17 липня, 2015
Функциональное недержание мочи в детско-подростковом возрасте: этиопатогенетические особенности, клиническая типология, особенности диагностики и терапии
Функциональное недержание мочи представляет собой распространенное в детском возрасте расстройство, с примерно одинаковой частотой встречающееся во всех регионах мира. Энурез сопровождается эмоциональным дистрессом у детей и родителей, тревожно-фобическими и депрессивными симптомами, подвергающимися редукции. Основная цель лечения энуреза у детей – достижение «сухого» периода, что приводит к улучшению самооценки и повышению уверенности в себе (S. Longstaffe, M. Moffat, J. Whalen, 2000). Большинство типов энуреза можно эффективно устранить с помощью когнитивно-поведенческой терапии, но при некоторых вариантах расстройства требуется дополнительное применение лекарственных средств. Необходимая терапия в большинстве случаев может быть проведена амбулаторно, на этапе первичной медицинской помощи, при условии постановки правильного диагноза, а также если врач первичной практики будет иметь специальную подготовку и достаточное количество времени для курации клинического случая.
Дети в возрасте 7 лет в 10% случаев мочатся в постель ночью, в 2-3% – в течение дня. Случаи энуреза могут наблюдаться только во время ночного сна, только во время дневного сна, как во время дневного, так и во время ночного сна, как во время сна, так и во время бодрствования ребенка, когда он не успевает воспользоваться туалетом при возникновении позывов. В медицинской практике также используются дефиниции «недержание мочи неорганической природы», «психогенный энурез», «функциональный энурез», «первичный» и «вторичный энурез неорганического происхождения», которые включаются в диагностическую категорию энуреза неорганической природы. Ночным энурезом называется недержание мочи после достижения возраста контроля над функциями мочевого пузыря. В качестве возрастного критерия МКБ-10 определяется 6-летний возраст.
Подавляющее большинство нарушений мочеиспускания в детском возрасте функциональны (A. von Gontard, T. Nevеus, 2006). Энурез может беспрерывно наблюдаться с самого рождения (патологическое продолжение нормального младенческого недержания – первичный энурез) или возникнуть после периода контроля над физиологической функцией (вторичный энурез). Несмотря на частые спонтанные ремиссии, которых дети достигают к 12-летнему возрасту, 1-2% подростков страдают от ночного энуреза и около 1% демонстрируют эпизоды дневного недержания мочи.
Диагностические критерии недержания мочи в современных классификациях
Как в МКБ-10, так и в DSM-IV основой диагностической категории является стойкая неспособность контролировать мочеиспускание, проявляющаяся случаями непроизвольного (или намеренного) недержания мочи в возрасте старше 5 лет, которые не могут быть объяснены органическими причинами. Для выполнения диагностических критериев расстройства недержание мочи должно сохраняться в течение не менее 3 месяцев. По требованиям МКБ-10, энурез диагностируется, если недержание мочи отмечается два раза в месяц у детей в возрасте до 7 лет и раз в месяц у детей 7 лет и старше. Критерии DSM-IV менее точные: случаи недержания мочи должны регистрироваться, по крайней мере, два раза в неделю или должны вызывать клинически значимый стресс, или нарушения в социальной, академической (профессиональной) или другой важной области функционирования. Согласно требованиям DSM-V неспособность контроля за мочеиспусканием должна наблюдаться с частотой два раза в неделю в течение, по крайней мере, 3 месяцев подряд, или вызывать клинически значимый дистресс, или нарушения в социальной, академической (профессиональной) или других важных областях функционирования. В МКБ-10 и DSM-IV описываются клинические подтипы ночного, суточного или сочетанного энуреза, другие подтипы не выделяются.
Существенным недостатком МКБ-10 является запрет на одновременную диагностику энуреза и других расстройств психики и поведения. Для выполнения диагностических критериев требуется их предварительное исключение. Тем не менее энурез во многих случаях сочетается с эмоциональными или поведенческими расстройствами общего характера: наблюдается при расстройствах адаптации, посттравматическом стрессовом расстройстве, расстройствах нейроразвития (аутистического спектра), реже – при рекуррентном и биполярном депрессивных расстройствах. В этих случаях стойкая неспособность контролировать мочеиспускание, по-существу, является одним из проявлений соответствующих расстройств психики. У 20-40% детей с энурезом имеются такие сопутствующие расстройства психики и поведения, как расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) и оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР). Указанные расстройства психики и поведения не имеют очевидной причинно-следственной взаимосвязи с энурезом, требуют отдельной диагностики, а нередко – и самостоятельного лечения, дополнительного по отношению к лечению, направленному на устранение недержания мочи у ребенка.
Диагностические критерии МКБ-10 и DSM-IV устарели и не отражают новые данные и результаты исследований в этой области. К сожалению, предлагаемые критерии в DSM-V также не способствуют появлению четкости в квалификации клинической картины расстройства и, по-видимому, даже представляют собой шаг назад по сравнению с критериями DSM-IV.
Международным обществом по проблемам недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society – ICCS) (T. Nevеus, A. von Gontard, P. Hoebeke et al., 2006) были предложены новые, более практичные критерии, которые были усовершенствованы в 2012 году.
Так, согласно критериям ICCS энурез определяется как прерывистое (то есть предполагается течение с более или менее продолжительными ремиссиями) недержание мочи во время сна у детей после достижения 5-летнего возраста. Термин «ночной» может не использоваться (то есть «энурез» и «ночной энурез» являются тождественными дефинициями). Дневным энурезом, согласно предложенной систематике, называется недержание мочи, которое может быть органическим (связанным с морфологическими, нейрогенными или другими физическими причинами) или функциональным. Поскольку подавляющее большинство случаев являются функциональными, большинство детей с дневным недержанием мочи могут рассматриваться как имеющие некоторую форму функционального недержания мочи. Дефиниция «суточный энурез» является устаревшей, и ее следует избегать. Если у детей проявляется недержание мочи во время сна и в течение дня, им следует выставлять два диагноза – «ночной энурез» и «дневное недержание мочи».
Предложенная классификация энуреза проста. Только два аспекта принимаются во внимание: длительность сухого периода и наличие симптомов со стороны мочевыводящих путей:
• первичный энурез означает, что ребенок был сухим в течение менее чем 6 месяцев (или сухой период вообще не наступил);
• вторичный энурез означает, что рецидив наступил после сухого периода в течение 6 месяцев.
Редкими клиническими вариантами дневного недержания мочи являются непроизвольные мочеиспускания во время стресса, непроизвольные мочеиспускания во время смеха, гипоактивность детрузора и некоторые другие. Каждый из этих подтипов недержания мочи имеет свои типичные симптомы.
Этиопатогенетические особенности энуреза неорганической природы в детском возрасте
Патогенез расстройства определяется взаимодействием генетических и нейробиологических факторов с влиянием окружающей среды. При некоторых клинических вариантах определяющее значение имеют генетические факторы (моносимптомный энурез и недержание мочи), при других – взаимодействие генетических и средовых факторов (вторичный энурез), тогда как расстройство с отсрочкой мочеиспускания детерминировано преимущественно средовыми влияниями.
Ночное недержание мочи
Генетические факторы и нарушения созревания системы вазопрессин/рецепторы V2/аквапорины. Энурез является генетически детерминированным заболеванием, связанным с расстройством развития центральной нервной системы, задержкой созревания рефлекторного ингибирования (T. Neveus, U. Sillen, 2013) и комбинированной оси вазопрессин/рецепторы V2/аквапорины (K.V. Juul, 2012).
У 70-80% детей с энурезом подобные нарушения наблюдались и у родственников (A. von Gontard, H. Schaumburg, E. Hollmann et al., 2001). Частота энуреза выше среди монозиготных близнецов, чем среди дизиготных.
Риск возникновения энуреза у ребенка составляет 40%, если один из родителей имел недержание в детстве, и 70%, если оба родителя страдали энурезом (Bakwin, 1973).
Расстройство обычно связывают с аутосомно-доминантным наследованием; не более трети случаев являются спорадическими (A. von Gontard, H. Schaumburg, E. Hollmann et al., 2001). Доказана роль мутаций в некоторых локусах 12, 13 и 22 хромосом. Генетическая предрасположенность к энурезу сохраняется на протяжении всей жизни и может клинически проявиться под влиянием средовых факторов даже в зрелом возрасте (C. Hublin, J. Kaprio, M. Partinen et al., 1998).
По-видимому, формирование механизма недержания мочи является результатом нарушений нейроразвития на ранних стадиях формирования функций мочевого пузыря у детей (T. Neveus, U. Sillen, 2013). Как известно, развитие мочевого пузыря начинается на 4-6-й неделе гестации, а детрузорная мышца формируется на 9-12-й неделях внутриутробного развития. Кроме того, важное значение имеет формирование высших центров центральной нервной системы, вовлеченных в процесс мочеиспускания с момента рождения ребенка. При энурезе неорганической природы часто отмечают незавершенность мочеиспусканий в первые годы жизни ребенка. Это связывают с дискоординацией детрузора-сфинктера, которая, в отличие от здоровых детей, исчезает у энуретиков в более позднем возрасте, что клинически соответствует более позднему достижению контроля над функциями мочевого пузыря. При этом дневное недержание мочи свойственно гиперактивности детрузора, а энурез вызывается ночной полиурией и/или ночной гиперактивностью детрузора (в обоих случаях в сочетании с высокими порогами пробуждения) (T. Neveus, U. Sillen, 2013).
В работе K.V. Juul (2012) описано эволюционное происхождение комбинированной оси вазопрессин/рецепторы V2/аквапорины и ее роль в механизмах концентрации мочи. Автор подчеркивает, что современная почка человека – результат эволюции, происходившей на протяжении около 3 млрд лет. Переход живых организмов из воды на сушу привел к глубоким изменениям в морфологии почек, наиболее очевидным в петле Генле (переключение с преимущественной водной экскреции на консервацию). В процессе эволюции вазопрессиноподобные молекулы сыграли существенную роль в жидкостном гомеостазе, а точнее – в осмотической концентрации жидкостей организма за счет контроля элиминации/реабсорбции воды (стимуляция рецепторов V2 с мобилизацией водных аквапориновых каналов в канальцах собирательной системы почек). Все компоненты оси вазопрессин/рецепторы V2/аквапорины имеют ранних эволюционных предшественников. Потенциальная клиническая и фармакологическая значимость углубленного филогенетического понимания данных биологических систем, столь незаменимых для жидкостного гомеостаза в организме, имеет прямое отношение к любым патологическим аспектам механизмов концентрации мочи. В особенности это относится к изменениям любой части оси, вызывающим нарушения циркадной регуляции объема мочи и осмоляльности, что может приводить к дневному недержанию мочи и энурезу (P. Eggert, S. Freischmidt, P.V. Bismarck et al., 2012).
Египетскими учеными были изучены генетические аспекты первичного ночного энуреза и антидиуретического гормона (АДГ). Цель исследования заключалась в том, чтобы выяснить, имеет ли энурез отношение к нарушениям в паттерне секреции АДГ в ночное время, которые могут быть генетически детерминированы (A.A. Fatouh, A.A. Motawie, A.M. Abd Al-Aziz et al., 2012). При обследовании с использованием генетических и цитогенетических методов группы пациентов в возрасте 6-18 лет (121 ребенок с первичным ночным энурезом и 45 здоровых детей – контроль) A.A. Fatouh и соавт. (2012) обнаружили наследственную отягощенность в семейном анамнезе в 82,4% случаев (аутосомно- доминантное наследование – 35,4%, аутосомно-рецессивное наследование – 64,6%). Значения АДГ в крови были в большей степени изменены у пациентов с энурезом в утренних пробах (по сравнению с вечерними). Нарушения циркадной ритмики наблюдались у 71,7% детей с энурезом. Хромосомные аномалии были выявлены в трех случаях (с изменениями ритма АДГ); в двух случаях они были ассоциированы с генетическим полиморфизмом 22 хромосомы. В связи с этим высказывается мнение, что первичный ночной энурез может быть частично сопряжен с нарушениями циркадного ритма АДГ, предположительно связанного с мутациями 22 хромосомы (A.A. Fatouh, A.A. Motawie, A.M. Abd Al-Aziz et al., 2012).
Диссомнические и парасомнические нарушения. Установлено, что депривация сна вызывает у детей не только избыточный диурез, но и натрийурез (B. Mahler, K. Kamperis, M. Schroeder et al., 2012). Оба этих фактора считаются значимыми в развитии энуреза. Предполагается, что механизмами, приводящими к повышенной выработке мочи и экскреции натрия при депривации сна, являются снижение артериального давления в ночное время, а также падение уровня активации в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Кроме того, установлена взаимосвязь между энурезом и гиперкальциурией (L. Kovacevic, M. Jurewicz, A. Dabaja et al., 2013). Ранее неоднократно высказывалось предположение, что гиперкальциурия является важным этиологическим фактором при недержании мочи. При обследовании 118 детей с энурезом (группу контроля составили 100 здоровых сверстников) пробы мочи анализировали сразу после пробуждения, а затем по прошествии 2 часов (содержание кальция, креатинина, кальций-креатининовый коэффициент – ККК); значения последнего показателя на уровне >0,2 cчитались признаками гиперкальциурии. В группе детей с энурезом средние значения ККК во второй пробе мочи составляли 0,070±0,06 (в контрольной группе – 0,050±0,046); p=0,008 (L. Kovacevic, M. Jurewicz, A. Dabaja et al., 2013).
Энурез обычно не наблюдается во время REM-фазы сна, то есть он не связан со сновидениями. Энурез встречается преимущественно в первой трети ночи – некоторые дети мочатся в постель спустя 10 минут (в среднем 3 часа) после засыпания (T. Nevеus, A. Stenberg, G. Lаckgren et al., 1999). Это объясняет, почему некоторые дети с энурезом мочатся даже во время дневного сна.
Энурез во время быстрого сна встречается редко и является особым феноменом, относящимся к спектру парасомний. Данные о связи энуреза с парасомническими нарушениями немногочисленны. Описана возможность нарушений дыхания во время сна при энурезе в детском возрасте (A. Jeyakumar, S.I. Rahman, E.S. Armbrecht et al., 2012). A.V. Sakellaropoulou и соавт. (2012) опубликовали данные, подтверждающие наличие ассоциации между первичным ночным энурезом и привычным храпом у детей с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (A.V. Sakellaropoulou, M.N. Hatzistilianou, M.N. Emporiadou et al., 2012). Считается, что дети с ночным энурезом в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна нуждаются в тщательном отоларингологическом обследовании (L. Kovacevic, M. Jurewicz, A. Dabaja et al., 2013).
Предпульсовое ингибирование акустического стартл-рефлекса. P. Eggert и соавт. (2012) предлагают среди пациентов с моносимптомным энурезом дифференцировать отдельные подгруппы, основываясь на таком физиологическом показателе, как предпульсовое ингибирование (PPI) акустического стартл-рефлекса (англ. startle – испуг, вздрагивание). Предполагается, что в двух подгруппах задействованы различные патогенетические механизмы: 1) задержка созревания рефлекторного ингибирования со сниженным PPI или 2) нормальное PPI с возможными аномальными паттернами сна (P. Eggert, S. Freischmidt, P.V. Bismarck et al., 2012).
По мнению S. Schulz-Juergensen и соавт. (2013), интенсивная игровая деятельность у детей с низким уровнем PPI может приводить к развитию немоносимптомного энуреза (S. Schulz-Juergensen, L. Bolte, J. Gebhardt et al., 2013). Поскольку дети, страдающие недержанием мочи, характеризуются сниженным контролем за опорожнением мочевого пузыря, методом измерения которого является PPI стартл-рефлекса, немецкие авторы высказывают гипотезу, что увлеченность игрой (в ходе проводимых исследований – просмотр видеофильмов и компьютерная игра Nintendo’s Wii) сопровождается дальнейшим уменьшением данного контроля и последующим недержанием мочи при немоносимптомной форме энуреза (S. Schulz-Juergensen, L. Bolte, J. Gebhardt et al., 2013).
Таким образом, основными механизмами, ответственными за развитие энуреза, являются:
• увеличение объема мочи (полиурия), которое отмечается у некоторых, но не у всех детей во время ночного сна (никтурия), что связано с полиморфизмом суточной циркадной экскреции антидиуретического гормона, обеспечивающей снижение диуреза во время сна;
• нарушение предпульсового ингибирования акустического стартл-рефлекса. В стандартизированных исследованиях при пробуждениях со звуками до 120 децибел только 9% детей с энурезом смогли проснуться – значительно меньше, чем в группе контроля. Это означает, что дети с энурезом не просыпаются, когда их мочевой пузырь переполняется;
• задержка созревания рефлекторного ингибирования, что обусловливает функциональный дефицит ингибирования мочеиспускания центром в стволе мозга. Когда мочевой пузырь полон во время сна, дети с задержкой рефлекторного ингибирования не в состоянии подавить его опорожнение;
• в случае немоносимптомного энуреза наряду с перечисленными механизмами важную роль также играет локальная дисфункция мочевого пузыря (детрузоров).
Психосоциальные факторы и коморбидные психические расстройства. Психосоциальные факторы могут в различной степени модулировать генетические и нейробиологические риски развития энуреза.
Во всех случаях первичного энуреза роль психосоциальных факторов незначительна. Не удалось, например, установить взаимосвязь между временем начала и длительностью формирования навыков опрятности (приучения к туалету) с вероятностью диагностики у ребенка первичного энуреза.
Дети с вторичным недержанием мочи характеризуются более высокой предиспонирующей ролью эмоциональных и поведенческих расстройств (M. Feehan, R. Mc Gee, W. Stanton et al., 1990). 6-7 лет, когда ребенок начинает посещать школу, – наиболее частый возраст для рецидивов недержания мочи, тогда как развод родителей является наиболее важным предиспонирующим травматическим жизненным событием. Вторичный энурез после воздействия психосоциального стресса может рассматриваться как одно из проявлений психического регресса в рамках особого клинического варианта расстройства адаптации.
Другим частым расстройством, ассоциированным с энурезом, традиционно считается гиперкинетическое расстройство (расстройство дефицита внимания с гиперактивностью (РДВГ) в DSM) (M. Okur, H. Ruzgar, F. Erbey et al., 2012). В популяционном исследовании, в котором приняли участие 1379 детей в возрасте от 6 лет, было установлено, что 9,4% имели клинически значимые симптомы РДВГ по сравнению с 3,4% у детей без энуреза (A. von Gontard, A.M. Moritz, S. Thome-Granz et al., 2011). Частота РДВГ у детей с энурезом составила 28,3% по сравнению с 10,3% в контрольной группе (D. Baeyens, H. Roeyers, L. D'Hase et al., 2006). Энурез сохранялся у большинства детей с РДВГ, спустя 2 года 65% детей с нарушениями активности и внимания по-прежнему имели энурез по сравнению с 37% в контрольной группе (D. Baeyens, H. Roeyers, L. D'Hase et al., 2006). Энурез в сочетании с РДВГ сложнее поддается лечению из-за несоблюдения рекомендаций.
В целом психические расстройства у детей с расстройствами элиминации встречаются в 2-5 раз чаще, чем в популяции. Около 20-30% детей с ночным энурезом, 20-40% с дневным недержанием мочи и 30-50% с энкопрезом имеют клинически значимые сопутствующие расстройства психики и поведения (A. von Gontard, J. Heron, C. Joinson, 2011). Сопутствующие заболевания наиболее часто встречаются у детей с вторичным недержанием мочи – до 40% при популяционных и 75% при клинических исследованиях (M. Feehan, R. McGee, W. Stanton et al., 1990; A. von Gontard, J. Pluck, W. Berner et al., 1999). У детей с немоносимптомным энурезом чаще наблюдаются коморбидные расстройства, чем у детей с моносимптомным энурезом (R. Butler, J. Heron, Alspac Study Team, 2006).
В Британском популяционном исследовании приняли участие 8242 ребенка в возрасте 7,5 лет с энурезом. Коморбидные расстройства в данной выборке были диагностированы у большинства детей: реактивное расстройство привязанности детского возраста – у 8,0% обследуемых, социальное тревожное расстройство – у 70%, специфические (изолированные) фобии – у 14,1%, генерализованное тревожное расстройство – у 10,5%, депрессии – у 14,2%, ОВР – у 8,8%, антисоциальное расстройство поведения – у 8,5% и РДВГ – у 17,6% детей (C. Joinson, J. Heron, A. Emond et al., 2007).
Дети с энурезом чаще страдают сопутствующими заболеваниями, зачастую они проживают в социально дезадаптированных семьях с более низким уровнем материального благополучия, что негативно сказывается на «достижении сухости». Самооценка пациента существенно влияет на терапевтическую динамику и качество его жизни.
Дневное недержание мочи
Генетические факторы играют важную роль и при дневном недержании мочи. При популяционном исследовании 8230 детей соотношение рисков для дневного недержания мочи увеличивалось в 3,28 раза и в 10 раз, если, соответственно, мать или отец ребенка страдали энурезом (A. von Gontard, J. Heron, C. Joinson, 2011).
Установлена положительная связь энуреза с генетическим полиморфизмом по 17 хромосоме (H. Eiberg, H.L. Schaumburg, A. von Gontard et al., 2001).
Генетические факторы также играют большую роль в недержании мочи при смехе, однако не при других видах недержания мочи.
Дневное недержание мочи не зависит от времени и интенсивности начала обучению навыкам опрятности (R.H. Largo, L. Molinari, K. von Siebenthal et al., 1996). Тем не менее психосоциальные факторы при дневном недержании мочи играют серьезную роль. Отсрочка мочеиспускания может быть связана с приобретенной патологической привычкой или быть одним из проявлений спектра оппозиционных симптомов при оппозиционно-вызывающем расстройстве (S. Kuhn, N. Natale, S. Siemer et al., 2009).
Частота сопутствующей патологии среди детей с дневным недержанием мочи (30-40%) несколько выше, чем у детей с ночным энурезом (20-40%) (A. von Gontard, J. Heron, C. Joinson, 2011). При популяционном исследовании было установлено, что 36,7% таких детей имели симптомы РДВГ по сравнению с 3,4% детей без энуреза. Дети с дневным недержанием мочи и РДВГ хуже соблюдали врачебные рекомендации и достигали ремиссии только в 68% случаев по сравнению с 91% детей в контрольной группе с дневным энурезом без РДВГ (C.R. Crimmins, S.R. Rathburn, D.A. Husman, 2003).
Дети с недержанием мочи имеют более низкие показатели встречаемости сопутствующих расстройств психики и поведения, чем дети с отстроченным мочеиспусканием (36 против 59%), однако выше, чем в контрольной группе (9%) (S. Kuhn, N. Natale, S. Siemer et al., 2009).
Диагностика энуреза неорганической природы
Оценка и тщательная диагностика являются основой для успешного лечения каждого подтипа энуреза, терапевтические вмешательства при которых имеют специфические особенности. Важно построить доверительные отношения с ребенком и родителями, что является основой для всего курса терапии. В связи с этим рекомендуется уделить много времени для первой консультации с ребенком и родителями.
Анамнез заболевания и семейная история. Большая часть диагностического процесса может быть проведена на этапе первичной медицинской помощи. Основой диагностики, первым шагом при проведении обследования ребенка является тщательный сбор анамнеза.
Большое значение имеет семейный анамнез. Интервью с отцом и матерью целесообразно проводить раздельно, без ребенка. Родители нередко стесняются рассказывать о проблемах с контролем за мочеиспусканием в присутствии друг друга и детей.
Составление графика частоты и объема мочеиспусканий. Второй наиболее важный шаг диагностического алгоритма – это составление 48-часового графика частоты и объема мочеиспусканий. Родителей просят, чтобы они наблюдали, измеряли и записывали в течение 48 часов, когда и сколько раз их дети совершают акты мочеиспускания и сколько жидкости пьют, а также фиксировали связанные с этим симптомы, такие как недержание мочи, действия, направленные на задержку мочеиспускания, и т.д. В процессе исследования родители могут использовать простой пластиковый мерный стаканчик. Такое обследование позволяет получить важную для диагностики расстройства и определения его подтипа информацию.
При недержании мочи возможны как частые (более 7 раз в сутки) мочеиспускания с небольшими объемами (20-60 мл) мочи без действий, направленных на отсрочку актов мочеиспускания, так и редкие, не чаще 2-3 раз в день, с большими (400 мл или больше) объемами мочи и действиями, направленными на отсроченное опорожнение мочевого пузыря. Кроме того, большинство детей с нарушениями экскреции не пьют достаточного количества жидкости, некоторые дети – только 400-600 мл в день, тогда как полидипсия встречается крайне редко. Большинство родителей не знают о частоте мочеиспусканий ребенка, объеме потребляемой жидкости и не в состоянии предоставить эту информацию без выполнения предложенных врачом измерений.
Медицинский осмотр. Каждый ребенок должен пройти обследование, по крайней мере, один раз в начале лечения. Важно, чтобы органические причины недержания мочи были исключены. Рекомендуется полное педиатрическое и неврологическое обследование. Детям с дневным недержанием мочи может потребоваться несколько осмотров в процессе лечения, особенно в случае инфекции мочеполовой системы. Для большинства детей с энурезом, особенно с моносимптомным энурезом, одного осмотра будет достаточно.
Параклинические исследования. Рекомендуется сделать хотя бы один анализ мочи, чтобы убедиться, что никаких признаков бактериурии и проявлений воспаления мочеполовой системы нет. Это важно для дневного недержания мочи; как правило, результаты анализов обычно отрицательные у детей с моносимптомным энурезом.
Показана сонография (УЗИ) мочеполовой системы, которая позволит обнаружить структурные аномалии мочевыводящих путей и выявить три основных функциональных изменения:
• утолщение стенки мочевого пузыря (>2,5 мм) может быть признаком гипертрофии стенки последнего при дисфункции мочевого пузыря или хроническом воспалительном процессе в мочеполовой системе;
• количество остаточной мочи (>20 мл) может свидетельствовать о неполном опорожнении мочевого пузыря;
• увеличение диаметра прямой кишки (>25 мм) может быть признаком запоров.
Тем не менее даже в Европе сонография не является легкодоступным методом исследования и не проводится всем детям с недержанием мочи. В сложных случаях при наличии признаков урологической патологии, подозрении на воспалительные заболевания мочеполовой системы ее проведение, безусловно, предусмотрено стандартами помощи.
Могут проводиться и другие диагностические исследования. Урофлоуметрия, в том числе в сочетании с электромиографией мышц тазового дна, необходима для диагностики дисфункции мочеиспускания.
Все остальные, особенно инвазивные процедуры, не должны использоваться у детей с функциональным недержанием мочи, если для этого нет медицинских показаний. Радиологических урологических исследований следует избегать, поскольку в большинстве случаев в них не возникает необходимости, кроме того, они могут причинить вред ребенку.
Психиатрическое обследование. Диагностика энуреза неорганической природы в детско-подростковом возрасте относится к сфере компетенции детского психиатра. При обследовании не только оцениваются данные о нарушении контроля над экскреторными функциями ребенка (энурез, энкопрез), но и проводится скрининг коморбидных эмоциональных, поведенческих, диссомнических расстройств. При медицинских осмотрах педиатра, уролога и т.д. рекомендуется скрининг с использованием стандартизированных родительских анкет для выявления коморбидных расстройств психики и поведения. Если скрининг показал наличие проблем, необходима консультация детского психолога или психиатра.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика предполагает исключение соматических причин недержания мочи. К ним относятся структурные аномалии (например, эписпадия, гипоспадия, нарушения клапанов уретры, пороки развития почек и мочевыводящих путей), неврологические нарушения (например, спина бифида, синдром привязанного спинного мозга и т.д.) и другие педиатрические заболевания (например, несахарный диабет, сахарный диабет). Сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства следует оценивать в дополнение к подтипу расстройства экскреции.
Лечение
Лечение недержания мочи основано на простых и эффективных мерах, которые могут быть использованы на уровне первичной медицинской помощи. Несколько метааналитических исследований убедительно доказали, что нефармакологический подход является не менее эффективным, чем применение лекарственных средств.
Общие принципы, которые должны соблюдаться при лечении
• Ребенку должно быть не менее 5 лет (возраст, необходимый для диагностики дневного и ночного недержания мочи). Психообразовательная работа с родителями имеет большое значение. Дети младшего возраста не нуждаются в лечении – этот тезис необходимо объяснить родителям.
• Лечение всегда направлено на симптомы нарушенного контроля за мочеиспусканием и имеет целью достижение полного контроля (то есть достижение «полной сухости»). Психотерапия энуреза не эффективна и не рекомендована в качестве первоочередного вмешательства при энурезе. Коморбидные расстройства психики должны рассматриваться отдельно, их терапия должна проводиться согласно соответствующим научно-обоснованным рекомендациям.
• При наличии нескольких одновременных нарушений энкопрез, запоры должны рассматриваться как первоочередная цель терапии, поскольку некоторые дети формируют навык, как только решаются сопутствующие проблемы.
• Дневное недержание мочи следует рассматривать в первую очередь, так как у многих детей ночной энурез исчезает после того, как были устранены проблемы в дневное время.
• При моносимптомном энурезе необходимо решить все проблемы с дневным недержанием мочи (в соответствии с принципами лечения недержания мочи) до начала специфического лечения ночного недержания мочи.
• Терапия первичного и вторичного энуреза не отличается и включает:
– консультирование, поддержку и предоставление информации о проблеме членам семьи;
– повышение мотивации ребенка, избавление его от чувства вины;
– формирование правильного питьевого режима и гигиенических навыков, связанных с мочеиспусканием и дефекацией.
• Прекращение всех неэффективных мер, таких как наказание ребенка, ограничение потребляемой жидкости, пробуждений и подъемов, применение неэффективных способов лечения, других альтернативных подходов к лечению.
• Базовый период, рекомендуемый для простого наблюдения и разделения на влажные и сухие ночи, – 4 недели.
Эти простые меры позволяют достичь формирования навыка в 15-20% случаев без дальнейшего вмешательства, что подтверждено результатами исследований (J. Chase, P. Austin, P. Hoebeke et al., 2010). Если указанные меры не помогли, следует начинать специфическое лечение.
Специфическое лечение
Существуют две основные терапевтические стратегии – лечение при помощи сигнализационных устройств и фармакотерапия.
Десмопрессин и оксибутинин эффективны в ходе терапии, но достигнутый эффект не всегда сохраняется после ее прекращения. Именно поэтому лечение с помощью сигнализационных устройств может рассматриваться как первоочередное вмешательство при достаточной мотивации ребенка и родителей. У 62% детей наступает «сухой период» в конце лечения, а у 47% наблюдается длительная терапевтическая ремиссия (A.C. Houts, 2000).
Если лечение при помощи сигнализационных устройств невозможно, следует применить медикаментозное лечение (десмопрессин и оксибутинин являются второй линией терапии). Выбор препарата зависит от подтипа энуреза и механизмов нарушения контроля за мочеиспусканием. Если какой-либо из методов не дает эффекта, следует переходить на другой вариант рекомендуемого лечения (T. Nevеus, P. Eggert, A. Macedo et al., 2010).
Сигнализационное устройство состоит из датчика, который соединен проводом со звонком. После того как намокает датчик, электрическая цепь замыкается и включается сигнал тревоги. Сигнализационные устройства очень просты и могут использоваться многократно, не требуют стерилизации, так как моча представляет собой стерильную жидкость (если нет воспалительного процесса в мочеполовой системе), а для их очистки достаточно воспользоваться дезинфицирующим раствором.
При желании родители могут обеспечить пробуждение ребенка самостоятельно – в промежутке от 10 минут до 3 часов после засыпания.
Врач не просто должен назначить сигнализационное устройство, а и продемонстрировать его в действии во время консультации. Дети должны чувствовать ответственность за свое лечение. Некоторые инструкции крайне важны, и их необходимо выполнять как родителям, так и ребенку.
1. Дети должны проситься сходить в туалет перед сном.
2. После посещения туалета сигнализационное устройство присоединяют и включают.
3. В случае сухой ночи, если ничего не происходит, ребенок может выключить устройство утром, после пробуждения. В случае недержания мочи срабатывает сигнал тревоги, и ребенок должен полностью проснуться самостоятельно либо с помощью родителей.
4. Ребенок должен сходить в туалет и помочиться.
5. После того как меняются пижама и постельное белье, сигнал тревоги сбрасывают.
6. Ребенок должен активно участвовать в процессе терапии. Если он мочится на датчик в течение ночи повторно, всю процедуру повторяют.
7. Родители фиксируют все необходимые данные на графике.
Для достижения успеха сигнализационный прибор должен использоваться каждый вечер в течение максимум 16 недель. Некоторые дети достигают сухости только через несколько недель, большинству требуется от 8 до 10 недель, а некоторым – больше времени. После 14 последовательных сухих ночей использование сигнализации прекращается, и ребенок считается здоровым. В случае рецидива родителям советуют повторить лечение при помощи сигнализационного устройства (2 и более случаев ночного энуреза в течение недели). Это наблюдается в 30% случаев.
Лечение при помощи сигнализационного устройства должно сочетаться с другими мерами, такими как положительные подкрепления в виде похвалы и других наград, а также применением негативных последствий, таких как подъем, хождение в туалет и перестилание кровати. Прекращение случаев энуреза во время ночного сна может быть достигнуто за счет двух основных механизмов: либо дети учатся вставать и идти в туалет (около 30% пациентов), либо они спят всю ночь без актов мочеиспускания (около 70% детей).
Сочетание использования сигнализационного прибора и десмопрессина не рекомендовано в связи с противоречивыми результатами. Однако если ребенок имеет сильные позывы (то есть страдает немоносимптомным энурезом), возможно дополнительное применение оксибутинина (от 2,5 до 5 мг), что благоприятно влияет на конечную терапевтическую эффективность.
Показания к лекарственной терапии:
• нежелание использовать сигнализационное устройство;
• отсутствие мотивации у детей;
• семья перегружена заботами, такими как условия работы, ограничения в размерах жилплощади, уход за младенцем, то есть выполнение требований для использования сигнализационного устройства невозможно;
• необходимость в краткосрочных периодах сухости, например, для школьных экскурсий.
Существует две группы препаратов с четким антидиуретическим эффектом – десмопрессин и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Десмопрессин имеет меньше побочных эффектов, поэтому является препаратом выбора.
Десмопрессин представляет собой синтетический аналог АДГ. Положительные результаты достигаются в 70% случаев: 30% детей хорошо реагируют на терапию, 40% частично реагируют и 30% не реагируют на терапию. После прекращения приема препарата у большинства детей наблюдаются рецидивы. Только 18-38% детей остаются сухими в течение 6 месяцев после прекращения лечения (T. Nevеus, P. Eggert, A. Macedo et al., 2010).Терапию десмопрессином можно продолжать в течение максимум 12 недель, после чего следует прекратить прием препарата, чтобы проверить, может ли ребенок оставаться сухим без лечения. Если происходит рецидив, прием десмопрессина можно возобновить в течение еще 12 недель. Побочные эффекты встречаются редко и могут проявляться в виде головных болей, болей в животе, отсутствия аппетита и т.д. Тяжелым, но редким побочным эффектом является гипонатриемия с интоксикацией водой, что может потребовать применения интенсивной терапии. Поэтому важно не передозировать препарат и не пить большое количество жидкости после приема препарата.
У ТЦА, таких как имипрамин, была доказана эффективность при лечении недержания мочи и сходный профиль возникновения рецидивов, как и у десмопрессина. В связи с возможным развитием сердечной аритмии даже при использовании терапевтических доз необходим подробный сбор семейного анамнеза, проведение ЭКГ до и во время лечения и анализов крови. Эффективность достигается при низких дозах от 10 до 25 мг вечером (1 мг на 1 кг массы тела в сутки или менее, максимум до 3 мг). Из-за побочных эффектов (и токсических эффектов в случае передозировки) имипрамин является третьей линией при лечении тяжелых терапевтически резистентных случаев (T. Nevеus, P. Eggert, A. Macedo et al., 2010).
Лечение дневного недержания мочи
При лечении дневного недержания мочи следует соблюдать те же основные принципы, что и в лечении ночного энуреза. Например, большое значение имеет предоставление информации, консультирование, наличие поддержки и мотивации как у ребенка, так и у родителей.
Основное внимание уделяют симптомо-ориентированной когнитивно-поведенческой терапии, которая нацелена на сознательный контроль позывов без использования мышц тазового дна, то есть без действий, направленных на отсрочку мочеиспускания. Внимание детей обращают на то, что при появлении позывов сходить в туалет они должны делать это сразу, без использования действий, направленных на отсрочку мочеиспускания. Это значит, что дети должны иметь возможность ходить в туалет в любой ситуации, особенно в детском саду и школе.
Этот простой подход эффективен для 1/3 детей; остальные 2/3 требуют дополнительной лекарственной терапии.
Препаратами выбора являются антихолинергические лекарственные средства. Оксибутинин является наиболее доступным и известным препаратом. При лечении его следует медленно титровать до терапевтически эффективной дозы для предотвращения побочных эффектов. Начальная доза составляет 0,3 мг на 1 кг массы тела в сутки, принимается в 3 приема (максимальная суточная доза 15 мг). Если эффект не достигнут, то возможно увеличение дозы до 0,6 мг на 1 кг массы тела в сутки (максимум 15 мг/сут).
Наиболее часто оксибутинин используется при гипер- и гипорефлекторном мочевом пузыре. Препарат способствует уменьшению частоты мочеиспусканий и количества императивных позывов к мочеиспусканию, увеличивает функциональный объем мочевого пузыря. Данные эффекты достигаются посредством блокады нерегулярных раздражающих импульсов со стороны центральной нервной системы и расслабления гладкой мускулатуры (детрузора). Клиническая эффективность препарата доказана в ряде исследований. Побочные эффекты зависят от дозы, являются обратимыми и включают типичные антихолинергические эффекты, такие как жар, затуманенное зрение, тахикардия, гиперактивность, сухость во рту, задержка мочи и запоры.
Оксибутин является препаратом выбора при недостаточной мотивации ребенка и родителей к использованию сигнализационных устройств и психотерапии.
Альтернативой применению оксибутина является пропиверин, который не доступен во многих странах. Дозировка составляет максимум 0,8 мг на 1 кг массы тела в сутки в два приема (с общей дозой максимум 15 мг/сут). Побочные эффекты схожи, но не так выражены. Если один из этих двух стандартных препаратов не является эффективным или его применение сопровождается развитием многих побочных эффектов, рекомендуется переключение на другое лекарственное средство. Антихолинергические препараты, такие как толтеродин, солифенацин и другие, используются у взрослых, но не рекомендуются для лечения у детей.
Симптомо-ориентированный подход используется во всех случаях для лечения отсроченного мочеиспускания. Терапию следует начинать с предоставления информации и психообразования. Родители должны увеличить частоту мочеиспусканий у ребенка. Цель заключается в том, чтобы заставить ребенка сходить в туалет семь раз в день через регулярные временные интервалы. Дети должны посидеть на унитазе в расслабленном состоянии и потратить на совершение акта опорожнения мочевого пузыря более или менее продолжительное время. Акты мочеиспускания в туалете, а также любые эпизоды недержания мочи отмечаются в графике. Часто родителям требуется напоминать ребенку о посещении туалета. Для повышения мотивации используется положительное подкрепление. У детей старшего возраста возможны напоминания с помощью цифровых наручных часов или мобильных телефонов. Интервалы между посещением туалета должны составлять от 1,5 до 3 часов. Тем не менее этих подходов часто недостаточно из-за сопутствующих нарушений поведения, например ОВР поведения, требующего дополнительного лечения.
При недержании мочи во время смеха эффективными являются высокие дозы метилфенидата (из-за коморбидности расстройства с катаплексией и нарколепсией). В случае недержания мочи, связанного со стрессом, препаратом выбора является оксибутинин.
При терапии резистентных случаев рекомендована структурированная групповая психотерапия (M. Equit, H. Sambach, J. Niemczyk et al., 2012), которая включает консультирование, предоставление информации, методы релаксации, когнитивно-поведенческие и игровые терапевтические приемы, адаптированные для групповой работы.
Выводы
Энурез неорганической природы характеризуется длительным течением с высокой частотой рецидивов и спонтанных ремиссий. Для его лечения доступны простые и эффективные методы; у 60-80% детей ремиссии наблюдаются при терапевтическом подходе с использованием сигнализационного устройства. Тем не менее в относительно небольшой группе детей – около 1-2% подростковой популяции – отмечается хронический энурез. У детей могут наблюдаться различные подтипы нарушения контроля за мочеиспусканием. Частота случаев дневного недержания мочи увеличивается с возрастом, особенно у девочек. Оксибутинин и десмопрессин являются препаратами выбора при фармакотерапии указанных расстройств. Трициклические антидепрессанты, психостимуляторы менее эффективны и имеют более высокий риск развития побочных эффектов.
Исследования эффективности лечения и оценки долгосрочного результата при дневном недержании мочи отсутствуют. Недержание мочи имеет лучший прогноз, тогда как задержка мочеиспускания, особенно в сочетании с однократным недержанием мочи в детско-подростковом возрасте, трудно поддается лечению.