическая, головная, орофасциальная, пери- и постоперационная) и возрастные особенности (у детей, у пожилых лиц). В ходе заседаний также поднимались вопросы междисциплинарного подхода к диагностике и лечению боли.
Спикеры и организаторы мероприятия презентовали присутствующим последние зарубежные и отечественные данные по профильной проблематике, а также постарались обучить врачей практическим навыкам управления болью в повседневной клинической практике.
Пациент с хронической болью: что делать?
Анализируя мировую статистику болевых синдромов, доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Романенко (Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев) привел данные относительно хронической боли в США. Так, в 2008 г. на лечение таких пациентов было потрачено около 100 млрд долларов. Казалось бы, огромная сумма… Однако спустя 5 лет, в 2013 г., она возросла уже до 650 млрд долларов, что говорит о резком усугублении проблемы. Несмотря на колоссальные затраты, действующую национальную программу по борьбе с болью, которую разработали эксперты Международной ассоциации по изучению боли (IASP), 50% пациентов остаются недовольны качеством получаемого лечения.
Ежегодно IASP берет за основу определенное тематическое направление, которое всесторонне рассматривается и изучается в каждой стране. Так, 2015-й был объявлен Всемирным годом борьбы против нейропатической боли, а 2016-й – годом борьбы с болью в суставах. По мнению экспертов, значение болевых синдромов для социально-экономического развития государства огромно, что в первую очередь связано с обусловленной ими утратой трудоспособности населения. Даже такой важный аспект, как затраты на лечение, в данном случае отходит на второй план.
К сожалению, в повседневной клинической практике врачу очень сложно в сжатые сроки разобраться с многогранной проблемой боли. Отечественная статистика говорит о том, что 80% пациентов с хронической болью вообще не обращаются к врачам за помощью, 40% не ожидают, что получат качественные рекомендации, 60% занимаются самолечением. Почему? Ситуация понятна. Ведь в поликлинике за 12-15 минут больной должен изложить врачу свои жалобы, а тот – установить диагноз, порекомендовать лечение (как правило, оно заключается в назначении таблеток, уколов, физиотерапии) и… пригласить следующего пациента. Возможно ли за 15 минут, фактически «на бегу», корректно провести диагностику? Безусловно, нет, особенно с учетом того, что хроническая боль требует оценки состояния соматосенсорной системы.
На какие аспекты при анализе болевого синдрома врачу следует обратить особое внимание? Это интенсивность боли, ее локализация и иррадиация; время возникновения (в период сна или бодрствования); уменьшение или нарастание в зависимости от положения тела; характер (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная, смешанный вариант); ее симметричность или асимметричность. Также необходимо конкретизировать жалобы, которые могут носить локальный (снижение чувствительности, жжение, онемение и др.) или системный характер (общая слабость, повышение температуры тела, снижение веса и т. д.). При опросе женщин необходимо уточнять наличие связи между возникновением боли в спине в зависимости от гормонального статуса.
«Врач должен сформулировать полную клинико-патофизиологическую концепцию всех составляющих болевого синдрома с указанием источника и характера боли, патофизиологических компонентов, когнитивных, эмоциональных и поведенческих расстройств, социального статуса и, конечно, основного заболевания, которое является причиной появления алгии», – подчеркнул докладчик.
Коморбидности при хронической боли и тревоге посвятил доклад кандидат медицинских наук Дмитрий Александрович Мангуби. По его словам, из общего количества пациентов с депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами 10% наблюдаются психиатрами, 30% – терапевтами и невропатологами, остальные 60% не обращаются к врачу.
Боль имеет ряд особенностей. Она является одним из вариантов защитной реакции организма и принадлежит к категории исключительно индивидуального опыта. Практически всегда боль ассоциируется с такими симптомами депрессии, как ангедония и чувство вины. В ряде зарубежных клинических наблюдений показано единство хронической боли и эмоционально-аффективных расстройств (тревоги и депрессии). Боль, являющаяся защитно-приспособительной реакцией организма, может трансформироваться в дезадаптивное состояние и привести к существенному нарушению социального функционирования человека. Клиника психопатологических проявлений при этом весьма разнообразна: от невротических реакций до расстройств личности, аффективных состояний и др. Принципы лечения психопатологических расстройств при хронической боли на протяжении многих лет остаются неизменными и включают психотерапию, фармакотерапию, физио- и рефлексотерапию.
О новых возможностях и технологиях медицины боли в XXI веке рассказал кандидат медицинских наук Андрей Романович Гармиш (г. Киев). Хроническая боль, подчеркнул докладчик, является чисто субъективным ощущением, которое трудно измерить, даже применяя специальные шкалы. Зачастую врачи не обнаруживают у пациентов органической патологии и направляют их к психиатрам для исключения истерии, симуляции, ипохондрии. При этом для успешного лечения боли требуются не просто четкое определение ее источника и влияние на него – также необходимо оказывать воздействие на пути проведения, центры анализа и восприятия боли на уровне спинного и головного мозга.
Современные методы купирования боли можно разделить на медикаментозные и хирургические (в т. ч. миниинвазивные). Каждый из них занимает определенную нишу в клинической практике. Выступающий также остановился на эволюции инструментальных методов исследования, подчеркнув, что в современной неврологической практике используются подходы, влияющие на центральные и периферические проводящие пути. К таковым относятся блокады нервов, спинальная стимуляция, установка лекарственных помп, радиочастотные и другие методы физического воздействия на нерв. Так, радиочастотная нейромодуляция, используемая с 1950 г. и постоянно совершенствуемая учеными, блокирует проведение ноцицептивных стимулов. Стимуляция спинного мозга представляет собой метод воздействия слабых электрических импульсов на нервные структуры спинного мозга с целью блокирования различных нейрогенных патологических состояний. Отдельного внимания заслуживают системы для спинального введения опиоидов, применяемые для лечения онкологической боли при неэффективности других способов. Среди преимуществ миниинвазивных методов лечения боли – высокая эффективность, хорошая управляемость, минимальное количество осложнений, уменьшение потребности в медикаментозной терапии. В заключение А. Р. Гармиш отметил, что выбор метода должен осуществляться врачом, который проводит процедуру, на основании индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Лицевая боль, мигрень, постинсультные нарушения
Прозопалгии (лицевые боли) – явление достаточно распространенное. По словам кандидата медицинских наук Татьяны Владимировны Колосовой (кафедра неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, г. Киев), среди так называемых пароксизмальных невралгий одно из первых мест занимает невралгия тройничного нерва (по частоте встречаемости она уступает пьедестал почета только скелетно-мышечным прозопалгиям). Среди симптомов невралгии тройничного нерва (лицевая боль Фотергилла, болевой тик) – приступообразная боль, возникающая вследствие воздействия на так называемые курковые зоны, вегетативные нарушения в виде гиперемии, слезотечения, ринореи и др.
В перерыве между заседаниямиДокладчик также подробно остановилась на клинике невралгии языкоглоточного нерва (синдром Вейзенбурга-Сикара-Робино) и невралгии верхнего гортанного нерва (характеризуется резкой односторонней болью, локализирующейся в гортани). Говоря о лечении данных состояний, Т. В. Колосова подчеркнула, что на сегодня в арсенале врачей имеется целый ряд нехирургических и хирургических методов терапии невралгий тройничного нерва, позволяющих при правильной диагностике и адекватном выборе стратегии достичь стойкого купирования болевого синдрома.
Говоря языком медицины, мигрень – это пароксизмально протекающее заболевание нервной системы, которое проявляется приступами интенсивной и чрезвычайно мучительной головной боли одностороннего характера (в основном в глазнично-лобно-височной области). Кроме того, оно может сопровождаться предшествующими приступу тошнотой, рвотой, фотофобией, фонофобией, а также сонливостью и вялостью (возникают после приступа). Интересно, что мигрень считается «благородной» болезнью, ассоциируется с высоким уровнем интеллекта и напряженной мыслительной деятельностью. Она обнаруживалась у таких великих ученых, писателей, композиторов, как А. П. Чехов, З. Фрейд, Ч. Дарвин, Ф. Шопен, П. И. Чайковский, М. Горький и др.
Проблема мигрени всесторонне рассматривалась в докладе заведующей кафедрой неврологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора Татьяны Анатольевны Литовченко. К сожалению, этиология заболевания остается до конца не выясненной. Для него характерны генетически обусловленные нарушения в сосудистой, нервной и эндокринной системах (предполагается аутосомно-доминантный тип наследования). Примерно 70% пациентов, страдающих мигренью, имеют отягощенный анамнез в отношении генетических нарушений, максимально часто – в 15-20% случаев – подобная связь прослеживается при мигрени с аурой. Частота заболевания в популяции составляет в среднем 12%, при этом распространенность мигрени среди женщин выше по сравнению с таковой в мужской популяции: 18 vs 8% соответственно.
Считается, что источником головной боли при мигрени являются краниальные сосуды и сосуды твердой мозговой оболочки, имеющие тригеминальную иннервацию и находящиеся под контролем срединно-стволовых структур мозга. Среди основных компонентов мигренозной боли – вазодилатация преимущественно интракраниальных сосудов, нейрогенное (асептическое) воспаление и активация центральной тригеминальной системы (спинального тракта тройничного нерва и его центральных связей).
Докладчик подчеркнула, что вопрос дифференциальной диагностики одновременно прост и сложен. Трудность заключается в необходимости четкого разграничения мигрени и эпилепсии, поскольку данные состояния имеют не только общий патогенез, но и подобную клиническую картину, а иногда и схожие показатели электроэнцефалографии. Более того, мигрень нередко сосуществует с эпилепсией: такое сочетание регистрируется приблизительно у каждого 4-го пациента. В свою очередь, частота эпилептических припадков у больных с мигренью составляет около 17%.
На современном этапе выделяют несколько направлений лечения мигрени. Важное значение играют купирование приступа, стратификация рисков и профилактика последующих обострений. Профилактическое лечение мигрени актуально в межприступный период. Купирование приступа не ограничивается устранением боли и восстановлением функциональной активности, а предполагает в том числе меры по предотвращению повторных эпизодов цефалгии.
Среди наиболее распространенных постинсультных нарушений (ПНК), которые осветил заведующий инсультным центром Универсальной клиники «Оберіг» (г. Киев), кандидат медицинских наук Юрий Владимирович Фломин, встречаются двигательный дефицит (парезы, атаксия), когнитивный дефицит (афазия, амнезия, исполнительная дисфункция), нарушения чувствительности (гипестезия и др.), гемианопсия, а также эмоционально-волевые расстройства (апатия, депрессия, тревожность, агрессия). Тяжесть ПНК зависит от объема поражения мозга. Частота ПНК очень высока – около 80-90%.
Ввиду сложности лечения подобных нарушений в терапевтическом процессе, как правило, участвует междисциплинарная команда специалистов, в состав которой входят кардиолог, невролог, психиатр, эрго- и кинезитерапевты, логопеды, нейропсихолог, а также медицинские сестры. Роль фармакотерапевтических средств, стимулирующих пластичность центральной нервной системы, в нейрореабилитации, безусловно, велика, однако медикаментозное лечение обязательно должно сочетаться с упражнениями, тренирующими память и повышающими двигательную активность.
Клинические аспекты боли у женщин
В акушерстве и гинекологии боль – клинический симптом № 1. В частности, хроническая тазовая боль, по оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, встречается у 30-40% трудоспособного женского населения. Дифференциально-диагностических аспектов тазовой боли у женщин с генитальным эндометриозом коснулась в своем докладе заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, доктор медицинских наук, профессор Вера Ивановна Пирогова.
Хроническая тазовая боль – проблема сложная и многогранная. Даже в случае, когда первопричина ее появления уже устранена, болевые ощущения могут сохраняться. Синдром хронической тазовой боли определяется как состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли в течение >6 мес с неопределенным началом и отсутствием выраженных морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловливать болевой синдром разной интенсивности. Ведущие позиции среди причин хронической тазовой боли у женщин занимают хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы, доброкачественные опухоли (кисты яичника, миома матки), злокачественные опухоли органов малого таза. При этом около 60% обращений к акушерам-гинекологам связаны с жалобами на тазовую боль. Если имеет место задержка с верификацией диагноза эндометриоза, снижаются качество жизни и работоспособность женщин.
«Хождение по мукам» таких пациенток, как правило, ограничивается замкнутым кругом: гинеколог – невропатолог – гастроэнтеролог – уролог – хирург. Необходимо учитывать, что при наличии тазовой боли, характерной для эндометриоза, до установления окончательного диагноза женщине необходимо назначить терапию, направленную на уменьшение болевых ощущений. Только после верификации диагноза назначается гормональное лечение.
Дифференцированный поход к назначению для лечения генитального эндометриоза препаратов с аналгетическим действием, предполагающий учет механизма возникновения и специфики боли, индивидуальные особенности организма пациентки, помогает достичь быстрого и максимально полного эффекта не только в отношении купирования болевого синдрома, но и в плане обеспечения надлежащего качества жизни.
Ассистент кафедры семейной медицины факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, кандидат медицинских наук Сергей Александрович Шурпяк ознакомил присутствующих с клиническими аспектами боли у женщин с сочетанными пролиферативными процессами репродуктивной системы.
Докладчик подчеркнул, что доброкачественные пролиферативные заболевания женской репродуктивной системы, такие как миома матки, мастопатия, генитальный эндометриоз, занимают ведущее место в структуре общей гинекологической заболеваемости. Например, первым симптомом патологии грудной железы является масталгия, которой страдает примерно 85% женщин. При циклической масталгии регистрируется периодическая боль в определенные периоды менструального цикла. Нециклическая масталгия встречается у 31% женщин и проявляется постоянной или периодической болью, которая не связана с менструальным циклом. Важно учесть, что как масталгия может восприниматься боль экстрамамиллярной локализации.
Как обследование, так и лечение масталгии у женщин должно носить комплексный характер. Такой подход к решению проблемы позволяет достичь клинического эффекта уже на протяжении первых циклов лечения, улучшить качество жизни женщин, предупредить прогрессирование основной патологии.
Актуальность дисменореи в структуре патологических состояний репродуктивной системы женщины определяется несколькими показателями: высокой частотой в популяции, ощутимым влиянием на качество жизни, значительными экономическими потерями. Эту проблему осветила кандидат медицинских наук Ирина Юрьевна Романенко (г. Рубежное). Дисменорея представляет собой нарушение менструального цикла, выражающееся в схваткообразных (реже – ноющих) болях внизу живота, в области крестца, поясничного отдела позвоночника во время менструации и сопровождающееся комплексом вегетососудистых симптомов. Согласно классификации дисменорея может быть первичной (функциональная, эссенциальная, идиопатическая, не связанная с анатомическими изменениями внутренних половых органов) и вторичной, обусловленной патологическими нарушениями в органах малого таза. Клиническая картина при дисменорее чрезвычайно разнообразна и охватывает вегетососудистые, эмоционально-психические, обменно-эндокринные проявления.
Диагноз дисменореи устанавливается на основании данных ультразвукового, эндоскопического исследований. Что касается дифференциальной диагностики, то ее проводят с патологиями, которые сопровождаются острой болью внизу живота. При наличии стойкого болевого синдрома, а также в случае неэффективности назначенной терапии пациентку следует направить на консультацию к смежным специалистам (гастроэнтерологу, неврологу и др.). При этом в качестве ключевых целей лечения обозначены купирование болевого синдрома, нормализация деятельности вегетативной нервной системы, а также устранение причин органической патологии.
Боль в поясничном отделе позвоночника, суставах, остеоартрит
Поскольку IASP 2016-й провозглашен Всемирным годом против боли в суставах, этой проблеме был посвящен отдельный доклад, с которым выступил Владимир Игоревич Романенко (г. Киев). Прогнозы экспертов неутешительны: к 2030 г. у каждого 4-го жителя планеты будет обнаруживаться артрит. В настоящее время в США остеоартрит (ОА) имеет место у 22,7% населения, артрит в сочетании с ограничением подвижности наблюдается у 9,8% жителей. Суставные нарушения отмечаются у 22% жителей Европы. В Украине точные статистические данные относительно патологии суставов отсутствуют. Тем не менее с уверенностью можно говорить о том, что такие заболевания, как ревматоидный артрит (РА), ОА коленных суставов, иная суставная патология, ассоциированная с болью (посттравматической, постоперационной, воспалительной), являются серьезным экономическим бременем для страны в связи с частыми пропусками рабочих дней, меньшей производительностью труда, ранним уходом на пенсию.
Говоря о диагностике ОА, следует помнить о проведении визуализационных исследований (субхондральный склероз, остеофиты, сужение суставной щели, субхондральные кисты, фиксирующиеся на рентгенограмме, свидетельствуют о наличии заболевания). Также рекомендуется проведение лабораторных функциональных проб и специальных ортопедических тестов.
Консервативное лечение ОА включает лечебную физкультуру; назначение медикаментозной терапии (нестероидных противовоспалительных препаратов, парацетамола, внутрисуставных инъекций стероидов), физио- и кинезитерапию. Если боль и скованность в суставах оказывают значительное негативное влияние на качество жизни, выполняется оперативное вмешательство.
В зале заседанийОбсуждение проблематики ОА продолжила профессор кафедры семейной медицины Института семейной медицины НМАПО им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук Людмила Викторовна Химион. Она подчеркнула, что ОА является мультифакторным заболеванием, часто сочетающимся с другой соматической патологией (сахарным диабетом, метаболическим синдромом, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, ожирением, депрессией), что сопряжено с взаимоотягощающим влиянием и повышением уровня смертности. Пациент с ОА требует всестороннего обследования и мультидисциплинарного подхода к лечению. Согласно рекомендациям международных экспертных групп по лечению ОА оптимальным является сочетание медикаментозной и немедикаментозной терапии, назначенной с учетом факторов риска, тяжести заболевания и ожиданий пациента. К сожалению, отсутствие доказанного положительного влияния фармакотерапии на состояние хряща и других компонентов сустава, прогрессирующее течение заболевания и постепенная деградация хряща предопределяют проблемы в лечении ОА.
Кроме общепринятых фармакотерапевтических направлений, а именно применения хондропротекторов, миорелаксантов, антиконвульсантов, специалистами разрабатываются и совершенствуются новые терапевтические схемы (комбинация хирургических и восстановительных методик, биологические препараты и др.).
Как известно, в 90% случаев причиной пояснично-крестцовой радикулопатии являются грыжи и протрузии дисков. Этой проблеме уделил внимание Вадим Игоревич Илляшенко (Универсальная клиника «Оберіг», г. Киев). Среди факторов риска развития радикулопатии – персональные (возраст 45-64 года, высокий рост, курение, психоэмоциональный стресс) и профессиональные (сидячий образ жизни, интенсивные физические нагрузки, например частый подъем тяжестей).
Что должен рекомендовать врач, на прием к которому пришел пациент с острой болью в пояснично-крестцовой области? Прежде всего следует предоставить больному исчерпывающую информацию относительно имеющихся у него симптомов, возможных исходов и прогноза, акцентировать внимание на высокой вероятности регресса симптомов в течение 2-4 нед и отсутствии необходимости выполнения в раннем периоде визуализационной диагностики и других исследований. Пациенту необходимо оставаться физически активным (постельный режим в таких случаях более чем на 2 дня не назначается), как можно быстрее вернуться к обычной повседневной работе, регулярно выполнять физические упражнения, а также придерживаться здорового образа жизни после прекращения приступов боли.
Через 2 нед после первой консультации необходимо повторное посещение врача, который оценивает эффективность лечения, сфокусировав пристальное внимание на выявлении так называемых красных флагов. При отсутствии таковых или прогрессирующем неврологическом дефиците назначаются медикаментозное лечение, физическая реабилитация, терапия McKenzie. Для более быстрого купирования болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии может применяться эпидуральное введение стероидов, сроки проведения которого напрямую зависят от конкретной клинической ситуации. Данная процедура также может назначаться на ранней стадии заболевания в случае чрезвычайной выраженности у пациента болевого синдрома.
В настоящее время стандартом терапии считается проведение эпидуральной блокады под контролем визуализационных методов (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвука) с целью обеспечения введения препаратов в эпидуральное пространство как можно ближе к области дискорадикулярного конфликта.
Абсолютным показанием к хирургическому лечению является так называемый синдром конского хвоста (компрессия нервных корешков), относительными – выраженный/нарастающий неврологический дефицит, отсутствие эффекта от консервативного лечения при выраженном болевом синдроме в течение 6-8 нед.
P. S. Безусловно, в одном обзоре невозможно отразить все ключевые вопросы, которые рассматривались на протяжении 3 дней специалистами разных областей медицины. Боль – проблема многогранная, требующая грамотного подхода, профессиональных знаний, своевременной диагностики, адекватных лечения, профилактики и реабилитации. Будем ожидать от Украинской ассоциации по изучению боли следующего мультидисциплинарного мероприятия – Восточно-европейского конгресса по боли, который состоится 1-3 июня в г. Одессе.
Подготовила Эльвира Сабадаш