22 січня, 2017
Особливості діагностики та лікування хронічних захворювань лімфоепітеліальних структур глотки у дітей, хворих на цукровий діабет 1 типу
На сьогоднішній день переконливо доведено, що лімфаденоїдна тканина глотки відіграє у функціонуванні системи загального та місцевого імунітету набагато більшу роль, ніж вважалося раніше. Саме тому впродовж останніх років підходи до діагностики та лікування хронічних запальних процесів у лімфоепітеліальних структурах глотки у дітей були переглянуті в бік пріоритетності щадного консервативного лікування, зумовленого необхідністю максимального збереження їхньої функції. Такі захворювання, як хронічний тонзиліт та аденоїдні вегетації, надзвичайно поширені в дитячій популяції і, безумовно, потребують постійної уваги з боку як дитячих оториноларингологів, так і педіатрів і сімейних лікарів, особливо у пацієнтів, які, окрім цієї патології ЛОР-органів, мають ще й хронічні соматичні та метаболічні захворювання. Проблемі лікування хронічних захворювань лімфоепітеліальних структур глотки у дітей, хворих на цукровий діабет (ЦД) 1 типу, присвятив свій виступ під час III Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання дитячої оториноларингології» (6-7 жовтня 2016 р., м. Київ) кандидат медичних наук, асистент кафедри дитячої оториноларингології, фонітарії та аудіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Юрій Володимирович Гавриленко.
Сьогодні ЦД 1 типу – надзвичайно поширене ендокринологічне захворювання у дітей, яке посідає 4-те місце у структурі всіх хвороб ендокринної системи і часто є причиною інвалідизації. Саме коморбідність хронічного тонзиліту (що розглядають як «вогнище хронічної інфекції») і ЦД 1 типу вважається однією з причин, що впливає на тяжкість цього ендокринологічного захворювання, а також становлять сукупність факторів ризику розвитку низки інших патологічних станів (М.Д. Тронько і співавт., 2011; Б.Н. Маньковский и соавт., 2012; Н.Б. Зелинская и соавт., 2014; Onkamo et al., 2010; Patterson et al., 2011).
У своїй клінічній практиці ми тривалий час спостерігаємо за значною кількістю дітей із поєднаною патологією ЛОР-органів та ендокринної системи, яка на теперішній час вже охоплює понад 500 осіб. Це дало нам можливість провести доволі масштабне клінічне дослідження, головною метою якого було визначення особливостей діагностики та шляхів підвищення ефективності лікування хронічних захворювань лімфоепітеліальних структур глотки у дітей, хворих на ЦД 1 типу. Впродовж 2013-2014 рр. нами було обстежено 313 дітей, хворих на ЦД 1 типу, які перебували на стаціонарному лікуванні в ендокринологічних відділеннях Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» і Дитячої клінічної лікарні № 6 м. Києва. В це дослідження були включені діти віком від 2 років 9 міс до 17 років 10 міс (середній вік – 11,3±4,4 року). Хлопчики становили 54% учасників дослідження, дівчатка – 46%. Тривалість захворювання на ЦД 1 типу в дітей становила від 1 до 10 років.
Стандартні обстеження дітей, які брали участь у дослідженні, виконували згідно з відповідними клінічними протоколами. Контроль тяжкості перебігу ЦД 1 типу оцінювали за рівнем глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). Слід зазначити, що, згідно із показниками HbA1c, тяжкість перебігу ЦД 1 типу була різною: ЦД 1 типу з ідеальним глікемічним контролем (ГК) фіксували лише у 1,5% пацієнтів, із оптимальним ГК – у 12,3%, із субоптимальним ГК – у 19,7%; ЦД 1 типу з високим ризиком для життя спостерігався у 66,5% хворих, що не може не викликати обґрунтованої тривоги.
У ході дослідження нами були використані загальноклінічні, ендоскопічні, бактеріологічні, цитологічні, імунологічні та імуногістохімічні методи обстеження пацієнтів, а також проведено докладне вивчення стану мікроциркуляторного русла в уражених запальним процесом лімфоепітеліальних структурах глотки.
Структура патології ЛОР-органів у дітей із ЦД 1 типу, включених в дослідження, була такою:
• хронічний тонзиліт – 33%;
• викривлення перегородки носа – 32%;
• гострий риносинусит – 7%;
• носові кровотечі – 8%;
• фарингіт – 9%;
• отит – 2%;
• хронічний аденоїдит – 9%.
Становлять інтерес дані, що були отримані під час бактеріологічного дослідження мазків із піднебінних мигдаликів.
Встановлено, що у хворих із поєднанням ЦД 1 типу та хронічного тонзиліту частіше, ніж у пацієнтів із ЦД 1 типу без цієї ЛОР-патології, виявляли не монофлору, а 2- та 3-компонентні асоціації мікроорганізмів (як патогенні, так і умовно-патогенні).
У мікробіоценозі піднебінних мигдаликів у дітей із ЦД 1 типу та хронічним тонзилітом були виявлені (у порядку зменшення частоти виявлення) такі патогенні бактерії, як S. aureus., S. viridans, K. рneumoniae та S. pyogenes, а також гриби роду Candida albicans.
Крім того, нами було встановлено, що в дітей основної групи, які мали ЦД 1 типу та хронічні запальні захворювання лімфоепітеліальних структур глотки, порівняно з дітьми контрольних груп був істотно послаблений місцевий імунітет, про що свідчило достовірне зниження рівнів секреторного імуноглобуліну А (sIgA) та лактоферину в ротоглотковому секреті, підвищення рівня α-ІФН та зниження рівня ІЛ‑1β.
Принципи консервативного лікування хронічного тонзиліту насамперед полягають у покращенні дренажної функції лакун піднебінних мигдаликів і в нормалізації місцевого та загального імунного статусу.
Покращення дренажної функції лакун піднебінних мигдаликів досягають за допомогою таких методів, як їх промивання антисептичними розчинами та аплікації лікарських засобів на поверхню піднебінних мигдаликів. Нормалізації місцевого та загального імунітету сприяють імуномодулюючі засоби, антиоксидантна та десенсибілізуюча терапія, а також фізіотерапія. Під час проведення терапії лікарі мають дотримуватися принципу максимально щадного ставлення до піднебінних мигдаликів як до імунокомпетентних органів. Слід пам’ятати про те, що, згідно із сучасними уявленнями, видалення піднебінних мигдаликів допускається тільки у випадках доведеної їхньої функціональної недостатності.
Запропонований нами комплекс консервативного лікування хронічного тонзиліту в дітей, хворих на ЦД 1 типу, передбачає:
• промивання лакун піднебінних мигдаликів розчином повідон-йоду (препарат Бетадин®). Зокрема, дітям до 12 років розчин для промивання лакун піднебінних мигдаликів готується у співвідношенні 20 крапель препарату Бетадин® до 100 мл фізіологічного розчину, у дітей старше 12 років – 30 крапель препарату Бетадин® до 100 мл фізіологічного розчину;
• змащування лакун піднебінних мигдаликів розчином препарату Бетадин® (1:2);
• застосування імуномодулюючих засобів;
• призначення магнітотерапії, магнітолазерної терапії;
• інгаляції антисептиків.
На нашу думку, для проведення локальної терапії при запальних захворюваннях ротоглотки у дітей та дорослих у складі комплексного лікування доцільно застосовувати препарат Бетадин®, діючою речовиною якого є повідон-йод – водорозчинна комплексна сполука йоду із синтетичним нетоксичним полімером повідоном. Бетадин® чинить потужну бактерицидну дію, а також знищує віруси, гриби та найпростіші; при цьому препарат характеризується низькою токсичністю, що створює можливість для його безпечного місцевого застосування в оториноларингологічній практиці. Дуже важливою клінічною перевагою повідон-йоду є його ефективна дія на резистентні штами патогенних мікроорганізмів, при цьому до самого препарату стійкість не розвивається. Бетадин® характеризується відмінною переносимістю з боку шкіри, слизових оболонок та уражених поверхонь. Його застосування сприяє значному зменшенню вираженості запального процесу та швидкому одужанню хворих.
Результати бактеріологічного дослідження мазків із піднебінних мигдаликів після проведеного курсу санації із застосуванням розчину препарату Бетадин® продемонстрували його переваги перед іншими антисептичними розчинами, які традиційно широко застосовують у клінічній практиці (зокрема, стосовно розчину фурациліну). Нами було встановлено, що санація піднебіних мигдаликів розчином препарату Бетадин® забезпечує повну ерадикацію мікробно-грибкових асоціацій (Candida + K. pneumoniae, Candida + Staphylococcus aureus) у хворих, у яких вони були виявлені до початку лікування хронічного тонзиліту, а також істотне зниження показників виявлення Staphylococcus aureus (із 49,5 до 11%), Streptococcus viridans (із 22 до 5,5%), Klebsiella pneumoniae (із 16,5 до 5,5%). Дані подано на рисунку 1.
При цьому в контрольній групі, у якій проводили санацію із застосуванням розчину фурациліну, показники ерадикації патогенних мікроорганізмів та мікробно-грибкових асоціацій виявилися значно гіршими (рис. 2).
Загалом, під час застосування для санації розчину Бетадин® відсутності патогенної мікрофлори в піднебінних мигдаликах хворих на хронічний тонзиліт вдалося досягти у 78% випадків, а при застосуванні розчину фурациліну – лише у 48,2% випадків.
Крім того, на особливу увагу заслуговують можливості застосування препарату Бетадин® у лікуванні хронічних аденоїдитів. Результати клініко-ендоскопічного обстеження дітей із хронічним аденоїдитом, проведеного через 7 днів після початку лікування із застосуванням препарату Бетадин®, продемонстрували істотне зменшення набряку слизової оболонки, нормалізацію кольору слизової оболонки, відсутність виділень та рефлюксу. У дітей із хронічним аденоїдитом, яким виконували промивання носа методом переміщення по Проетцу (Proetz) фізіологічним розчином із препаратом Бетадин®, спостерігалося:
• значне покращення носового дихання;
• полегшення евакуації виділень із носа;
• відсутність виділень на момент контрольного огляду;
• зниження інтенсивністі кашлю та гнусавості голосу.
Таким чином, проведені дослідження продемонстрували, що захворювання ЛОР-органів у дітей, хворих на ЦД 1 типу, є надзвичайно поширеними й діагностуються у 83% пацієнтів цієї категорії. Серед них найбільш характерним є ураження хронічним запальним процесом лімфоепітеліальних структур глотки, який найчастіше проявляється у вигляді хронічного тонзиліту, хронічного фарингіту та хронічного аденоїдиту. Застосування препарату Бетадин® при місцевому лікуванні хронічного тонзиліту та хронічного аденоїдиту в дітей, хворих на ЦД 1 типу, є високоефективним і приводить до більш швидкого зникнення скарг та клінічного зменшення вираженості запального процесу. Раннє виявлення хронічних запальних захворювань лімфоепітеліальних структур глотки та їх сучасне комплексне консервативне лікування сприяє суттєвому покращенню клінічного перебігу ЦД 1 типу й, відповідно, підвищенню якості життя пацієнтів.
Підготувала Олена Терещенко