Неврологічний огляд у загальномедичній практиці: з чого розпочати? Оцінка ходи

01.04.2015

ZU_2014_Nevro_1.qxdО.Є. Коваленко, д.м.н., професор, кафедра сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Системний погляд на стан здоров’я хворого в умовах оточуючого середовища, зокрема соціальних, які динамічно змінюються, є провідним концептуальним напрямком діяльності сімейного лікаря. Тобто сімейний лікар має не тільки володіти інформацією щодо основних параметрів функціонування соматичної, гормональної, репродуктивної та психоневрологічної сфер пацієнта, але й використовувати її на практиці. На етапі становлення сімейної медицини в Україні часто зустрічаються невиправдані страхи щодо неможливості оволодіння та використання лікарем методик якісного огляду та оцінки неврологічної та інших сфер організму. Головними причинами називають перенасиченість інформацією та брак робочого часу, коли навіть зробити повноцінне загальноклінічне обстеження пацієнта буває проблематично. Нерідко майбутній сімейний лікар усякий огляд хворого поза загальноклінічним вважає додатковим, таким, що потребує окремого, досить суттєвого об’єму часу. Особливо це стосується неврологічного огляду.

Практика доводить, що як лікарі-інтерни, так і лікарі-слухачі циклів перепідготовки з великою пересторогою ставляться до того, чи можливе якісне застосування на практиці неврологічного огляду хворого, адже, на їхню думку, це може зайняти чимало часу. Незважаючи на це, переконлива більшість лікарів розуміють вкрай гостру необхідність проведення такого огляду, адже найпоширеніші захворювання сучасності (артеріальна гіпертензія, атеросклероз, цукровий діабет тощо), які найчастіше призводять до інвалідності й навіть до смерті, досить рано проявляються ускладненнями з боку нервової системи, тому саме результати клініко-неврологічного огляду дозволяють оцінити ступінь прогресування патології та/або ефективність лікувально-профілактичних заходів.
Натомість вирішення поставлених завдань лікарем первинної ланки медичної допомоги обтяжується опануванням великого потоку інформації та складністю щодо диференціації і засвоєння ключових знань та практичних навичок. Потребують уточнення межі компетенції сімейних лікарів стосовно тих чи інших неврологічних нозологій. Нерідко трапляється дискусійна думка з приводу того, що сімейний лікар повинен мати змогу виявити тільки органічні зміни в нервовій системі, після чого пацієнта треба спрямувати на другу ланку медичної допомоги (до невролога). Проте одні й ті ж органічні неврологічні зміни можуть трактуватися як такі, що нещодавно виникнули, або такі, що тривають певний час; тобто в кожному випадку потрібно застосовувати диференційований підхід.
Відомо, що неврологічний огляд має включати обстеження всіх функцій нервової системи: від головного мозку до периферичних нервів та системи адаптації, тобто від оцінки психічного стану та когнітивних функцій до звичайних рефлексів і вегетативного балансу. Такий детальний огляд вимагає проведення низки тестів, спрямованих на виявлення функціональної здатності кожного відділу нервової системи. Лікар повинен мати відповідний досвід, щоб здійснювати подібні обстеження. Враховуючи те, що його отримують після тривалої роботи зі значною кількістю здорових осіб і хворих, то інтеграція неврологічного огляду в практику лікаря первинної ланки викликає обґрунтовану стурбованість. Цілком зрозуміло, що методично правильне й чітке виконання процедури обстеження пацієнта зводить вірогідність діагностичних помилок нанівець.
Як свідчить опитування, перед майбутнім лікарем первинної ланки досить часто виникає дилема: здійснювати обстеження пацієнта з точки зору невролога, витратити чимало часу для повного клінічного обстеження (у тому числі соматичного, неврологічного та іншого), залишаючи поза увагою інші сфери організму, чи знехтувати цим оглядом, ризикуючи не виявити вчасно неврологічні зміни? Саме вимога осягнути великий об’єм знань та вмінь, що потребує витратити значну кількість часу, відштовхує потенційного лікаря первинної ланки від оволодіння спеціальністю.
Визначення ролі та місця неврологічного огляду в діяльності лікаря первинної ланки є важливим завданням. Методику проведення цього огляду та інтерпретування змін, на нашу думку, слід виконувати інтегровано, з урахуванням інших систем організму, що дасть змогу отримати більш повну інформацію, зекономити час. Зважаючи на це, розглянемо практичні можливості оптимізації неврологічного огляду в практиці сімейного лікаря.

Слід пам’ятати постулат: неврологічний огляд починається з тієї миті, коли пацієнт відчинив двері до кабінету лікаря. Навіть не увійшов до кабінету, а тільки відчинив двері. Тому, запросивши наступного пацієнта, лікар не повинен відволікатися (дописувати документацію попереднього хворого, давати вказівки медсестрі, говорити по телефону, дивитися у вікно тощо). Лікар зекономить час у подальшому, якщо ці секунди витратить на загальну оцінку низки параметрів хворого.

Отже, невпевнене або, навпаки, занадто рвучке відкриття дверей пацієнтом може свідчити про певний психологічний і/або фізичний стан. У першому випадку особа може страждати на фізичні вади, які заважають повноцінній руховій діяльності, або перебувати в депресивному стані, пригніченості, рідше сором’язливості тощо. У другому випадку пацієнт може бути збудженим, занадто схвильованим, навіть агресивним. Стосовно фізичного стану різкі, рвучкі рухи можуть траплятися у разі порушеного (підвищеного або зниженого) м’язового тонусу; при обмеженні відчуття закінченості руху, які бувають у хворих після інсульту; при екстрапірамідних розладах (паркінсонізмі, хореї тощо), деяких спадкових нервово-м’язових захворюваннях тощо. Взявши до уваги ці факти, лікар може передбачати деякі подальші об’єктивні показники та більш прискіпливо до них поставитися.
Наступним об’єктивним пунктом загальної оцінки стану хворого є вираз його обличчя, який, зазвичай, прямо корелює з когнітивними показниками – інтелектом, розумовою та психічною діяльністю тощо. Бувають виключення: внаслідок травм кісткових та м’язових утворень обличчя та оперативних втручань у частини хворих на дитячий церебральний параліч зовнішні дані можуть не відповідати рівню інтелекту. Суттєве клініко-діагностичне значення має наявність гримаси страждання – як фізичного, так і психологічного. Міміка страху, озирання пацієнта можуть бути пов’язані з наявністю як реальної небезпеки, так і психічного захворювання. Про психічні розлади можуть свідчити необґрунтовані прислуховування, озирання, погляд крізь людину тощо. Не слід забувати й про можливість агравації у випадку наявності в пацієнта твердих мотивацій, часто матеріальних, тобто особа розраховує на констатацію вами більш важкого його стану проти того, що є в реальності.
Подальша, більш детальна, оцінка виразу обличчя, у тому числі стану черепної іннервації, відбудеться при близькому контакті лікаря з пацієнтом.

Наступна ознака, яка має бути ретельно, але миттєво оцінена лікарем, – хода та рівновага пацієнта –  несе в собі надзвичайно багато інформації: як щодо неврологічних, ортопедичних, так і щодо соматичних змін в організмі. Перше, що привертає увагу, це наявність допоміжних засобів опори (милиць, ціпка) або супроводжуючої особи, на яку спирається хворий, тощо. Необхідність спиратися на когось або на щось може свідчити про наявність досить грубих уражень власне кінцівок чи таза (периферійних нервів, м’язів, кісток, суглобів) внаслідок травм, артритів, уроджених вад, а також органічних змін центральної нервової системи з ураженням рухової сфери через судинні, запальні, аутоімунні, травматичні, спадково-дегенеративні захворювання центральної нервової системи (інсульт, енцефаліти, енцефаломієліти, черепно-мозкові травми, паркінсонізм, дитячий церебральний параліч тощо). Потребу на щось спиратися, крім осіб із неврологічними змінами, можуть мати хворі на серцево-судинну та легеневу недостатність, зі значним виснаженням внаслідок онкологічних, інфекційних захворювань тощо; з хворобами хребта (наприклад, хвороба Бехтєрєва); з грубими деформаціями скелету після травм, остеомієліту; із вадами розвитку, коли точка опори тіла патологічно зміщена, тощо.

Так, виділяють декілька типів патологічної ходи людини, диференціація яких є важливим компонентом встановлення клінічного діагнозу.
Хода при ортопедичних вадах, патології периферійних нервів, нервово-м’язових захворюваннях може бути найважливішим показником для встановлення попереднього клінічного діагнозу. Досить поширеною ортопедичною вадою є клишоногість, яка значною мірою має естетичний недолік, але суттєво не впливає на загальну життєдіяльність; натомість, опосередковано пов’язана з конфігурацією скелету зі зміщенням центрів опори, що зумовлює вертеброгенну патологію – як неврологічну, так і вісцеральну. Слід звернути увагу на розташування стоп, викривлення гомілок, суглобів. Особливості ходи залежать від вальгусної або варусної деформації стопи. Звісно, сімейний лікар повинен проконсультуватися з ортопедом стосовно такого хворого для застосування можливих ортопедичних засобів, особливо коли це стосується пацієнтів дитячого та молодого віку.
Цікавою і влучною є термінологія, яку прийнято застосовувати для характеристики варіантів ходи.
• Качина хода. Людині важко піднятися зі стільця або ліжка (поміняти горизонтальне положення на вертикальне); вона пересувається, перехиляючи тулуб по черзі з одного боку на інший (як качка), при цьому, як правило, вигинає поперековий відділ. Зустрічається при м’язовій дистрофії та поліміозиті.
• Півняча хода (степаж). Хворий високо здіймає зігнуту в коліні ногу, щоб при цьому розігнути й намагатися поставити стопу, але під час кроку стопа торкається поверхні з характерним лясканням за рахунок паралічу м’язів розгиначів стопи (при звисанні пальців та стопи). Зумовлено компресійною невропатією малогомілкового нерва або ураженням корінця L5 (часто вертеброгенного).
• Двобічне звисання стоп (перонеальна хода). Спостерігається при симетричній дистальній метаболічній (діабетичній) або інтоксикаційній (алкогольній) нейропатії. Рідше – при спадковій (сімейній) патології – прогресуючій атрофії малогомілкового нерва при хворобі Шарко-Марі-Тутта.
• Хода при п’ятковій стопі. Хворий стає зразу на п’ятку: порушене підошовне згинання стопи при збереженому тильному згинанні, яке зумовлене ураженням великогомілкового нерва.
• Хода при розхитаній стопі. Виникає внаслідок повної втрати функції сідничого нерву: втрачається як тильне, так і підошвове згинання стопи.
• Хода при вкороченому ахілловому сухожиллі. У дітей буває обмежене тильне згинання навіть до 90 градусів, пацiєнт стоїть на передній частині стопи, не торкаючись або нещільно торкаючись поверхні п’яткою. Зустрічається при м’язовій дистрофії Дюшенна, спастичній диплегії, у дітей із затримкою розвитку розумової діяльності.
• Хода при сенсорних порушеннях, або хода сліпих. Хворий іде повільними, дрібними шукаючими кроками. Як правило,  носить темні окуляри, має ціпок (палицю), якою часто торкається попереду себе поверхні.
• Хода при гіперестезії підошв. Пацієнт щадить стопу, намагаючись запобігти болю. При цьому прагне якнайшвидше перенести масу тіла на іншу ногу. Така хода зазвичай супроводжується гримасою болю, компенсаторною сутулістю, загальним напруженням тощо. Гіперестезія може бути як одно-, так і двобічною. Однобічний процес може зустрічатися при подагрі, псевдоневромі міжпальцевого нерву (метатарзалгії Мортона). Двобічне ураження характерне для дистальної поліневропатії інтоксикаційного та дисметаболічного характеру (зокрема, для алкогольної поліневропатії, подагричного процесу).
• Хода анталгічна при корінцевому синдромі. Часто буває зумовлена компресією корінця L5 внаслідок грижі міжхребцевого диску, супроводжується виразним болем з іррадіацією у великий палець стопи, що підсилюється при піднятті витягнутої ноги, кашлі, чханні, навіть у разі виразних емоційних реакцій із напруженням м’язів тулубу. Хворий відхиляє тулуб у здорову сторону, пересувається дрібними важкими кроками, натискаючи на здорову ногу (тим самим щадить уражену кінцівку) і ледь торкаючись поверхні стопою, що супроводжується підсиленням лордозу.
• Сенсорна атактична хода (при спинній сухотці). Хаотична, нагадує ходу при звисанні обох стоп з високим підняттям стегна й коліна та шльопанням. Зумовлена сифілітичним ураженням задніх канатиків. При ходьбі та в положенні стоячи нестійкість пацiєнт контролює зором.
• Мозочкова хода. Може бути викликана однобічним ураженням (пухлина, інсульт, вогнище демієлінізації). Двобічне ураження може бути пов’язане з дифузним ураженням речовини мозочка інтоксикаційного метаболічного та спадкового характеру. Порушення ходи у вигляді хиткості та падінь із дистаксією в ногах разом зі збереженою координацією в руках вказує на ураження ростральної ділянки черв’яка, що найчастіше буває пов’язано з алкоголізмом. Атаксія тулубу зумовлюється ураженням його каудального відділу або вузлика та клаптика черв’яка мозочку. Патологічні процеси також можуть бути пов’язані з 4-м шлуночком головного мозку.
• Спастична хода. Зумовлена підвищеною спастикою м’язів кінцівок. Геміплегічна хода – специфічна спастична хода, що зумовлюється однобічним вогнищем в півкулі ГМ (найчастіше інсультного генезу) та внаслідок цього – геміпарезом. Причому паретична нога виступає допереду, торкаючись долу передньою частиною стопи, описує подібно циркулю напівколо (циркумдукція). Паретична рука при цьому зігнута у лікті та притиснута до тулубу, кисть пронована («нога косить, рука просить»). При монопарезі нижньої кінцівки положення руки може бути звичайним.
Окрім наслідків вогнищевих уражень головного та спинного мозку, спастичні варіанти ходи характерні для спадкових та нейродегенеративних захворювань нервової системи. Тому, зафіксувавши такий характер ходи у пацієнта, лікар первинної ланки може передбачити подальшу співпрацю з генетиком. Зокрема, власне спастична (параплегічна) хода без порушень чутливості зумовлюється спадковим ураженням корково-спинномозкових шляхів, є характерною для сімейної спастичної параплегії: при підвищеному тонусі м’язів обох нижніх кінцівок хода важка, скута, ніби на напівзігнутих; кінцівки схильні до перехрещування за типом ножиць, труться в зоні колін, стопи важко відриваються від підлоги, ніби долають низьку перепону.
Нерідко спастичність у нижніх кінцівках супроводжується атаксією, зумовленою ушкодженням мозочка або задніх канатиків спинного мозку – хворий широко розставляє ноги, хитається, його кроки нерівномірні.
• Спастико-атактична хода. Переважно є характерною для розсіяного склерозу та спиноцеребелярної дегенерації. Взагалі, атактична (хитка) хода поділяється на кіркову, мозочкову, вестибулярну та сенситивну, що пов’язано з порушеннями відповідних зв’язків із мозочком та розладами безпосередньо самого мозочка внаслідок різних причин: інсультів, вогнищевих запальних та дегенеративних захворювань, пухлин.

• Хода при екстрапірамідних розладах (виникають у разі ушкодження екстрапірамідної системи (ЕПС) – підкоркових вузлів та їх зв’язків). Надзвичайно показова навіть для ранньої клінічної діагностики. Проявляється типовими клінічними синдромами: гіпертонії-гіпокінезії (підвищенням м’язового тонусу та обмеженням рухів) та гіпотонії-гіперкінезії (зниженням м’язового тонусу зі збільшенням амплітуди рухів).
• Синдром гіпертонії-гіпокінезії. Має нейродегенеративний характер та може бути пов’язаний зі спадковістю (хворобою Паркінсона, Вільсона-Коновалова та іншими, більш рідкісними хворобами), а також з ураженнями нервової системи різної етіології – судинними (внаслідок інсультів), запальними, токсичними (паркінсонічний синдром) тощо.
• Хода специфічна (паркінсонічна). Тулуб і голова нахилені уперед, кроки – дрібні, шаркаючі, руки притиснуті до тулубу й дещо зігнуті («поза прохача»), обличчя гіпомімічне, може супроводжуватись тремтінням кінцівок, голови, людина не може вчасно зупинитись та розрахувати закінчення та точність рухів (пропульсія, дисметрія).
Важливим клінічним синдромом, що супроводжує паркінсонічну ходу є постуральна нестійкість – зниження або відсутність здатності підтримки положення центра ваги тіла, що в комбінації з гіпокінезією й ригідністю призводить до порушення ходьби й падіння. Постуральна нестійкість, як правило, розвивається через кілька років від початку захворювання й на пізніх стадіях стає інвалідизуючою. Внаслідок вираженої гіпокінезії утруднюються ініціація й зміна рухів. Коли хворий починає йти або хоче змінити напрямок, виникає враження, що він тупцює на місці, все більше нахиляючись уперед. Насправді він намагається «наздогнати» центр маси тіла дрібними кроками (пропульсія). Нерідко це може закінчитися падінням, при цьому пацієнти не здатні попередити забої, тому що захисна реакція – упор на руки – у них не встигає спрацювати. Незважаючи на нестійкість, хворі не розставляють широко ноги під час ходьби, як це буває при мозочковій атаксії.
У випадку появи у особи молодого віку симптомів паркінсонізму, перш ніж подумати про спадковий характер патології, треба виключити вживання наркотичних засобів, які можуть містити сполуку марганцю, що має особливу токсичність щодо утворень екстрапірамідної системи. Саме при огляді на первинній ланці можливо отримати найбільш реальну картину стосовно умов способу життя пацієнта та окрім невролога залучити до консультації нарколога.
Рідше в популяції зустрічаються пацієнти з порушеннями екстрапiрамiдної системи у вигляді синдрому гіпотонії-гіперкінезії, що також пов’язано зі спадковим чинником і потребує консультації генетика.
• Хореїформна хода. «Розхлябаність» кінцівок, при ході можуть підсилюватися насильницькі рухи у руках, зокрема, у пальцях та кистях, що супроводжується періодичною дизритмічністю кроків та рухів у руках. Зустрічається при хореї Гентінгтона або Сиденгама. При торсійній дистонії така хода супроводжується епізодами скручування й оберту тулубу, при гемібалізмі людина окрім цього розмахує рукою, ніби щоб зробити кидок, кривить обличчя.
• Спастико-атетоїдна хода поєднує атетоз (вичурні рухи) та спастичну диплегію або геміплегію за рахунок, як правило, перинатального гіпоксичного ураження таламуса та підкіркових ядер. Симптом характерний при дитячому церебральному паралічі.

Часто для об’єктивної оцінки характеру ходи достатньо оцінити маршрут пацієнта від вхідних дверей до стільця біля столу лікаря. Натомість, за умови невеликого простору або у разі невизначеності з характером ходи, виникає необхідність запропонувати хворому повторити маршрут (пройтися ще). При цьому лікарю треба звернути увагу на міміку обличчя (чи підсилились гримаса болю, напруження, відкрився рот), а також звернути увагу на появу або збільшення задишки, кашлю тощо.
Запропонувавши пацієнтові сісти, лікар миттєво оцінює, як людина фіксує тіло, сидячи на стільці: легко, невимушено, щільно тримається за стілець, зсуваючи його з місця, та/або має тремор, що підсилюється при цьому, неточно вмощується на стільці тощо.
На перший погляд здається, що це дрібниці, які є малоінформативними, і витрачати на них час взагалі не варто, проте саме з таких дрібниць складається повноцінний клінічний діагноз, а для цього потрібні лише миті, секунди. Відомо, що саме правильна клінічна оцінка та інтерпретація даних дозволяє з 70% вірогідністю поставити правильний діагноз. Решта показників щодо верифікації діагнозу належить додатковим методам досліджень.
Правильна оцінка та інтерпретація найперших загальних об’єктивних показників можуть бути досить надійною точкою опори (відліку), фундаментом щодо подальшого формування клінічного мислення лікаря.
Наступний етап контакту лікаря з пацієнтом – збір скарг.

Частина 2. Збір скарг

Особливості обстеження та надання медичної допомоги хворим з неврологічними змінами мають базуватися на тому факті, що в патогенезі всіх захворювань участь нервової системи є беззаперечною, адже всі процеси із симптоматикою болю, запалення, дегенерації, травм тощо не можуть бути незалежними від змін у нервовій системі.
Саме неврологічні захворювання належать до переліку найбільш інвалідизуючих, адже втрата або зниження керівної ролі нервової системи над функціями організму можуть суттєво погіршити життєдіяльність. Тому визначення патологічних проявів з боку нервової системи та характеру зв'язку з іншими захворюваннями у кожного окремого пацієнта є надзвичайно важливим.
У разі виявлення причинно-наслідкового зв'язку з іншими захворюваннями:
• ураження нервової системи може бути первинним (інфекція, травма, вроджена аномалія тощо);
• клінічні зміни в нервовій системі є ускладненням інших захворювань (наприклад, полінейропатія при діабеті, інсульт при серцевій аритмії, дисциркуляторна енцефалопатія при артеріальній гіпертензії тощо);
• спостерігаються нейрогенні соматичні синдроми (наприклад, гіпоталамічний синдром, вертеброгенні вегетативні соматичні синдроми – кардіалгії, дискінезії шлунково-кишкового тракту тощо).
Попри активний техногенний стрибок у сучасній медицині, що характеризується появою високотехнологічних засобів нейровізуалізації, клінічна діагностика не втрачає свого значення.

Для чого сімейні лікарі мають проводити неврологічний огляд?
Під час опитування лікарів – слухачів курсів спеціалізації із загальної практики – сімейної медицини, які вже мали певний лікарський досвід з терапевтичних спеціальностей і тільки готувалися стати сімейними лікарями, 3/4 респондентів відзначили неабияку потребу у неврологічних знаннях, що на практиці проявлялося застосуванням ними тестів на статику та координацію, визначення м'язової сили у складних та/або сумнівних клінічних випадках, зокрема у гіпертоніків, хворих на цукровий діабет та після травм голови тощо. Натомість напівзабутих зі студентського періоду навичок і теоретичних знань щодо виявлення та інтерпретації клінічних показників було замало, та й безпосередньо неврологічний огляд не належав до компетенції дільничного терапевта, що суттєво знижувало його відповідальність та обґрунтовувало доцільність направлення пацієнта до невролога. Заслуговують на увагу також певні побоювання лікарів щодо неможливості отримання неврологічних знань у достатньому для вирішення професійних питань обсязі, а особливо проблемним питанням були потенційно значні витрати робочого часу на проведення неврологічного огляду.
Дійсно, майбутнього сімейного лікаря лякає потенційна необхідність проводити неврологічний огляд через те, що, на його думку, це потребуватиме чимало часу, що виглядає як додаткове навантаження на і без того переобтяженого лікаря. Натомість досвід доводить, що комплексний клінічний огляд з одночасною оцінкою функцій нервової системи (інтегрований неврологічний огляд) триває порівняно недовго.
Тактика лікаря первинної ланки щодо визначення неврологічних змін має включати такі складові:
– неврологічний огляд у складі комплексного клінічного огляду, який розпочинається з тієї миті, коли хворий перетнув поріг кабінету лікаря (а ще точніше – коли тільки відчиняє двері кабінету невролога);
– визначення наявності і ступеня відхилень функцій нервової системи від норми та їх інтерпретація;
– збір анамнезу, визначення причинно-наслідкового зв'язку, у тому числі необхідно з'ясувати, чи ці зміни з'явилися вперше, чи вони спостерігалися раніше;
– якщо об'єктивні та суб'єктивні симптоми виникли раніше, слід визначити їхню динаміку, яка може залежати від прогресування основного захворювання, через ко- або поліморбідність, шкідливі звички, відсутність або неадекватність лікування, побічні ефекти;
– планування подальшої тактики ведення хворого (характер додаткових обстежень, визначення показань для направлення або обґрунтування ненаправлення на другу ланку медичної допомоги);
– пояснення пацієнтові характеру проблеми, можливих ускладнень, обговорення схеми лікування та профілактичних заходів (позбавлення шкідливих звичок, чітке виконання лікарських призначень тощо), а також визначення безпосередньої ролі самого хворого у цьому процесі.
Таким чином, медична допомога при неврологічних захворюваннях на первинній ланці має свої особливості, що пов'язано як зі специфікою патогенезу первинних і вторинних неврологічних уражень, так і з кваліфікацією лікаря щодо технічного виконання клініко-неврологічного обстеження, клінічного аналізу, визначення лікувально-профілактичних заходів та маршруту пацієнта.
Наступний етап – опитування хворого, яке у практиці сімейного лікаря має свої особливості під час огляду не тільки «неврологічного» пацієнта, адже саме лікар первинної ланки має першим отримати уявлення про загальний стан хворого та певні органи й системи, зокрема, намагаючись виявити етіопатогенетичні зв'язки та визначити можливості впливу на них. Як зазначалося, майбутнього сімейного лікаря зазвичай турбує перспектива досліджувати «вузькі» питання, пов'язані зі станом здоров'я пацієнта, натомість одні з найбільш поширених проблем, з якими стикається дільничний терапевт, – скарги на головний біль, запаморочення, зниження пам'яті у пацієнтів з артеріальною гіпертензією – і є саме «неврологічними» скаргами. Проте мало хто усвідомлює це, і такі скарги прийнято вважати суто терапевтичними. Багато питань викликає той факт, що в реальному житті, не маючи достатніх знань і практичних навичок щодо об'єктивізації неврологічного статусу, хворих після інсульту на дому «ведуть» дільничні терапевти, а консультація невролога далеко не завжди забезпечується вчасно й регулярно. Поширеними є також больові вертеброгенні синдроми (торакалгії, люмбаго і люмбалгії тощо), з приводу яких без адекватної об'єктивної верифікації неврологічних змін, оцінки неврологічного статусу пацієнтів курує дільничний терапевт. Тому посада сімейного лікаря, до компетенції якого входить проведення неврологічного огляду, є об'єктивно необхідною.

Що привело пацієнта до лікаря?
Розпочати збір скарг слід зі з'ясування найбільш актуальної серед них, яка і привела пацієнта до лікаря. А чи завжди хворого приводить до лікаря саме скарга на певні розлади стану здоров'я? Життя доводить, що ні. Людина може навіть не мати скарг, а до лікаря звертається (спрямовується) найближчим оточенням – рідними, співробітниками, сусідами. Тому питання «що (хто) привело вас до лікаря?» має буди пріоритетним над питанням «що вас турбує?». Під питанням «що привело» можна мати на увазі і скаргу, і людину (людей), і ситуацію. Прикладом останнього може бути ситуація, коли на час звернення скарг немає, а попередній, наприклад, судомний напад був тривожним приводом для звернення. Основна скарга пацієнта нерідко може повести лікаря хибним шляхом, адже людині властиво скаржитися на те, що негативно впливає на забезпечення найактуальніших мотивацій. Тобто людина, яка заробляє на життя фізичною працею, нечасто як основну скаргу назве зниження пам'яті, а вчений акцентуватиме увагу саме на скаргах церебрального характеру, водночас скарги на фізичне нездужання більш яскраво звучатимуть, якщо вони є суттєвими, і будуть ще актуальнішими, якщо заважають здійснювати основну діяльність (дістатися до місця звітування, виступу тощо).
Наведемо приклад. Пацієнтка з хореєю Гентінгтона основною скаргою назвала часті напади головного болю, а вже при деталізації скарг на питання, у зв'язку з чим вона перебуває на обстеженні в неврологічному стаціонарі, невдоволено відповіла: «Кажуть, що я смикаюсь!». Працюючи бухгалтером, хвора як першочергово актуальну відзначала саме церебральну скаргу, яка заважала здійснювати її безпосередні службові обов'язки і знижувала якість життя. Скарги на банальну цервікокраніалгію пацієнтка вважала більш суттєвими, ніж ранні фізичні прояви тяжкого інвалідизуючого захворювання. Не на «висоті» була і друга ланка медичної допомоги стосовно цієї хворої: понад 3 роки вона мала діагноз «вегетативно-судинна дистонія», встановлений неврологом поліклініки, хоча дільничний терапевт, оцінюючи стан пацієнтки і виявивши неврологічні порушення, однак не маючи компетенції і кваліфікованих навичок неврологічного огляду з достатнім базисом спеціальних знань, з певною регулярністю направляв хвору на консультацію до «вузького» спеціаліста. Дискутувати з неврологом через вищезазначені причини, звісно, дільничному терапевту «не прийнято».
Зрозуміло, що більш пізні стадії патології об'єктивно набуватимуть пріоритетної актуальності і в суб'єктивному стані хворого. Іноді пацієнт свідомо намагається применшити значення більш тяжкого захворювання, виставивши наперед прогностично менш значущі скарги, ще не вірячи, що його здолала невиліковна недуга. На адекватне визначення і донесення до лікаря своїх скарг можуть також впливати когнітивні особливості пацієнта, адже зниження інтелектуальних здібностей при органічних неврологічних захворюваннях нерідко супроводжується ейфорією, збудженням або загальмованістю.
Наведемо приклад, у якому надзвичайно показовим є й первинне враження лікаря щодо пацієнта, яке включає рухові (особливості ходи), когнітивні тощо зміни, а також попередній маршрут хворого і фактори, що на них впливають. Отже, до кабінету лікаря-невролога поліклініки після незначної суперечки з іншими пацієнтами, які чекали своєї черги на прийом, з відомою фразою «я на хвилинку, тільки спитати» гучно ввійшов пацієнт віком 33-35 років, високого зросту, досить міцної статури з грубою атактичною ходою, порушеннями координації (з утрудненням сів та ледь не впав зі стільця), проте відсутність запаху алкоголю не підтвердила підозру щодо алкогольного сп'яніння. Не дочекавшись запитання від лікаря, хворий обурено зазначив, що він узагалі йшов не до невролога, а до окуліста через двоїння в очах, а той, навіть не оглянувши його очі, одразу спрямував його на першочерговий і негайний огляд до невролога. У стані легкої ейфорії пацієнт повторював скаргу на двоїння в очах, яке, з його слів, йому вдається подолати шляхом закриття одного ока, і це двоїння навіть не заважає йому «без проблем» керувати автомобілем. Під час клінічного обстеження хворого привертала увагу скандована та досить гучна мова, причому відповіді пацієнта не повністю узгоджувались із запитаннями лікаря. Хворий, як зазначалося, в ейфорійному стані «слухав» більше себе самого, ніж фахівця. З анамнезу відомо, що близько 5-6 міс пацієнта турбує двоїння в очах, яке поступово наростає і з'явилося невдовзі після повернення з Далекої Півночі, де хворий працював у складних кліматичних та виробничих умовах протягом чотирьох останніх років. На додаткове запитання лікаря, чи турбує пацієнта ще щось, зокрема ускладнення під час ходьби і забезпечення точних рухів у побуті, хворий коротко відповів, що «є трохи». Ретельне опитування дозволило визначити також порушення сечовиділення. Привертав увагу прогресуюче-ремітуючий характер перебігу захворювання, що проявлялося посиленням та послабленням проявів захворювання, а при кожному загостренні, як правило, додавалися нові симптоми. Під час об'єктивного огляду спостерігалася деяка асиметрія носогубних складок та легка девіація язика, грубий двобічний горизонтальний ністагм, деяка розхідна косоокість, яка посилювалася при погляді праворуч і конвергенції очних яблук. Рефлекси з кінцівок високі з розширенням рефлексогенних зон, колінні – до клонусів. У позі Ромберга – виражена атаксія та грубе непопадання при пальце-носовій пробі, виражений інтенційний тремор у кінцівках, симетрія. Виявлено патологічні рефлекси (Бабінського, Штрюмпеля, верхній і нижній Россолімо), порушення глибокої чутливості – стереогнозу та вібрації. Черевні рефлекси відсутні. Огляд окуліста: збліднення скроневих відділів дисків зорових нервів, розхідна косоокість лівого ока.
Аналіз клінічних показників дав змогу виявити багатовогнищеве ураження центральної нервової системи та виділити пріоритетні синдроми: вестибуло-атактичний, пірамідний, диплопії, когнітивних та емоційно-вольових розладів, що поряд з анамнезом захворювання дозволяло встановити попередній клінічний діагноз: розсіяний склероз, цереброспінальна форма, прогредієнтний перебіг. На жаль, у період, коли спостерігався цей клінічний випадок, сучасних методів нейровізуалізації та лабораторної діагностики ще не було, натомість діагноз з великою достовірністю встановлювали саме за клінічними показниками. Подальший перебіг захворювання був несприятливим, незважаючи на стаціонарне та амбулаторне лікування.
Як видно з прикладу, випадок був досить показовим не тільки з погляду клінічної практики, а й з точки зору внутрішніх і зовнішніх обставин, якими міг керуватися сам пацієнт та його оточення, що призвело до «запущеності» захворювання і, звісно, значно меншої курабельності. Як могло статися те, що в наш час людина за наявності грубого неврологічного дефіциту майже випадково (за її визначенням) звернулася до лікаря? Які фактори могли вплинути на зазначені обставини? Аналіз цього питання першочергово дозволить формувати клінічну думку лікаря первинної ланки та адекватно співпрацювати з другою ланкою, тим самим підвищуючи рівень медичної допомоги населенню. Отже, перебування на Далекій Півночі за несприятливих життєвих обставин та умов праці, переїзд до іншого віддаленого регіону могли зумовити розвиток тяжкого аутоімунного захворювання. Відчуваючи порушення стану здоров'я, чоловік молодого віку, який звик долати значні фізичні навантаження, намагаючись влаштувати своє особисте життя, психологічно не ідентифікував себе як хвору людину, не міг усвідомити власну фізичну неповноцінність. Поряд з руховими і статико-координаторними розладами суттєво прогресували когнітивні та емоційно-вольові функції, що знизило критичне ставлення людини до своєї особистості та фізичного стану, унаслідок чого поведінка пацієнта супроводжувалася ейфорією і неправильним усвідомленням свого об'єктивного стану. Відсутність найближчого оточення (сім'ї) істотно впливала на зовнішню оцінку стану хворого та можливостей активного направлення до лікаря. Те саме стосувалося й відсутності широкого кола друзів (людина нещодавно переїхала з іншого регіону), які могли б вплинути на ситуацію. Дуже багато запитань залишилося щодо медичного огляду, який пацієнт мав проходити щодня, адже він працював водієм.
На жаль, останнє питання знаходиться поза межами клінічного аналізу і належить до компетенції інших органів. Людина мала суттєву мотивацію – страх втратити непогано оплачувану роботу, що і призвело до вирішення питання регулярного медичного огляду в інший, неправомірний спосіб. Відомо, що професійні навички страждають одними з останніх, що й спостерігалося в описаному випадку. Саме диплопія – та скарга, яка першочергово заважала забезпечувати зазначену мотивацію і була провідною у складному синдромокомплексі пацієнта. Слід загострити увагу сімейних лікарів не тільки на клінічних питаннях, а й, що дуже важливо, на відомих фактах виходу водіїв на маршрути в неналежному фізичному стані (перевтомленими, з підвищеним артеріальним тиском, після зловживання алкоголем тощо). Інша мотивація цього пацієнта – залишатися (вважатися?) здоровим та фізично привабливим і влаштувати своє особисте життя – також завадила вчасному зверненню до лікаря.
Таким чином, сімейний лікар має не тільки послідовно зібрати скарги хворого, які можуть стосуватися функціонування різних органів та систем людини, градуювати їх за значимістю, дослідити зв'язок між ними та показниками об'єктивного статусу, провести як загальноклінічний, так і неврологічний, ортопедичний огляд тощо, а й дослідити анамнез і попередній маршрут пацієнта, його взаємовідносини в сім'ї, визначити подальший маршрут хворого, що включає тактику дообстежень та призначення лікування, їх забезпечення.
Огляд пацієнта має бути комплексним і включати поряд з оцінкою соматичної сфери об'єктивізацію неврологічного статусу, а для оптимізації дослідження та витрат робочого часу останній, за нашим досвідом, має бути інтегрованим у загальноклінічний огляд, про що йтиметься в подальших публікаціях.

Частина 3. Інтегрований неврологічний огляд

ZU_nevro-4_2014.qxdО.Є. Коваленко, д.м.н., професор, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, ДНУ «НПЦ профілактичної та клінічної медицини» ДУС;
Л.Ф. Матюха, д.м.н., професор, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Провідним концептуальним напрямом діяльності сімейного лікаря є системний підхід до здоров’я хворого в умовах навколишнього середовища, зокрема соціальних [1, 2, 5]. Вирішення цих питань потребує не тільки високої відповідальності, а й глибоких знань та практичних навичок з різних медичних спеціальностей, зокрема з неврології. Огляд пацієнта має бути комплексним і включати, окрім оцінки соматичної сфери, об’єктивізацію неврологічного статусу. Для оптимізації дослідження витрачений робочий час потрібно інтегрувати, за нашим досвідом, у загальноклінічний огляд, про методологію якого буде йти мова далі.

Продовжуючи розгляд оптимізації методики клініко-неврологічного дослідження хворого на первинній ланці медичної допомоги як однієї з компетенцій сімейного лікаря, нагадуємо, що оцінка неврологічних показників розпочинається з тієї миті, коли пацієнт відчинив двері до кабінету лікаря, а точніше, коли ще намагався її відчинити. І те, як пацієнт це здійснює – обережно, впевнено, рвучко чи ледь-ледь, також може мати певне клінічне значення. Перше враження про людину як особистість із можливими душевними або фізичними стражданнями справляє вираз обличчя хворого, яке зазвичай відображає когнітивні показники – інтелект, розумову та психічну діяльність тощо. Разом із цим є й винятки: внаслідок травм кісткових та м’язових утворень обличчя та оперативних втручань, а також у частини хворих на дитячий церебральний параліч наявність інтелекту може не корелювати із зовнішніми даними [3, 4].
Інші зовнішні ознаки – хода та статура пацієнта – несуть надзвичайно багато інформації як щодо неврологічних, ортопедичних, так і соматичних змін в організмі людини.
Те, як пацієнт вмощується на стільці біля лікаря, може бути важливим показником для встановлення попереднього клінічного діагнозу при ортопедичних вадах, патології периферійних нервів, нервово-м’язових захворюваннях.
Завдяки розташуванню хворого на стільці біля робочого стола лікаря останній може роздивитися особливості будови обличчя, його фізичні вади, симетричність/ асиметричність, колір та дефекти шкіри.

Збір скарг та анамнезу

Збір скарг має бути деталізованим, прискіпливим, із градацією скарг – від найбільш значимої з точки зору хворого (що може не співпадати з баченням лікаря) до найменш важливої. Слід визначити взаємозв’язок скарг із даними анамнезу. Наступний етап клінічного дослідження хворого – встановлення причинно-наслідкового взаємозв’язку скарг з анамнезом, характером та динамікою неврологічного дефіциту, які були виявлені при клініко-неврологічному дослідженні. Тільки врахування взаємозв’язку цих складових дозволить поставити попередній клінічний діагноз та визначитися з подальшою тактикою ведення хворого (направити його на вторинну ланку медичної допомоги, провести необхідні дообстеження тощо). З’ясування анамнезу дозволить встановити, як виникли неврологічні порушення – гостро чи повільно, адже, зокрема, гостре виникнення симптомів зазвичай обґрунтовує необхідність негайного спрямування пацієнта на вторинну, а то й третинну ланку медичної допомоги. Дані з анамнезу про давній патологічний процес, що викликав ураження нервової системи і залишив певний неврологічний дефіцит із різним ступенем компенсації функцій, можуть навіть не бути причиною звернення пацієнта до сімейного лікаря на сьогоднішній день. Натомість ці факти не повинні залишатися поза увагою лікаря первинної ланки, адже виявлений неврологічний дефіцит внаслідок перенесеного декілька років тому інсульту у пацієнта, який прийшов на прийом, наприклад, з приводу гастриту або стійкого підвищення артеріального тиску, повинен насторожити лікаря й спонукати до проведення заходів вторинної профілактики, адже за статистикою відомо, що після перенесеного інсульту ризики появи повторного зростають.

Отже, важливим є той факт, що виявлені при клініко-неврологічному обстеженні відхилення від норми у функціональній діяльності нервової системи зазвичай не мають специфічного значення (за винятком деяких), вказують на ступінь і топіку ураження різного ґенезу. Наприклад, синдром пірамідної недостатності (а також когнітивного дефіциту, вестибуло-координаторний тощо) може спостерігатися у хворих після інсульту, при хронічній цереброваскулярній недостатності без інсульту, розсіяному склерозі, наслідках черепно-мозкових травм тощо, що свідчить про порушення у відповідних структурах мозку. Проте визначення анамнестичних даних, факторів ризику, особливостей перебігу захворювання дозволяє, як правило, з високою вірогідністю встановити попередній клінічний діагноз.

Натомість слід враховувати тропність тих чи інших патогенних чинників до певних відділів центральної нервової системи (ЦНС) і здатність викликати відповідні клінічні симптоми та синдроми. Зокрема, на токсичний вплив марганцю рано реагують підкоркові вузли, що викликає розвиток паркінсонізму. Вірус герпесу переважно зосереджується у лобно-скроневих відділах великих півкуль, що клінічно може маніфестувати розладами психічних функцій і поведінки тощо. Вірус ботулізму, зокрема ботулотоксин, порушує вивільнення ацетилхоліну (специфічна тропність); при цьому є характерними диплопія, двобічний низхідний млявий параліч м’язів, які іннервуються краніальним, спинальними та холінергічними автономними нервами.
Таким чином, дослідження анамнезу хвороби та життя пацієнта, визначення особливостей перебігу патології дозволяють виявити причинно-наслідкові зв’язки між одним чинником та патологічними змінами, у тому числі визначити, ці зміни виникли вперше чи існували раніше. Якщо об’єктивні та суб’єктивні неврологічні симптоми з’явилися раніше поточних скарг, слід визначити їх динаміку, яка може залежати від прогресування основного захворювання, через ко- або поліморбідність, шкідливі звички, відсутність або неадекватність лікування, побічні ефекти. У разі виявлення причинно-наслідкового зв’язку з іншими захворюваннями слід брати до уваги ймовірність первинного ураження нервової системи (внаслідок інфекції, травми, вродженої аномалії тощо) або ж її ураження внаслідок інших захворювань (наприклад, полінейропатії при діабеті, інсульту при серцевій аритмії, дисциркуляторної енцефалопатії при артеріальній гіпертензії тощо). Крім того, існуючі скарги можуть бути викликані нейрогенними соматичними синдромами, зокрема гіпоталамічним синдромом, вертеброгенними вегетативними соматичними синдромами (кардіалгією, дискінезією шлунково-кишкового тракту тощо).
Саме лікар первинної ланки може оцінити краще від лікарів інших спеціальностей сімейний анамнез та анамнез життя хворого. Обов’язково враховуються психологічний стан у сімейних взаємовідносинах пацієнта; особливості харчування та способу життя; наявність шкідливих звичок, спадкових захворювань; генетична схильність. Зважаючи на мультифакторний характер більшості захворювань, у кожному конкретному випадку слід оцінити внесок внутрішніх і зовнішніх чинників, що в подальшому ляже в основу індивідуальної профілактичної програми для пацієнта.
Тому встановлення сімейним лікарем хворому попереднього неврологічного діагнозу, висловлення думки щодо причинно-наслідкових зв’язків між появою неврологічного дефіциту та анамнезом, у тому числі сімейним, має велике значення та є суттєвою допомогою лікарю вторинної ланки – неврологу.
Наприклад, поява симптомів екстрапірамідного дефіциту (паркінсонічного синдрому) в особи молодого віку може наштовхнути лікаря первинної ланки на думку про вірогідність хвороби Вільсона-Коновалова, адже саме він може володіти інформацією щодо наявності печінкових проблем у хворого й пов’язати симптоми ураження печінки й головного мозку в єдиний патогенетичний ланцюг. Пацієнт може далі йти з попереднім діагнозом до лікаря другої ланки (невролога), що зекономить час останнього на збір анамнезу й обґрунтування плану ведення хворого.
Аналогічним чином, лікаря первинної ланки, який краще володіє інформацією щодо способу життя пацієнта, сімейних проблем та соціального оточення, має наштовхнути на думку першочергового виключення вживання наркотичних засобів кустарного виробництва, наприклад, із застосуванням сполук марганцю, який є тропним до підкоркових вузлів ЦНС і викликає ранній екстрапірамідний дефіцит, прогресуючий перебіг та інвалідизацію. Поява патології у пацієнта молодого віку завдяки попередньо встановленим причинно-наслідковим зв’язкам, які були виявлені сімейним лікарем, з великою вірогідністю може виключати наявність ідіопатичної ювенільної форми та свідчити про потребу в проведенні адекватного етіопатогенетичного лікування та профілактики.
Для об’єктивізації клінічної діагностики стану пацієнта продовжуємо розглядати методику клініко-неврологічного дослідження, інтегрованого в загальноклінічний огляд хворого, що дозволить оптимізувати обстеження, отримати лікарем більше інформації, скоротити витрачений на цього хворого робочий час.

Оцінка мови та функції черепних нервів

Відомо, що мова людини як найголовніший комунікативний засіб є яскравим відображенням когнітивних можливостей особистості. Її стан несе надзвичайно багато інформації про органічні та функціональні зміни в організмі. Вже під час збору скарг та анамнезу лікарю слід оцінити особливості мови пацієнта: розуміння зверненої мови, логіку та моторику мовлення, артикуляцію (чіткість вимови, скандування, заїкання тощо), а також його голос (осиплість, хрипіння, свистіння тощо). Мовні характеристики пацієнта відображають стан когнітивних та комунікативних функцій, що пов’язано безпосередньо з вищою мозковою діяльністю (зокрема, психікою, станом мозочку, моторних та сенсорних центрів мовлення у корі головного мозку, функціями каудальної групи черепних нервів та функціями сприйняття звуку), а також низкою інших ЛОР-проблем та опосередковано із соматичними змінами (бронхіальною астмою, серцевою недостатністю).
Дослідження стану екстероцептивних функцій (зору, слуху, нюху, смаку), що прямо і опосередковано визначаються вже в перші хвилини спілкування із хворим, має важливе клінічне значення. Ці функції можуть нести інформацію щодо cтану безпосередньо відповідного органу (ока, вуха, носової та ротової порожнини), а також щодо функції відповідних черепних нервів (ЧН) та відповідних мозкових центрів. Тобто правильне трактування порушень має базуватися на результатах не лише неврологічного обстеження, а також офтальмологічного та ЛОР-досліджень, що до певної міри також входить до компетенції сімейного лікаря. Крім суб’єктивних ознак (скарг пацієнта), об’єктивними проявами зазначених порушень, які слід взяти до уваги сімейному лікарю, є прислухання, гучна мова, придивляння з примруженням очей та нахилянням голови або відсторонення об’єкту, що розглядається, тощо.
Визначаючи роботу органів екстероцептивної чутливості (нюх, зір, слух, смак), ми оцінюємо діяльність певних відділів головного мозку, функції ЧН відповідно: I пари ЧН (n. olfactorius), II пара (n. opticus), частково VIII пара (n. vestibulocochlearis), частково ІХ пара (n. glossopharyngeus) та лицьовий нерв (n. facialis).
Трактування результатів обстеження функції I пари ЧН (n. olfactorius) і, відповідно, запис в амбулаторній карті з вибором відповідного симптому може виглядати таким чином: нюх не порушений; гіпосмія (зниження відчуття запаху); аносмія (відсутність відчуття запаху, який може бути праворуч, ліворуч, уточнюється шляхом почергового закривання обох ніздрів); дизосмія (викривлене сприйняття запаху); гіперосмія (підвищене сприйняття запаху); звертається увага на наявність чи відсутність нюхових галюцинацій.
Об’єктивізація смакових відчуттів здійснюється за використання різних смакових подразників. При цьому слід пам’ятати, що в нормі солодке краще відчувається кінчиком язика, кисле – з боків (латеральними поверхнями), гірке – задньою третиною, солоне – латеральними відділами та задньою третиною язика. Проте середня частина спинки та нижні відділи язика позбавлені смакових рецепторів.
Функції II пари (n. opticus), III пари (n. oculomotorius) IV пари (n. trochlearis), VI пари (n. abducens) досліджуються одночасно. Для цього використовують маніпуляції з неврологічним молоточком напроти очей пацієнта на відстані приблизно на 25-30 см. З’ясовують, чи достатньо його видно пацієнту, проводячи ним вправо і вліво, вгору і вниз, чи не зникає він із поля зору, чи не двоїться зображення, чи не випадають з поля зору окремі ділянки об’єкта (чи не з’являються плями).
Оцінка зору (II пара – n. opticus) переважно орієнтована на суб’єктивні показники пацієнта, якого перед обстеженням попереджають про те, щоб повідомляв, при якому положенні очних яблук об’єкт (неврологічний молоточок та ін.) зникає або двоїться, хоча, як зазначалося, звертають увагу і на об’єктивні ознаки – придивляння, обмеження рухомості очних яблук праворуч/ліворуч.
Після дослідження об’єму рухів очних яблук у різні боки неврологічний молоточок наближають до перенісся – перевіряють стан конвергенції та акомодації. У нормі очні яблука та, відповідно, зіниці симетрично наближаються до однієї точки (конвергують), зіниці звужуються при цьому (акомодують) і нетривало фіксуються в такому положенні, проте можуть спостерігатися недостатня або відсутня конвергенція та акомодація з обох боків або з одного боку, що має певне клінічне значення.
Функції зорового нерва та його зв’язків з центральною нервовою системою, а також їх опис можуть бути в таких варіантах:
– гострота зору не порушена;
– амбліопія;
– амавроз.
Поля зору:
– не порушені;
– скотома;
– геміанопсія (половина поля зору відсутня): гомонімна – з одного боку (праворуч, ліворуч), гетеронімна з різних боків (бітемпоральна, біназальна).
Можливі варіанти об’єктивізації функції ЧН, які забезпечують рухомість очних яблук та співдружність – III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis), VI (n. abducens) наступні:
– довільні рухи очей в повному обсязі;
– страбізм (косоокість): східна, розхідна, по вертикалі;
– парез погляду, тонічне відведення очей (вправо, вліво);
– конвергенція: в нормі (достатня), недостатня (слабкість конвергенції), відсутня.
Зокрема, ураження окорухового нерва можуть супроводжуватися птозом повік, обмеженням рухів очного яблука вгору, вниз, медіально, розхідною косоокістю, диплопією, розширенням зіниць, парезом погляду.
Ізольоване ураження блокового нерва викликає східну косоокість та двоїння в очах тільки при погляді вниз. Іноді хворий не одразу може пояснити, що саме заважає йому спускатися сходами, зокрема, він може спотикатися через порушення адекватного зорового контролю за актом пересування.
Патологія відвідного нерва супроводжується неможливістю або обмеженням повороту очного яблука назовні, східною косоокістю, двоїнням при погляді в бік ураженого нерва.
Важливе клінічне значення має обстеження зіниць. У здорової людини вони симетричні, активно реагують на світло.
Можливі клінічні варіанти та опис у карті хворого:
– зіниці OD (ліве око) > (більше), < (менше) або = (дорівнює), OS (праве око);
– наявність деформації;
– ширина зіниць: відповідає освітленості, міоз (звуження), мідріаз (розширення).
Оцінка фотореакції:
– пряма – визначається при закритті долонями обох очей пацієнта, коли після прибирання долонь за рахунок пасивної стимуляції світлом у приміщенні в нормі дещо розширені зіниці енергійно звужуються;
– співдружня – долонею закривається око пацієнта, при цьому зіниця відкритого ока у нормі розширюється.
Фотореакція описується як збережена, знижена, відсутня (праворуч, ліворуч). Оцінку фотореакції лікар може перевіряти й активним світлом, використовуючи ліхтарик. У такому разі очі освітлюють обидва одночасно і кожне по черзі.
Цікавою клінічною «знахідкою» може бути синдром Аргайла-Робертсона (D. Argyll Robertson) – відсутність або зниження прямої та співдружньої реакції зіниць на світло зі збереженням її на конвергенцію та акомодацію. Може зустрічатися при різних видах нейросифілісу і завжди при спинній сухотці та прогресивному паралічі, зрідка – при деяких інших захворюваннях.
Оцінюючи рухомість очних яблук, лікар разом із цим фіксує наявність/відсутність ністагму – ритмічних посмикувань очних яблук у горизонтальному (в обидва боки, праворуч, ліворуч), вертикальному напрямах. Ністагм може мати ротаторний компонент, різні кількісні характеристики (дрібно-, крупноамплітудний), відображає порушення функції VIII пари ЧН (n. vestibulocochlearis). Як зазначалося, оцінка функції цього нерву та його зв’язків також включає оцінку слуху, вестибулярного синдрому (наявності запаморочень з нудотою, блювання; атаксії, стану м’язового тонусу, який системно знижується при патології).
Таким чином, оцінюючи об’єм та синхронність рухів очних яблук, стан конвергенції, наявність/відсутність ністагму та випадіння полів зору, стан зіниць, лікар може отримати уявлення щодо групи окорухових, зорового, вестибулокохлеарного нервів, вегетативного забезпечення органу зору. Крім того, дивлячись в очі пацієнту, лікар насамперед має оцінити кольори склери та райдужки ока, що інформують про наявність/відсутність соматичних та офтальмологічних проблем. Так, наприклад, гіперемія склер має місце при кон’юнктивіті, іктеричність – при гепатитах, синявість склери – при сполучнотканинній дисплазії, звитість та розширення судин кон’юнктиви – при цереброваскулярній недостатності, кільце Кайзера на райдужці (ірисі) – при гепатолентикулярній дегенерації, стареча дуга на ірисі – при атеросклерозі тощо. Наявність будь-якого із цих об’єктивних симптомів потребує цілеспрямованого дослідження інших симптомів, коли певний синдром формується як основа попереднього клінічного діагнозу.
Логічним є подальше дослідження структур обличчя і голови, тому пальпація точок виходу трійчастого нерва (V пара – n. trigeminus) та чутливості шкіри обличчя має перейти до пальпації ділянок виходу потиличних нервів, далі – лімфовузлів навколовушних, підщелепних та шийних, слинних і щитоподібної залоз. Така послідовність дозволяє зекономити час лікаря. Болючість точок виходу трійчастого нерва та зміна чутливості обличчя можуть вказувати на наявність синуситів та стоматологічних проблем, що потребує подальших спеціальних досліджень та консультацій спеціалістів другого рівня.
Трактування стану функції V пари ЧН (n. trigeminus): чутливість обличчя збережена або знижена:
– за невральним типом (I, II, III гілки);
– за сегментарним типом (внутрішня, середня, зовнішня дужки);
– за провідниковим типом (праворуч, ліворуч).
Визначають чутливість шкіри за допомогою подразнення гострим предметом (спеціальною голкою) в ділянці іннервації І, ІІ, ІІІ гілок та від білявушної ділянки до кінчика носа, справа та зліва відповідно. Чутливість точок виходу гілок трійчастого нерва визначають пальпаторно.
Сила жувальних м’язів збережена; знижена (праворуч, ліворуч). Визначають за скаргами пацієнта та об’єктивно ступенем напруження м’язів при стисканні щелеп, у сумнівних випадках пропонують утримати річ, стиснувши щелепи.
Корнеальні рефлекси визначають за допомогою шматочка вати або паперу, подразнюючи ними рогівку ока. У нормі повіки миттєво змикаються у відповідь на подразнення. Трактування: збережені, знижені, відсутні (справа, зліва). Мандибулярний рефлекс викликається за допомогою неврологічного молоточка: він може бути незмінений, підвищений, відсутній.
Функції VII пари ЧН (n. facialis) оцінюються за станом мімічної мускулатури. Трактування: обличчя симетричне або парез мімічних м’язів:
– периферичний – неможливість підняти брову, заплющити очі, носогубна складка згладжена (праворуч, ліворуч);
– центральний (надсегментарний) – згладженість носогубної складки.
Порушення смаку на передніх 2/3 язика (справа, зліва); сльозотеча; сухість склери; гіперакузія (підвищене звукове сприйняття).
Огляд структур порожнини рота розпочинається з огляду язика. Асиметричне його розташування (девіація), гіпотрофія та фасцикулярні посмикування вказують на наявність органічних змін нервової системи, зокрема XII пари ЧН (n. hypoglossus). Сліди прикусів (шрами) можуть свідчити про судомні напади в анамнезі (епілепсію) або наслідки травми. Трактування функціонального стану нерва: язик по середній лінії, девіація язика праворуч/ліворуч; гіпотрофія язика, фібриляції (наявні/відсутні). Якщо при висуненні хворим язика виникають сумніви про наявність девіації, йому пропонується підняти язик догори в бік носа – дійсна девіація зберігається.
Велике клінічне значення має колір язика. Різні типи нальоту на язиці потребують проведення різних досліджень: травного тракту, імунної системи, зокрема, блідість язика та слизових свідчить про гематологічні зміни. Синюватість язика часто залишається клінічно недооціненою, хоча цей колір достовірно свідчить про наявність венозної дисциркуляції в порожнині черепа (звісно, якщо пацієнт не наївся, скажімо, чорниці тощо). Поклавши шпатель на корінь язика, лікар може заодно оцінити ковтальний рефлекс, разом із цим констатувати симетричність/асиметричність піднебінних дужок та язичка, тобто функцію каудальних нервів.
Слід при цьому активно розпитати пацієнта про стан ковтання, оцінити фонацію. Відхилення від норми цих показників вказує на патологію каудальної групи ЧН різної етіології, зокрема IX пари ЧН (n. glossopharingeus), X пари (n. vagus). Їх ураження спричиняє формування досить загрозливого у прогностичному ракурсі синдрому – бульбарного (порушення ковтання, мови, дихання), який свідчить про стовбурові ураження, особливо небезпечним є швидка його поява та зростання вираженості. Подібний клінічно до бульварного синдрому псевдобульбарний синдром розвивається у разі патологічних порушень центрального типу, тобто при ураженні моторних шляхів до ядер бульбарної групи нервів, нерідко свідчить про наявність хронічних повільно-прогресуючих процесів у ЦНС. Неврологічний огляд дозволяє швидко провести диференційну діагностику, обґрунтувати подальшу тактику ведення хворого.
Варіанти результатів обстеження функцій каудальної групи нервів: ковтання – збережене або дисфагія. Фонація – збережена, афонія (відсутність голосу), дисфонія (голосова дисфункція, осиплість). Артикуляція (забезпечення рухової складової акту мови) – збережена, дизартрія (легка, помірна, виразна). Бульбарний синдром – парез м’якого піднебіння (праворуч, ліворуч), зниження глоткового рефлексу (праворуч, ліворуч). Псевдобульбарний синдром – парез м’якого піднебіння з двох сторін (наявний/відсутній), підвищення глоткових рефлексів (наявне/відсутнє), рефлекси орального автоматизму (дистанс-оральний, долонно-підборідний, назолабіальний, хоботковий), насильницький сміх або плач. Порушення смаку на задній 1/3 ділянці язика (праворуч, ліворуч). Сухість у роті (наявна/відсутня).
Асиметрія дужок піднебіння та зміщення язичка (uvula) разом із явищами гіперемії, набряку може свідчити про запалення, зокрема паратонзилярний абсцес, тому огляд мигдалин, задньої стінки глотки з виявленням явищ запалення, різних типів нальоту, нагноєння, будуть визначальними щодо подальшої тактики лікаря первинної ланки та негайного спрямування пацієнта на відповідний другий рівень медичної допомоги. Тобто попередній діагноз, який було встановлено в результаті такого огляду, може свідчити про наявність як простого фарингіту, різних типів ангіни, так і про паратонзилярний абсцес чи органічне ураження нервової системи.

Елементи ортопедичного огляду та оцінка моторних функцій

Подальша оцінка статури людини після роздягання та виявлення фізичних ортопедо-травматологічних вад невід’ємні від вертеброневрологічного огляду, адже найпоширеніші розлади периферійної нервової системи є залежними саме від стану хребта. Дослідження тіла людини має супроводжуватися оглядом та пальпацією м’язів, кісткових утворень, у тому числі суглобів. Важливе клінічне значення мають гіпотрофії та ущільнення, гіпо- та гіпертонус м’язів, фасцикулярні посмикування тощо. У комплексі вертеброневрологічного та ортопедичного обстеження слід оцінити функцію XI пари ЧН (n. accessorius) – визначити силу трапецієподібного м’яза, силу грудинно-ключично-соскоподібного м’яза (незмінена, знижена, справа, зліва). Дослідження паравертебральних м’язів та шкірних вегетативних реакцій дозволяє отримати непряме уявлення про сегментарне вегетативне забезпечення певних внутрішніх органів. Проводяться проби на виявлення ранніх проявів сколіозу. Далі роздягненій людині проводять аускультацію серця та легень, за необхідності перкусію. Отримана інформація формує обґрунтовану думку сімейного лікаря щодо можливого подальшого маршруту пацієнта на другу ланку медичної допомоги.
Досліджується рухова система: обсяг активних рухів у кінцівках (повний, обмежений), м’язовий тонус та трофічні зміни, м’язова сила (за п’ятибальною шкалою). Потім викликаються сухожилкові та периостальні рефлекси з кінцівок: карпорадіальний (С5-8), з сухожилля біцепса (С5-6), трицепса (С7-8), колінні (L2-4), ахіллові (S1-2), визначаються патологічні рефлекси. У разі сумніву щодо наявності зниження м’язової сили хворому пропонуються проби на прихований парез. Досліджувати рефлекси з кінцівок зручно одразу після ЧН, коли пацієнт сидить навпроти лікаря.
Клінічні варіанти: геміпарез, монопарез, тетрапарез, парапарез зі зниженням м’язової сили до___ балів у руці і ___ балів у нозі (правій/лівій).
М’язовий тонус: незмінений, підвищений: спастичний, пластичний; знижений (у якій групі м’язів); атрофії, гіпотрофії, гіпертрофії (наявні/відсутні).
Періостальний та сухожилкові рефлекси: жваві (пожвавлені), знижені, підвищені. Клонуси – неадекватна силі подразнення рефлекторна відповідь у вигляді швидких рвучких декількох скорочень м’язів. Можуть виникати на підборідді, у кисті, сідничних м’язах, із колінної чашечки, стопи, (праворуч, ліворуч).
Поверхневі рефлекси: черевні (верхній, середній, нижній), кремастерний, підошовні (незмінені, понижені).
Патологічні рефлекси: розгинальні (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера та ін.), згинальні (Якобсона-Ласка, Россолімо, Бехтєрєва I і II, Жуковського та ін.). Захисні рефлекси: скорочувальний, подовжувальний (рівень, з якого викликається рефлекс). Патологічні синкінезії: глобальні, координаторні, імітаційні. Фасцикуляції, фібриляції (у яких групах м’язів).
Трофічні розлади: гіпотрофія, гіпертрофія (у яких групах м’язів).
Гіперкінези: хорея, атетоз, тремор (у спокої, при рухах, частота), міоклонії, тіки (прості/складні; моторні, вокальні), дистонії (блефароспазм, оромандибулярна, ларингеальна, спастична кривошия, писальний спазм, дистонія стопи, торсійна дистонія). Обов’язково пропонується ставити додаткові питання до пацієнта, що допомагає інтерпретувати виявлені відхилення від норми.
Оцінка рухової сфери має надзвичайно важливе практичне значення, адже дозволяє провести диференційну діагностику між центральним та периферійним парезом, що може принципово впливати на подальший маршрут пацієнта. Скарга хворого на слабкість у нозі (руці й нозі) тощо й об’єктивне виявлення зниження м’язової сили є підґрунтям для визнання парезу; натомість, з’ясувати, який він (центральний та периферійний), дозволять декілька інших клінічних критеріїв. Зокрема, сухожилкові та періостальні рефлекси зменшуються у разі периферійного ураження і збільшуються при центральних парезах. Відповідно, зниження м’язового тонусу, чутливості в шкірних зонах уражених корінців та трофічні розлади відповідають периферійному патологічному процесу (звідси назва – «млявий парез»). Підвищення рефлексів та м’язового тонусу («спастичний парез»), а також наявність патологічних рефлексів підтверджують центральний (надсегментарний) характер ураження. Клінічне обстеження рухової сфери дозволяє виявити досить поширений клінічний синдром пірамідної недостатності, який є подібним до центрального парезу, про що свідчать підвищення рефлексів та м’язового тонусу, наявність патологічних рефлексів, натомість сила при цьому збережена. Для диференційної діагностики з центральним легким ураженням слід проводити проби на прихований парез.
У разі виявлення симптомів центрального характеру, які виникли раптово і, як правило, у особи, що має в анамнезі судинний ризик (артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, атеросклероз тощо), які зазвичай супроводжуються низкою інших симптомів, слід думати про гостре порушення мозкового кровообігу, пацієнт потребує негайної госпіталізації. Периферійний парез при попереково-крижовому радикуліті потребує допомоги другої ланки, натомість подібні клінічні симптоми, що виражені болем у поперековій області з іррадіацією в ногу, характерні для люмбоішіалгії, допомога при якій має забезпечуватися на первинній ланці. Мета первинного клініко-неврологічного огляду – встановити попередній клінічний діагноз, провести диференційну діагностику і визначити рівень надання медичної допомоги. У першому випадку рефлекси, чутливість, м’язовий тонус зменшуються, у другому випадку рефлекси збережені, може спостерігатися гіперестезія. Патологічні рефлекси в останніх двох випадках не спостерігаються.
Система чутливості включає оцінку поверхневої чутливості: больової, температурної, тактильної (не порушена, анестезія, гіперестезія, дізестезія, сінестезія, поліестезія, парестезія, гіперпатія, біль). Оцінка глибокої чутливості: суглобово-м’язове відчуття; вібраційна, кінестетична чутливість; почуття тиску та ваги (порушена, не порушена). Складні види чутливості: дискримінаційна чутливість, відчуття локалізації, двомірно-просторове відчуття.
Типи порушення чутливості:

– за невральним типом (вказати нерв);
– за поліневритичним типом («шкарпетки» та «рукавички»);
– за сегментарним типом (корінцевим) – вказати сегмент, наявність болю (так, ні), симптомів натягу (Ласега, Васермана, Нері, Бехтєрєва та ін.);
– за провідниковим – моно-, гемі-, пара-, тетра-; церебральний, спинальний; рівень ураження за сегментами.
У стоячому положенні після аускультації серця та легень пацієнту зручно запропонувати проби на статику та координацію: поза Ромберга (виявлення статичної атаксії) та пальце-носова проба (ПНП) (динамічна атаксія). Разом з оцінкою статики та координації при виконанні ПНП звертають увагу на можливе тремтіння пальців, акрогіпергідроз, блідість, мармуровість або гіперемію кистей витягнутих рук, тобто оцінюють вегетативні функції. При похитуванні пацієнта пропонується проба на оцінку статики з навантаженням. Додатково можна застосовувати п’яточноколінну, вказівну проби, пробу на діадохокінез, дисметрію. Порушенням координаторної сфери відповідає скандована мова, мікро- або мегалографія.
Подальша команда пацієнту – лягти на кушетку обличчям догори. Оглядається живіт, його симетричність, оцінюється шкіра, підшкірна жирова клітковина та підшкірна венозна сітка кінцівок та тулубу, наявність/ відсутність набряків. У цьому положенні зручно визначати стан поверхневої та глибокої чутливості, черевні, патологічні, менінгеальні симптоми (ригідність задніх м’язів шиї; симптом Керніга; симптом Брудзинського – верхній, середній, нижній; виличний симптом Бехтєрєва), колінно-п’яткову координаторну пробу, симптоми натяжіння, дермографізм. Після цього пальпують живіт, у тому числі в положенні на боку для виявлення патології травного тракту, селезінки та сечовидільної системи.
Слід звернути увагу, що в положенні лежачи можна також здійснювати майже весь неврологічний огляд – оцінювати стан ЧН, сухожилкових та періостальних рефлексів. У такому положенні доцільним буде попереднє прослуховування серця та легень. Вибір переважного положення хворого залежить від низки факторів – стану пацієнта, умов, особистого уподобання лікаря тощо. Головним є принцип інтеграції неврологічного огляду в загальносоматичний, що дозволить суттєво скоротити час обстеження, отримати більш повну системну інформацію щодо стану пацієнта.
З позицій оптимізації методики комплексного клінічного обстеження пацієнта з інтегрованим до нього неврологічним оглядом оцінку вегетативного статусу значною мірою можна проводити одночасно – лікар спостерігає за шкірними реакціями (блідість/почервоніння дистальних відділів кінцівок, вологість/сухість), температурою кінцівок (холодні/гарячі), трофічними змінами нігтів, тріщинами тощо. Оцінюється дермографізм після штрихових подразнень у ділянках тулуба, закритих одягом (стійкий червоний/білий змішаний випинаючий). До речі, подразнення шкіри в ділянках викликання черевних рефлексів може стати в нагоді для оцінки шкірних вегетативних реакцій (дермографізму). За необхідності та наявності часу лікар може провести вегетативні проби.
Таким чином, тактика лікаря первинної ланки щодо визначення неврологічних змін має полягати у наступних кроках:
– неврологічний огляд у складі комплексного клінічного огляду, який розпочинається з тієї миті, коли хворий перетнув поріг кабінету лікаря (точніше, коли відчиняє двері кабінету невролога);
– визначення наявності та ступеня відхилень функцій нервової системи від норми та їх інтерпретація;
– збір анамнезу, визначення причинно-наслідкового зв’язку, у тому числі чи ці зміни з’явилися вперше, чи існували раніше;
– якщо об’єктивні та суб’єктивні симптоми виникли раніше, слід визначити їх динаміку, яка може залежати від прогресування основного захворювання, через ко- або поліморбідність, шкідливі звички, відсутність або неадекватність лікування, побічні ефекти;
– планування подальшої тактики ведення хворого (характер додаткових обстежень, визначення показань донаправлення або обґрунтування ненаправлення на другу ланку МП);
– пояснення пацієнту, у чому полягає проблема, які можливі ускладнення патології, обговорення лікування та профілактичних заходів (позбавлення шкідливих звичок, чітке виконання лікарських призначень тощо), а також визначення безпосередньої ролі хворого у їх виконанні.

Залучення пацієнта до процесу оздоровлення та стимуляція відчуття відповідальності за свою діяльність має бути одним із провідних завдань сімейного лікаря!

Цікавим клінічним дослідженням у практиці сімейного лікаря може бути застосування різних шкал, опитувальників, деякі з них він зобов’язаний виконувати (зокрема, тест «рука-мова-обличчя» у експрес-діагностиці інсультів; деякі може застосовувати на власний вибір), на що ми звернемо увагу у наступних публікаціях.

Література
1. Матюха Л.Ф., Гойда Н.І., Слабкий В.Г., Олійник М.В. Науково обґрунтовані підходи до кваліфікаційної характеристики лікаря загальної практики – сімейного лікаря з позиції компетентісного підходу // Методичні рекомендації. – 2010. – 27 с.
2. European Society of General Practice/Family Medicine WONCA Europe. The European definitions of the key features of the discipline of general practice and the role of the general practitioner. A description of the core competencies of the general practitioner/family physician. London: ESGP/FM; 2002, 2005, 2011.
3. Коваленко О.Є. Неврологічний огляд в практиці сімейного лікаря. З чого розпочати? // Медична газета «Здоров’я України». – № 1 . – С. 23-24.
4. Коваленко О.Є. Огляд «неврологічного хворого» в практиці сімейного лікаря (частина ІІ). Збір скарг // Медична газета «Здоров’я України». – № 2.
5. Скоромец А.А. Неврологический статус и его интерпретация: учеб. руководство для врачей / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец; под ред. проф. М.М. Дьяконова. – М.: МЕДпресс-информ. – 2009. – 240 с.: ил.
6. Коваленко О.Є. Інтегрований неврологічний огляд на первинній ланці медичної допомоги // Сімейна медицина. – 2014. – № 5. – С. 124-127.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

26.03.2024 Неврологія Кардіоваскулярна безпека під час лікування нестероїдними протизапальними препаратами: збалансований підхід

Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....