22 січня, 2017
Витамин D в педиатрии: в фокусе внимания некальциемические эффекты
С.П. КривопустовУчитывая ту многогранную физиологическую роль, которую витамин D играет в процессах роста и развития детского организма, проблема поиска эффективных методов предупреждения развития дефицита витамина D у детей по-прежнему не теряет своей актуальности в педиатрической практике. Аспекты профилактического применения витамина D у детей были подробно рассмотрены в докладе доктора медицинских наук, профессора Сергея Петровича Кривопустова (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца), который он представил в рамках XVIII Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (21-23 сентября 2016 года, г. Львов), посвященной памяти выдающегося отечественного ученого-педиатра Виктора Михайловича Сидельникова.
Вопросы D-витаминного и фосфорно-кальциевого обмена у детей были и остаются приоритетными для украинских педиатров. Хорошо известны работы ученых ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины». Сегодня витамин D рассматривается не только как витамин, но также как гормон и генный регулятор.
Довольно подробно изучен его метаболизм. Например, биологическое действие активной формы витамина D – 1,25-дигидроксивитамина D3 (1,25(OH)2D3, кальцитриола) – проявляется благодаря связыванию с рецепторами витамина D (VDR). Они теперь выявлены уже более чем в 30 разных тканях, среди которых остеобласты и хондробласты; клетки слизистой оболочки кишечника; клетки эпителия канальцев нефрона; клетки паращитовидных желез; клетки скелетных мышц; макрофаги и Т-лимфоциты. При этом комплекс «гормон-рецептор» неактивен до тех пор, пока не присоединит RXR-рецепторы 9-цис-ретиноевой кислоты, что, в свою очередь, вызывает активацию всего макромолекулярного комплекса «витамин D + VDR / RXR + 9-цис-ретинат». Маркером же статуса обеспеченности организма витамином D принято считать сывороточную концентрацию его метаболита – 25-гидроксивитамина D3 (25(ОН)D3, кальцидиола), который образуется при реакции гидроксилирования витамина D в печени. Многие эксперты считают его оптимальным уровнем 30-50 нг/мл.
Изучение функций витамина D привело к появлению новых и актуализации ранее дискутировавшихся вопросов, связанных прежде всего с необходимостью определения профилактической дозы витамина D, реализацией его некальциемических функций, а также целесообразностью использования его в комплексе с пробиотиком.
Что касается профилактической дозы витамина D, то на V Конгрессе педиатров Украины в 2008 г. для профилактики витамин-D-дефицитного рахита рекомендована доза, составляющая 1000 МЕ витамина D3 в сутки в течение первых 3 лет жизни ребенка. В то же время, согласно Протоколу лечения и профилактики рахита у детей, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Украины от 10.01.2005 № 9, в клинической практике сегодня должна применяться доза 500 МЕ. Зарубежные исследователи также дают различные рекомендации в разных странах с учетом возраста ребенка, солнечного излучения, питания. Например, эксперты Американской академии педиатрии рекомендуют использовать у детей и подростков профилактическую дозу витамина D, составляющую 400 МЕ (C.L. Wagner, F.L. Greer, 2008). В Методических рекомендациях по лечению и профилактике дефицита витамина D у населения стран Центральной Европы (P. Pludowski et al., 2013) рекомендуется 400 МЕ у детей первого полугодия жизни, 400-600 МЕ у детей второго полугодия, а у детей от 1 до 18 лет – 600-1000 МЕ в сутки.
Американский Совет по изучению витамина D (Vitamin D Council) говорит о достаточном уровне 25(OH)D3 при значениях 40-80 нг/мл. При этом Канадское общество по изучению витамина D (Vitamin D Society) приводит данные исследований, согласно которым при концентрации 25(OH)D3 50 нг/мл обеспечивается снижение риска развития рахита и остеомаляции на 100%, злокачественных новообразований – на 75%, сахарного диабета 1 и 2 типа – на 80 и 50% соответственно, инфаркта миокарда у мужчин – на 50%. Эти и другие данные убедительно доказывают значение некальциемических функций витамина D.
1,25(ОН)2D3 принимает участие в регуляции ренин-ангиотензиновой системы, процессов свертывания крови и фибринолиза, функционирования миокарда, поэтому его недостаток повышает риск возникновения почечной гипертензии, тромбообразования и инфаркта миокарда. Высока актуальность применения витамина D в иммунологии и инфектологии в связи с участием кальцитриола в регуляции пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток. Как указывает профессор А.Е. Абатуров (2015), витамин D влияет практически на все механизмы неспецифической защиты от инфекционных агентов и систему специфического иммунного ответа. При активации толл-подобных рецепторов (TLR) кальцитриол индуцирует экспрессию бета-дефензинов и кателицидина в моноцитах, нейтрофилах, кератиноцитах. В свою очередь, повышение экспрессии антимикробных пептидов в присутствии витамина D сопровождается ингибированием провоспалительных цитокинов.
На кафедре педиатрии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца также была изучена роль дефицита витамина D3 в патогенезе бронхиальной астмы и атопического дерматита. Было показано, что применение холекальциферола в дозе 1000 МЕ на протяжении 3 мес в комплексной терапии детей с данными заболеваниями, имеющих полиморфизм АА rs11204981 гена FLG и полиморфизм TT rs11121704 гена MTOR, приводит к уменьшению частоты и длительности требующих госпитализации обострений бронхиальной астмы, улучшает показатели функции внешнего дыхания и уменьшает значение индекса SCORAD (Е.В. Павлик, 2016). Таким образом, молекула витамина D необходима для реализации множества физиологических процессов и предупреждения развития целого ряда заболеваний.
Что особенно важно, в реальной клинической практике не теряет своей актуальности вопрос улучшения усвояемости витамина D, содержащегося в лекарственных препаратах и диетических добавках. В последние годы появились данные о том, что одним из потенциальных путей решения этой проблемы может быть совместное применение витамина D и пробиотических бактерий. Так, в исследовании S.C. Resta (2009) было обнаружено, что пробиотические компоненты кишечной микрофлоры обладают способностью усиливать экспрессию рецепторов витамина D (VDR) в эпителиальных клетках кишечника, а также регулировать транспорт кальция через эпителиальные клетки и его депонирование во внутриклеточном пространстве. Таким образом, сбалансированный состав микрофлоры кишечника является важным условием для обеспечения оптимальной биодоступности витамина D.
В частности, естественными пробиотическими микроорганизмами, которые колонизируют эпителий, размножаются во всех отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и устойчивы к действию желудочного сока, солей желчных кислот и ферментов верхнего отдела кишечника, являются Lactobacillus (L.) reuteri DSM 17938 (L. reuteri Protectis™). Они синтезируют молочную и уксусную кислоты, улучшающие процесс всасывания витаминов (в том числе витамина D) в кишечнике, а также реутерин и рейтероциклин, которые подавляют размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, L. reuteri DSM 17938 угнетают продукцию провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-8), способствуя устранению воспаления в пищеварительном тракте, активируют иммунную систему кишечника за счет увеличения количества Т-лимфоцитов CD4+. Согласно исследованию V. Patella и соавт. (2013), витамин D3 в сочетании с L. reuteri усиливает клинический эффект специфической иммунотерапии при бронхиальной астме более выраженно, чем при монотерапии.
Результаты проспективного рандомизированного слепого контролируемого исследования (F. Savino и соавт., 2014) показали, что ежедневное применение в течение 3 мес капель, содержащих L. reuteri DSM 17938 в дозе 100 млн жизнеспособных бактерий в комбинации с витамином D3 в дозе 400 МЕ (в Украине представлены под торговым названием БиоГая Протектис с витамином D3), у новорожденных с коликами обеспечивало значимое снижение потребности в назначении симптоматических препаратов (симетикона – на 75%, М-холиноблокатора – на 96%), а также в использовании искусственных смесей (на 63%) и обращении к педиатрам (снижение количества визитов на 47%). Таким образом, комплекс на основе витамина D и пробиотика L. reuteri DSM 17938 позволяет наиболее эффективно использовать возможности обоих активных компонентов, столь необходимых детям раннего возраста.
Капли БиоГая Протектис с витамином D3 рекомендовано применять уже с первых дней жизни ребенка для восстановления микрофлоры ЖКТ, профилактики кишечных колик, повышенного газообразования, запоров и срыгивания у детей грудного и раннего возраста. А для детей >3 лет и взрослых существует удобная форма в виде таблеток для разжевывания. Кроме того, целесообразен прием БиоГая Протектис с витамином D3 для профилактики дефицита витамина D, защиты от инфекций, в комплексном лечении аллергических заболеваний (например, атопического дерматита).
L. reuteri Protectis™ в сочетании с витамином D3 потенцируют эффекты друг друга. Это способствует нормальному формированию костной ткани, микробиоценоза кишечника, реализации различных некальциемических функций витамина D у детей.
Таким образом, применение L. reuteri Protectis™ в сочетании с витамином D3 имеет многоцелевое действие и перспективно для широкого использования в практике современной педиатрии.
Подготовила Катерина Коваль