22 січня, 2017
Бронхиальная астма у детей: новые возможности
Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний респираторной системы и серьезной медико-социальной проблемой во всем мире. Об изменениях, которые претерпели подходы к лечению БА у детей в последние годы, подробно рассказала в своем выступлении на XIII Съезде педиатров Украины «Актуальные проблемы педиатрии» (11-13 октября 2016 года, г. Киев) главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Детская аллергология», ведущий специалист отделения проблем аллергии и иммунореабилитации ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Рудольфовна Уманец.
– БА страдают до 18% людей, из 15 млн инвалидов в мире 1% составляют пациенты с БА. Заболеваемость БА неуклонно растет во всем мире, особенно среди детей. В то же время в Украине до сих пор остро стоит проблема гиподиагностики и поздней выявляемости БА. Так, по данным за 2015 г., распространенность этой патологии составила всего 0,49% (в мире – 7-10%), а заболеваемость – лишь 0,05%.
Основным международным стандартом, определяющим подходы к диагностике и лечению БА, является «Глобальная инициатива по БА» (GINA) – документ, ориентированный прежде всего на врача и основанный на принципах доказательной медицины. Основные положения GINA были внесены в Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи «Бронхиальная астма у детей», который был утвержден в 2013 г. Приказом МЗ Украины № 868 с плановым пересмотром в 2016 г. За 2014-2016 гг. в GINA были внесены существенные изменения. Прежде всего было дано новое определение БА с позиций гетерогенности заболевания. В пересмотренном документе делается акцент на подтверждении диагноза БА, даются практические советы по оценке контроля симптомов и факторов риска, а также подчеркивается важность фенотипического подхода к лечению. Отдельная глава посвящена терапии БА у детей в возрасте до 5 лет. Однако ключевым изменением, безусловно, стала рекомендация о внедрении стратегии раннего вмешательства, подразумевающей назначение базисной терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС), уже начиная с 1-й ступени лечения БА, и использование единого ингалятора для базисной терапии и для купирования приступа удушья. Главными целями лечения БА по-прежнему остается достижение контроля над симптомами, а также минимизация риска обострений заболевания, ухудшения легочной функции и побочных эффектов фармакотерапии. Оценка тяжести БА проводится ретроспективно в соответствии с объемом (ступенью) терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений БА. Важно понимать, что тяжесть БА не является статическим показателем и может изменяться, поэтому она должна оцениваться после лечения в течение нескольких месяцев. В настоящее время у детей в возрасте >5 лет используют следующие критерии тяжести БА:
• легкая: контролируемая на 1-й ступени (β2-агонисты короткого действия – БАКД – по требованию и базисно рассмотреть низкие дозы ИКС) или на 2-й ступени (предпочтительный выбор – низкие дозы ИКС, в качестве альтернативы – антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);
• среднетяжелая: контролируемая на 3-й ступени (предпочтительный выбор – низкие дозы ИКС/β2-агонисты длительного действия (БАДД), альтернативно – средние/высокие дозы ИКС или низкие дозы ИКС + АЛТР);
• тяжелая: контролируемая на 4-й или 5-й ступени (средние или высокие дозы ИГКС/БАДД ± дополнительное лечение) или БА, которая, несмотря на проводимую терапию, остается неконтролируемой.
Современный ступенчатый подход к фармакотерапии БА у детей >5 лет предполагает 5 ступеней последовательного усиления проводимой терапии и стратегию раннего назначения базисной терапии – так, уже на 1-й и 2-й ступени предусматривается назначение низких доз ИКС. У детей в возрасте <12 лет предпочтительной step-up терапией является увеличение дозы ИКС, у детей >12 лет на 3-й, 4-й и 5-й ступенях – назначение фиксированных комбинаций ИКС/БАДД при отсутствии контроля на фоне терапии ИКС в низких дозах. Для детей >12 лет с наличием обострений БА и их риска (при хорошем текущем контроле на фоне применения низких доз ИКС) предпочтительной терапией является назначение низких доз ИКС/формотерола как для базисной терапии, так и для купирования приступов удушья. Также признана целесообразной стратегия увеличения дозы ИКС на короткий период (1-2 недели) в период острых респираторных инфекций и сезона поллинации.
Ранняя коррекция базисной терапии ИКС может предотвратить обострения БА. Незамедлительное (максимально раннее) вмешательство предполагает дополнительное использование фиксированной комбинации ИКС/формотерола (например, препарата Симбикорт Турбухалер) в режиме SMART уже при первых симптомах ухудшения течения БА. К сожалению, в Украине этот режим пока рекомендован только у пациентов >18 лет, хотя сам препарат Симбикорт Турбухалер разрешен к применению у детей с 6-летнего возраста. На сегодняшний день Симбикорт Турбухалер является единственной зарегистрированной в Украине комбинацией будесонид/формотерол, предназначенной как для базисной терапии, так и для купирования приступов удушья у взрослых. У детей >6 лет используют Симбикорт Турбухалер в дозе 80/4,5 мкг. У детей >12 лет Симбикорт Турбухалер может применяться и в более высокой дозе – 160/4,5 мкг.
При базисном лечении детей с БА важно выбирать ИКС в строгом соответствии с возрастом и показаниями, указанными в Инструкции по медицинскому применению препарата. Обращает на себя внимание возможность назначения будесонида (Пульмикорт) в небулах уже у детей 1-го года жизни при обструкции дыхательных путей, связанной с обострением БА. «Идеальный» ИКС для применения в педиатрической практике должен обеспечивать быстрый противовоспалительный эффект, оказывать минимальное системное действие и не влиять на функцию надпочечников и линейный рост, быть разрешенным к применению с раннего возраста и удобным в использовании, а также иметь солидную доказательную базу. Всем этим требованиям отвечает препарат Пульмикорт – оригинальный будесонид в форме суспензии. Будесонид оказывает выраженное местное противовоспалительное действие при незначительном риске накопления в тканях, характеризуется слабым системным воздействием, быстрым выведением и низким риском развития нежелательных явлений. Будесонид изучен более чем в 600 клинических исследованиях. Рекомендуемые дозы препарата Пульмикорт не зависят от массы тела ребенка и определяются тяжестью течения заболевания. У детей в возрасте 6 мес – 12 лет рекомендуемая доза препарата Пульмикорт составляет 0,5-1 мг 2 р/сут при обострении БА и 0,25-0,5 мг 2 р/сут – при поддерживающем лечении. О высокой клинической эффективности суспензии Пульмикорт в педиатрической практике убедительно свидетельствуют результаты двухлетнего клинического исследования с участием более чем 10 000 детей в возрасте <8 лет (T. McLaughin et al., 2007): было показано, что применение оригинального будесонида обеспечивало снижение риска повторного обращения за неотложной помощью на 29% в сравнении с другими препаратами для базисной терапии.
Подготовила Елена Терещенко