10 травня, 2016
Сосудистое головокружение. Как помочь пациенту?
Диагностика и лечение головокружения – проблема мультидисциплинарная. Известно не менее 80 заболеваний, которые сопровождаются этим симптомом (например, заболевания нервной, сердечно-сосудистой системы, разного рода психические расстройства, болезни уха и органов зрения), поэтому его дифференциальная диагностика всегда сопряжена с определенными трудностями. Больной, страдающий головокружениями, всегда и везде чувствует себя дискомфортно, а в особо тяжелых случаях головокружение может стать причиной не только зависимости пациента от посторонней помощи, но и инвалидности (Морозова С. В., 2009).
По данным Н. С. Алексеевой и соавт. (2007), снижение работоспособности в связи с головокружением отмечают 87% больных, а трудности в быту – все пациенты. Временно нетрудоспособными из-за головокружения становились 37% больных, причем нередко – повторно. Практически все больные с данным симптомом жалуются на снижение качества жизни. В абсолютном большинстве случаев (97,5%) приступы головокружения были связаны с переменой положения головы или туловища и сопровождались неустойчивостью при ходьбе (80%), головной болью (90%), шумом в ушах (50%), рассеянностью и забывчивостью (90%), быстрой утомляемостью (95%).
Вестибулярное головокружение (истинное, системное, вертиго) создает у больных иллюзию того, что либо окружающие его люди и предметы движутся вокруг него, либо он сам вращается вокруг людей и/или предметов. Все прочие ощущения, описываемые больным как головокружение, в большинстве случаев не связаны с поражением вестибулярной системы и обусловлены другими патологическими состояниями: нарушениями сердечного ритма, ортостатической гипотензией, гипогликемией, поражением периферической нервной системы, психическими расстройствами. Головокружение в этом случае называют невестибулярным.
Вестибулярное головокружение (ВГ) может возникать при поражении вестибулярной системы на любом уровне: внутреннее ухо (лабиринт), вестибулярный нерв в пирамидке височной кости, вестибулярный нерв в области мостомозжечкового угла, ядра вестибулярного нерва в стволе головного мозга, вестибулярные пути в области подкорковых структур, височные доли коры больших полушарий. Поэтому в зависимости от уровня поражения различают центральное (локализация поражения – от ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга до височных долей коры больших полушарий) и периферическое ВГ (локализация поражения – внутреннее ухо, вестибулярный нерв, мостомозжечковый угол и до ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга).
При впервые возникшем приступе ВГ отличить периферическую вестибулопатию от инсульта достаточно сложно. Особенно важно провести обследование пациента с факторами риска инсульта (пожилой или старческий возраст, перенесенные ранее транзиторные ишемические атаки или инсульт, стойкая и выраженная артериальная гипертензия (АГ), мерцание предсердий и др.), у которого острое ВГ возникло впервые. В таких случаях проведение магнитно-резонансной томографии головы позволяет установить или исключить диагноз инсульта. Рецидивирующее в течение >3 нед изолированное ВГ исключает диагноз инсульта.
Врачам первичного звена в своей практике приходится сталкиваться преимущественно с головокружением невестибулярного характера, которое обусловлено АГ и атеросклерозом сосудов головного мозга.
Головокружение у пожилых больных, страдающих АГ и атеросклерозом, в большинстве случаев представляет собой неустойчивость, обусловленную, например, множественной сенсорной недостаточностью или болезнью Паркинсона. Также частой причиной головокружения у таких больных выступает слишком быстрое снижение артериального давления (АД), нежелательный побочный эффект некоторых лекарственных средств, а также недиагностированные ранее «немые» инфаркты мозга. Действительно, большинство пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга в анамнезе имеют инсульты, часто неоднократные. У пациентов с длительным неконтролируемым течением АГ или выраженным атеросклерозом церебральных сосудов формируется дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ).
Сегодня ДЭ рассматривают как синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга, в основе которого лежат повторные инсульты и/или хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга (Яхно Н. Н., Дамулин И. В., 2001). В патогенезе ДЭ хронической ишемии отводится ключевая роль. Липогиалиноз сосудов небольшого калибра, пенетрирующих вещество головного мозга, способствует развитию хронической ишемии глубинных отделов белого вещества. Это приводит к формированию участков лейкоареоза в белом веществе мозга, которые выявляются при магнитно-резонансной томографии в виде отдельных очагов или диффузного поражения. Патогенез лейкоареоза продолжает изучаться. Предполагают, что в его развитии играют роль не только хроническая ишемия головного мозга, но также эндотелиальная дисфункция и нарушение гематоэнцефалического барьера (Захаров В. В., 2004).
Клиническая картина ДЭ вариабельна, однако в подавляющем большинстве случаев пациенты с ДЭ жалуются на головную боль, шум в ушах, головокружение. У больных с АГ жалоба на головокружение является одной из самых частых (примерно в 50% случаев). Нужно помнить, что нередко пациенты, говоря о головокружении, могут описывать совершенно разные ощущения: чувство «опьянения», шаткость и неустойчивость походки, ощущение дурноты, слабости, «проваливания», падения или приближающейся потери сознания. Важно внимательно расспросить больного о его субъективных ощущениях, ведь характер головокружения указывает на локализацию патологического процесса.
Гипотензивная терапия является существенным фактором вторичной профилактики нарастания неврологических расстройств при сосудистой мозговой недостаточности. Однако полная нормализация цифр АД у пожилых пациентов с длительным анамнезом гипертензии, уменьшая риск острых сосудистых эпизодов, может одновременно способствовать усугублению хронической ишемии мозга и, следовательно, усилению клинической симптоматики. Слишком быстрое снижение АД и ортостатическая гипотензия также могут быть причиной выраженного головокружения у пожилых пациентов. Поэтому измерение АД желательно проводить в положении лежа, а затем сразу после вставания и через 15 минут.
В большинстве случаев достижение целевых цифр АД устраняет головокружение. Если целевое АД было достигнуто, а выраженное головокружение по-прежнему беспокоит пациента, врачу следует думать о других вероятных причинах этого симптома и направить пациента на консультацию к ЛОР-врачу, невропатологу. У пациентов с длительным стажем гипертонии, а также выраженным атеросклерозом церебральных сосудов даже адекватно подобранная гипотензивная терапия не всегда купирует головокружение. Это связано с необратимыми изменениями сосудистой стенки и белого мозгового вещества при ДЭ. В то же время улучшение самочувствия, исчезновение или ослабление головокружения способствуют лучшей приверженности больных терапии антигипертензивными средствами, поэтому симптоматическое лечение головокружения у пациентов с АГ имеет большое значение (Остроумова О. Д., 2012).
Клинический опыт показывает, что с этой задачей эффективно справляется прохлорперазин – производное фенотиазина, оказывающее ингибирующее действие на ЦНС. Реализует антагонистическое влияние на рецепторы дофамина и Н1-гистаминовые рецепторы. На украинском фармацевтическом рынке прохлорперазин представлен препаратом Вертинекс, который способен комплексно воздействовать на различные медиаторные системы. Широкий спектр активности Вертинекса обусловлен его тормозящим действием на ЦНС, блокированием β-адренорецепторов и слабым антимускариновым эффектом. Проникая через гематоэнцефалический барьер, Вертинекс стимулирует высвобождение пролактина и ускоряет метаболизм дофамина – этим объясняют его эффект при психических состояниях. Прохлорперазин проявляет седативный, противорвотный, антигистаминный и ганглиоблокирующий эффекты, нейтрализует действие серотонина. Влияние прохлорперазина на вегетативную нервную систему приводит к вазодилатации, артериальной гипотензии, тахикардии, снижению секреции желудочного сока.
Вертинекс можно рекомендовать для симптоматического лечения головокружения, а также тошноты и рвоты любой этиологии. У пациентов с АГ Вертинекс не только эффективно купирует головокружение, но также устраняет сопутствующие вегетативные симптомы и оказывает мягкое седативное действие.
На практике врачу первичного звена чаще всего приходится сталкиваться с головокружением, которое обусловлено ДЭ на фоне АГ и/или церебрального атеросклероза. Гипотензивная терапия не всегда позволяет устранить головокружение, особенно у пациентов с длительно неконтролированной гипертонией и выраженным атеросклерозом. Чрезмерное снижение АД у пожилых пациентов может усугубить мозговую ишемию и усилить головокружение. Симптоматическое лечение головокружения способствует не только улучшению комплайенса пациентов к антигипертензивной терапии, но и значительно улучшает их состояние. Вертинекс может быть рекомендован для устранения головокружения любой природы, особенно у пациентов с сопутствующей вегетативной симптоматикой (тошнотой, рвотой, головной болью).
Подготовила Мария Маковецкая