22 січня, 2017
Сучасні стандарти антибіотикотерапії при позалікарняній пневмонії у дітей
В.Г. МайданникПозалікарняна пневмонія, яка являє собою гостре інфекційне запалення легеневої паренхіми, що виникло поза лікувальним закладом або протягом перших 48-72 год госпіталізації, відноситься до найбільш частих і серйозних захворювань легень у дітей. Позалікарняна пневмонія може розвиватися як первинне захворювання або ускладнювати перебіг гострих респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів. Поряд із раннім встановленням діагнозу ключовим фактором, що визначає сприятливий прогноз при позалікарняній пневмонії, є своєчасний початок адекватної стартової терапії антибактеріальними препаратами. Сучасні міжнародні стандарти антибіотикотерапії при позалікарняній пневмонії у дітей, які сьогодні повинен знати кожний педіатр і сімейний лікар, докладно розглянув у своїй доповіді під час XVIII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (21-23 вересня 2016 р., м. Львів) академік НАМН України, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Віталій Григорович Майданник. Пропонуємо до уваги читачів огляд його виступу.
– Щорічно в усьому світі виникає близько 156 млн випадків позалікарняної пневмонії у дітей віком до 5 років, із них 151 млн випадків реєструються у країнах, що розвиваються. У розвинених країнах на пневмонію хворіють щороку 4-5 млн дітей (приблизно 0,05 епізодів на 1 дитину на рік) і ризик смертності дуже низький (I. Rudan et al., 2008). У 2015 р. у світі зафіксовано 5,9 млн випадків смерті дітей віком до 5 років (K.K. Yadav, S. Avanthi, 2016). У структурі смертності дітей пневмонія становить від 1,3% до 2,6% (або >2 млн дітей на рік). В Україні цей показник становить 9,1%. Для порівняння: у Швеції – 4,8%, у США – 5,7%, у Росії – 15,6% (R.E. Black et al., 2016; H. Principi et al., 2011).
В етіології позалікарняної пневмонії у дітей провідну роль продовжують відігравати такі збудники, як пневмокок (S. pneumoniae), гемофільна паличка (H. influenzae) та мікоплазма (Mycoplasma pneumoniae). Дещо рідше збудниками позалікарняної пневмонії стає Moraxella catarrhalis, піогенний стрептокок (S. pyogenes), золотистий стафілокок (S. aureus), гриби, віруси та вірусно-бактеріальні асоціації. Слід зауважити, що етіологічна структура позалікарняної пневмонії істотно різниться залежно від віку дітей. Зокрема, у дітей віком до 1 міс позалікарняну пневмонію частіше викликають S. аureus, кишкова паличка (Е. coli), S. рneumoniae, H. іnfluenzae. Після першого місяця життя різко зростає і залишається домінуючою протягом усього дитинства та підліткового віку роль S. рneumoniae. Віруси є частими збудниками позалікарняної пневмонії у дітей першого року життя; на момент досягнення 5-річного віку їх етіологічне значення суттєво зменшується, але поряд з цим у дітей указаного віку зростає значення атипових збудників, зокрема M. pneumoniae.
За останні 5 років у світі було видано декілька оновлених клінічних рекомендацій з діагностики та лікування позалікарняної пневмонії у дітей. Серед них, зокрема, Керівництво Американського товариства інфекційних хвороб та Американського товариства дитячих інфекціоністів (IDSA Guidelines, 2011), Керівництво Британського торакального товариства (BTS Guidelines, 2011), Рекомендації з позалікарняної пневмонії у дітей (Російське респіраторне товариство, Федерація педіатрів країн СНД і Московське товариство дитячих лікарів, 2011), Керівництво Філіппінської академії дитячих пульмонологів (PAPP Guidelines, 2012), Керівництво Дитячого госпіталю Цинцинатті (GREAT Guidelines, 2013) та ін. В Україні 2012 р. також були ухвалені Клінічні настанови з діагностики та лікування позалікарняної пневмонії у дітей, розроблені Асоціацією педіатрів України.
Рекомендації з антибіотикотерапії позалікарняної пневмонії у дітей в амбулаторних умовах, наведені у британських (BTS Guidelines, 2011) та американських (IDSA Guidelines, 2011; GREAT Guidelines, 2012) керівництвах, не підтримують призначення антибіотиків при вірусних пневмоніях – указується, що за необхідності можливе призначення противірусних препаратів. І в американських, і в європейських рекомендаціях як антибіотик першої лінії при лікуванні бактеріальної пневмонії у дітей будь-якого віку, що були вакциновані проти S. pneumoniae, розглядається амоксицилін. Що ж стосується неімунізованих проти S. pneumoniae дітей грудного та дошкільного віку, а також дітей шкільного віку та підлітків, то в них антибактеріальними препаратами першої лінії при лікуванні бактеріальних позалікарняних пневмоній мають бути цефалоспорини III генерації або амоксициліну клавуланат. Саме ця рекомендація є актуальною для переважної більшості українських педіатричних пацієнтів, адже, на жаль, у нашій країні кількість дітей, які отримали вакцинацію проти пневмококової та гемофільної інфекції, вкрай низька. Слід зазначити, що саме цефалоспорини III генерації також пропонується застосовувати у дітей будь-якого віку як альтернативні препарати в разі алергії на препарати першої лінії.
При підозрі на атипову етіологію позалікарняної пневмонії у дітей шкільного віку в американських рекомендаціях пропонується призначати кларитроміцин, азитроміцин, доксициклін (у дітей старше 7 років), а при алергії на макроліди у дітей віком старше 8 років – левофлоксацин та моксифлоксацин. Однак слід зазначити, що останні два препарати офіційно протипоказані до застосування у дітей в Україні, тому їх застосування можливе лише за житєвими показаннями.
Що ж стосується антибіотикотерапії позалікарняної пневмонії у дітей в умовах стаціонару, то антибіотиками першої лінії для дітей будь-якого віку є амоксицилін/ампіцилін, що вводяться внутрішньовенно. Для лікування неімунізованих пацієнтів із небезпечними для життя інфекціями антибіотиками першої лінії є цефалоспорини III генерації.
Таким чином, при аналізі сучасних міжнародних рекомендацій із діагностики та антибіотикотерапії позалікарняної пневмонії у дітей звертає на себе увагу те, що значне місце відводиться в них цефалоспоринам III генерації як при амбулаторному, так і при стаціонарному лікуванні. Насамперед, це пояснюється високою чутливістю до них основних респіраторних патогенів, наявністю лікарських форм для парентерального та перорального введення, а також доброю переносимістю та високим профілем безпеки антибіотиків цього класу. Оскільки сьогодні на етапі амбулаторного лікування позалікарняної пневмонії у дітей беззаперечна перевага надається пероральному шляху застосування антибіотиків, як препарат вибору для стартової антибактеріальної терапії у неімунізованих пацієнтів все ширше застосовують пероральний цефалоспорин III генерації цефподоксиму проксетил (Цефодокс). Після перорального прийому цефподоксим (200 мг) швидко створює високі концентрації в плазмі крові, які істотно перевищують мінімальні інгібуючі концентрації (МІК90), необхідні для ерадикації основних респіраторних патогенів, зокрема S. pneumoniae, H. influenzae, M. сatarrhalis, S. pyogenes (A.M. Geddes, 1991).
Дослідження in vitro продемонстрували більш високу антибактеріальну активність цефподоксиму щодо цілої низки грампозитивних і грамнегативних збудників порівняно з іншими β-лактамними антибіотиками (B. Fulton, C.M. Perry, 2001). Встановлено, що порівняно з цефіксимом та цефпрозілом цефподоксим має ширший спектр дії та більш високу антибактеріальну активність по відношенню до таких поширених патогенів, як Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, E. coli, Klebsiella, Salmonella. (A. Aggarwal, S. Rath, 2004).
Згідно з сучасними науковими даними про механізм дії цефподоксиму проксетилу (R. Pahwa et al., 2015) його істотною фармакологічною перевагою є невелика маса активної молекули цефподоксиму (557,6 Da). Це дозволяє йому легко проникати через пори в оболонці бактеріальної клітини та перетинати периплазматичний простір. Цефподоксим зв’язується з пеніцилін-зв’язуючими білками 1-го та 3-го типу (транспептидаза, карбоксипептидаза), що розташовані в клітинній мембрані. Під впливом цефподоксиму ускладюється синтез і полімеризація пептидоглікану муреїну (опорного полімеру клітинної мембрани), що зрештою викликає загибель бактеріальної клітини.
Цефподоксиму проксетил (Цефодокс) є сучасним цефалоспорином III генерації, призначеним для перорального прийому. Саме це робить його оптимальним препаратом для застосування при амбулаторному лікуванні позалікарняної пневмонії у педіатричній практиці, оскільки в усьому світі саме цей шлях введення антибіотиків у вказаній клінічній ситуації вважається ефективним і безпечним (рівень доказовості А). Парентеральне (внутрішньом’язове або внутрішньовенне) введення антибіотиків необхідно застосовувати при лікуванні пневмоній у педіатричній практиці тоді, коли дитина не в змозі проковтнути пероральні антибіотики (наприклад, через блювання) або її стан дуже тяжкий.
Коли дитина перебуває в стаціонарі, оптимальною та сучасною стратегією лікування є ступінчаста антибіотикотерапія. Цей підхід полягає в тому, що в перші 2-3 доби госпіталізації антибіотики вводять парентерально, а після покращення клінічного стану хворого переходять на пероральний прийом антибіотика того ж класу та продовжують лікування вдома. Стратегія ступінчастої антибіотикотерапії робить лікування більш комфортним для пацієнта за рахунок зменшення кількості ін’єкцій, знижує ризик постін’єкційних ускладнень, дозволяє скоротити термін перебування дитини в стаціонарі та зменшити загальну вартість лікування. Слід зазначити, що Цефодокс оптимально підходить для реалізації схеми ступінчастої терапії позалікарняної пневмонії та може призначатися як пероральний препарат після короткого курсу парентерального введення цефалоспоринів III генерації (наприклад, цефтріаксону). На цьому етапі ступінчастої антибіотикотерапії, а також при амбулаторному лікуванні позалікарняної пневмонії Цефодокс призначають дітям віком від 5 міс до 12 років у дозі 10 мг/кг маси тіла на добу (максимальна добова доза – 400 мг). Цефодокс застосовують перорально у 2 прийоми з інтервалом 12 год (максимальна разова доза – 200 мг). Тривалість лікування визначається лікарем індивідуально і залежить від ступеня тяжкості й особливостей клінічного перебігу захворювання.
Ефективність і безпека цефподоксиму проксетилу в лікуванні позалікарняної пневмонії у дітей переконливо доведена в численних клінічних дослідженнях зарубіжних і українських учених. Так, у нещодавно завершеному клінічному дослідженні A. Altawalbeh і співавт. (2015) ефективність цефподоксиму проксетилу в лікуванні позалікарняної пневмонії у дітей оцінювали за динамікою клінічних симптомів, даних фізикального обстеження та рентгенографії органів грудної клітки. У всіх дітей (n=270) у всіх вікових групах (до 14 років) і в обох статей на фоні лікування цефподоксимом було продемонстровано покращення за всіма критеріями оцінки ефективності до 10-го дня лікування; при цьому не було зафіксовано ускладнень або значущих небажаних реакцій на прийом препарату. Автори дослідження дійшли висновку про те, що цефподоксиму проксетил є високоефективним антибактеріальним препаратом, що добре переноситься та є безпечним при лікуванні дітей, хворих на позалікарняну пневмонію. Застосування цефподоксиму дозволило скоротити тривалість стаціонарного лікування дітей із позалікарняною пневмонією, а сам препарат отримав високу оцінку як від батьків пацієнтів, так і від лікарів, що брали участь у дослідженні.
Таким чином, дані сучасних клінічних досліджень, що підтверджують ефективність і безпеку цефподоксиму проксетилу, та 10-річній вітчизняний досвід застосування препарату Цефодокс дають всі підстави для його успішного застосування як стартового перорального антибіотика при позалікарняній пневмонії в неімунізованих дітей як в амбулаторних умовах, так і в умовах стаціонару в рамках реалізації концепції ступінчастої антибіотикотерапії.
Підготувала Олена Терещенко