22 січня, 2017
Современные подходы к реанимации недоношенных новорожденных: слово экспертам и практикам
Главные задачи реанимации и интенсивной терапии недоношенных новорожденных – выведение ребенка из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной недостаточностью при рождении, сохранение его жизни и улучшение долгосрочного прогноза состояния здоровья. Одним из наиболее серьезных и часто встречающихся патологических состояний у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде является респираторный дистресс-синдром (РДС), в основе которого лежит первичный дефицит и незрелость легочного сурфактанта. Последний представляет собой поверхностно активное вещество, выстилающее альвеолярное пространство и препятствующее развитию коллапса альвеол в конце выдоха. Применение экзогенного сурфактанта позволило существенно улучшить показатели выживаемости недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и сегодня является общепризнанным стандартом как профилактики, так и лечения РДС в неонатологии.
Во время пребывания в Киеве одного из известных зарубежных экспертов в области неонатологии – профессора педиатрии медицинской школы Университета Южной Калифорнии, директора Центра неонатологии Детского госпиталя Лос-Анджелеса Рангасами Раманатана нам удалось взять у него эксклюзивное блиц-интервью и обсудить современные методики реанимации и интенсивной терапии (ИТ) недоношенных новорожденных, в том числе практические аспекты клинического применения сурфактантов.
– Расскажите, пожалуйста, о Вашем собственном опыте применения сурфактантов. Когда впервые Вы начали применять эти препараты, в частности Куросурф?
– На сегодняшний день применение сурфактантов является неотъемлемым компонентом ИТ недоношенных новорожденных с РДС. По результатам более чем 50 лет клинического применения методика введения сурфактантов зарекомендовала себя в качестве наиболее эффективного решения проблемы профилактики и лечения РДС и увеличения выживаемости недоношенных детей с этой патологией. В своей клинической практике я начал применять сурфактанты еще в 1988 г. Несмотря на доступность в то время в Соединенных Штатах Америки синтетических препаратов сурфактантов, скорость наступления их терапевтического эффекта была ниже, чем у появившегося в нашем распоряжении в 1999 г. природного сурфактанта Куросурф. Благодаря накопленной к настоящему времени обширной доказательной базе Куросурф стал препаратом первой линии в ИТ РДС в неонатологических клиниках США.
– Почему оптимальной разовой дозой препарата Куросурф в настоящее время считается 200 мг/кг?
– Это обусловлено тем, что по результатам многочисленных рандомизированных контролируемых исследований введение препарата Куросурф в начальной разовой дозе 200 мг/кг позволяет достоверно снизить частоту развития РДС и уменьшить степень его тяжести, обеспечить эффективную профилактику развития тяжелых форм бронхолегочной дисплазии (БЛД), а главное – значительно повысить выживаемость недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Поэтому, руководствуясь основными положениями американских и европейских рекомендаций по реанимации недоношенных детей с РДС, мы вводим Куросурф в разовой начальной дозе 200 мг/кг и после достижения ожидаемого клинического эффекта как можно быстрее стараемся перевести ребенка на самостоятельное дыхание.
– Расскажите, пожалуйста, более подробно о технике INSURE (INtubation – SURfactant – Extubation) – «интубация – сурфактант – экстубация»?
– Техника INSURE подразумевает интубацию на очень короткий временной промежуток, необходимый для раннего введения сурфактанта. После этого новорожденный быстро экстубируется и переводится на экспираторную поддержку с использованием методики СРАР (Сontinuous Positive Airway Pressure), заключающейся в создании постоянного положительного давления в дыхательных путях. Однако это также может негативно отразиться на дыхательных путях ребенка, поскольку сурфактант вводится механически, через интубационную трубку путем продавливания. Зачастую только интубации и введения сурфактанта оказывается недостаточно для поддержания адекватного газообмена, и появляется необходимость в проведении в течение некоторого времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наряду с использованием классической техники INSURE существуют так называемые модифицированные техники INSURE: LISA (Less Invasive Surfactant Administration) – менее инвазивный метод введения сурфактанта – и MIST (Minimally Invasive Surfactant Therapy) – минимально инвазивная сурфактантная терапия.
Модифицированные техники INSURE подразумевают самостоятельное дыхание ребенка, поддержку CPAP или назальной вентиляции с перемежающимся положительным давлением. Также при этом не вводятся седативные и наркотические препараты, ребенок интубируется с помощью трахеопищеводной двухпросветной трубки (Combitube), затем постепенно вводится сурфактант (время введения – от 30 с до 2 мин) и в случае достижения ожидаемого эффекта ребенок переводится на самостоятельное дыхание. Таким образом достигается эффект «распыления» – по сути, ребенок «вдыхает» сурфактант, а значит, распределение препарата происходит намного лучше, что способствует минимизации повреждений респираторного тракта. На сегодняшний день эффективность использования модифицированных техник INSURE по сравнению с классической техникой продолжает активно изучаться.
– Какое место в Вашей клинической практике занимает такой препарат, как Пейона? Каким категориям пациентов он рекомендован?
– Пейону целесообразно применять в комплексе реанимационных мероприятий у детей с массой тела 1,25 кг или меньше. Доказано, что он способствует снижению частоты развития БЛД и персистенции открытого артериального протока (ОАП), повышая показатели выживаемости без какого-либо вреда для здоровья новорожденных. Назначение Пейоны недоношенным детям с гестационным возрастом менее 28 недель (в некоторых клиниках – менее 30 недель) в США является сегодня рутинной клинической практикой и поддерживается действующими клиническими рекомендациями.
– Каково Ваше личное мнение об уровне оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным в Украине?
– Могу с уверенностью сказать, что за последнее десятилетие ИТ новорожденных в Украине вышла на международный уровень. В этот раз я посетил два отделения ИТ новорожденных (в Харькове и Киеве) и лично убедился, что подходы к реанимации недоношенных детей, использующиеся сегодня украинскими специалистами здравоохранения, практически идентичны тем, которые применяю я в своей клинике. Я очень рад, что сегодня мы имеем возможность тесно сотрудничать и сообща делать все возможное для дальнейшего развития неонатологии в Украине.
Своим мнением о применении препаратов Куросурф и Пейона с нами также любезно поделилась президент Всеукраинской общественной организации «Ассоциация неонатологов Украины», руководитель отделения неонатологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Константиновна Знаменская.
– Татьяна Константиновна, как Вы оцениваете опыт применения сурфактантов, и в частности препарата Куросурф, в Вашей клинической практике?
– В борьбе за жизнь новорожденного ребенка каждый врач стремится использовать самые эффективные, и в то же время безопасные методы. На сегодняшний день препаратом выбора при реанимации недоношенных детей с РДС является Куросурф. Он имеет солидную доказательную базу, которая включает значительное количество клинических исследований, проводившихся в разных странах мира, и соответствует всем европейским стандартам качества. Для врача-неонатолога принципы выбора метода лечения и конкретного препарата всегда неизменны, и на первом месте, безусловно, – решение задачи сохранения жизни ребенка. Во-вторых, проводимые реанимационные мероприятия не должны наносить вред здоровью ребенка, и в-третьих – не должно страдать качество его жизни в долгосрочной перспективе. Препарат Куросурф удовлетворяет всем этим требованиям – он доказанно снижает смертность недоношенных новорожденных с РДС, характеризуется высоким профилем безопасности и оказывает положительное влияние на качество жизни ребенка в будущем.
– Как Вы считаете, почему целесообразно назначать Куросурф именно в дозе 200 мг/кг?
– Согласно международным клиническим исследованиям, введение препарата Куросурф в начальной разовой дозе 200 мг/кг оказывает быстрый терапевтический и профилактический эффект, не вызывая при этом серьезных нежелательных реакций. 200 мг/кг – это доказанно эффективная доза. При применении препарата Куросурф в данной дозировке в заслуживающих доверия клинических исследованиях было продемонстрировано значимое снижение младенческой смертности – в 2 раза, а также снижение частоты развития таких заболеваний, как БЛД и РДС, – в 3 раза. Кроме того, показано, что дети, получавшие Куросурф в дозе 200 мг/кг, уже на первом году жизни реже болеют и в будущем не имеют серьезных заболеваний органов дыхания.
– Используете ли вы в своей практике технику INSURE?
– Мы придерживаемся европейских стандартов оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным, и использование техники INSURE является одним из них. В настоящее время это наиболее эффективный метод реанимации недоношенных детей с РДС. Следует отметить, что создание в Украине перинатальных центров, в которых стало возможно использование таких современных реанимационных методов, как техника INSURE, позволило снизить показатель младенческой смертности в нашей стране. Обмениваясь опытом с нашими зарубежными коллегами, обучаясь у них и внедряя наиболее современные медицинские технологии в Украине на уровне государственных стандартов, мы тем самым спасаем еще больше детских жизней и последовательно приближаемся к мировому уровню качества оказания помощи недоношенным детям. Как президент Всеукраинской общественной организации «Ассоциация неонатологов Украины» я инициировала создание в нашей стране новых национальных протоколов и стандартов оказания медицинской помощи недоношенным детям, которые будут включать наиболее современные методы, имеющие доказанную эффективность. Необходимо не только утвердить эти протоколы, но и тщательно отслеживать их выполнение. Только в этом случае можно будет добиться действительно ощутимых результатов.
– Будет ли, по вашему мнению, включен в эти национальные протоколы оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным такой препарат, как кофеина цитрат?
– Кофеина цитрат уже зарегистрирован в Украине и, разумеется, широко используется в практике неонатологов в развитых странах мира. В Европе и США применение кофеина цитрата в качестве стимулятора при нарушениях дыхания (периодическое дыхание, идиопатическое апноэ) у недоношенных новорожденных – такой же стандарт реанимационных мероприятий, как и введение препарата Куросурф. За рубежом эти препараты рутинно назначаются в неразрывной комбинации, об этом говорят и наши коллеги-неонатологи, которые сегодня имеют возможность стажироваться в ведущих клиниках Европы. Поэтому в наших новых протоколах, которые в целом уже разработаны и, я надеюсь, в скором времени будут опубликованы, также приведены рекомендации по применению кофеина цитрата у недоношенных новорожденных. Таким образом, неонатология в Украине непрерывно развивается, и мы стараемся не отставать от зарубежных коллег. Визит в нашу страну профессора Р. Раманатана – одного из ведущих ученых, непосредственно создающих те международные протоколы лечения, к соответствию с которыми мы сегодня стремимся, – служит важной оценкой наших усилий и демонстрирует интерес к успехам отечественных неонатологов. Благодаря тому ценному практическому опыту, который мы перенимаем во время таких встреч, каждый из нас может способствовать дальнейшему развитию отечественной неонатологии и улучшить результаты выхаживания недоношенных новорожденных на базе своей клиники.
Визит профессора Р. Раманатана в Украину в беседе с нашим корреспондентом прокомментировала и главный врач Перинатального центра г. Киева, акушер-гинеколог высшей категории, кандидат медицинских наук Виктория Владимировна Белая. Кроме того, она также рассказала нашему корреспонденту об опыте применения сурфактантов, накопленном неонатологами в возглавляемом ею лечебном учреждении.
– Виктория Владимировна, поделитесь, пожалуйста, Вашими впечатлениями от встречи и обмена практическим опытом с профессором Р. Раманатаном.
– Встречи такого уровня всегда очень ценный опыт для наших специалистов. Благодаря выступлениям ведущих зарубежных экспертов, приезжающих сегодня с лекциями в Украину, мы имеем возможность обучаться и использовать практический опыт иностранных коллег в уходе за недоношенными детьми. Визит профессора Р. Раманатана – это не только возможность прямого обмена практическим опытом, но и свидетельство того, что работа перинатальных центров в нашей стране заслуживает высокой оценки зарубежных специалистов, демонстрируя высокие стандарты оказания специализированной медицинской помощи роженицам и новорожденным. Я надеюсь, что консультации и рекомендации наших зарубежных коллег помогут нам в дальнейшем развитии.
– Расскажите, пожалуйста, об истории создания Перинатального центра г. Киева и его специализации.
– Перинатальный центр г. Киева был создан в 2012 г. на базе Киевского городского родильного дома № 7. Он стал первым перинатальным центром в Украине, получившим мировое признание, успешно пройдя международный сертификационный аудит системы менеджмента качества. За почти пять лет своего существования наш центр уже получил такие почетные звания, как «Центр качественного медицинского обслуживания» и «Больница, дружественная к ребенку». В последние 12 лет наш родильный дом, а ныне – Перинальный центр г. Киева также является лидером по количеству родов в столице. В год мы принимаем около 6 тыс. родов, из которых значительную часть составляют преждевременные – ведь именно эта сложнейшая акушерская проблема является основной специализацией нашего Перинатального центра. Соответственно, мы в полном объеме обеспечиваем оказание необходимой высокоспециализированной реанимационной и интенсивной помощи недоношенным новорожденным с низкой и экстремально низкой массой тела. В Перинатальном центре г. Киева нами разработан и успешно внедрен внутренний клинический протокол «Преждевременные роды»; защищена одна кандидатская диссертация по этой тематике и идет работа еще над тремя.
– Насколько широко в Перинатальном центре практикуется применение сурфактантов при выхаживании недоношенных новорожденных?
– В соответствии с мировыми стандартами, в настоящее время введение сурфактанта рассматривается в качестве неотъемлемого компонента в комплексе реанимационных мероприятий у недоношенных новорожденных с РДС, и, безусловно, в своей практике мы руководствуемся самыми современными международными рекомендациями и национальными протоколами. На сегодняшний день препаратом выбора в комплексе реанимационных мероприятий у недоношенных новорожденных с РДС по праву может считаться Куросурф.
– Какая роль в схемах реанимационных мероприятий у недоношенных новорожденных сегодня отводится такому препарату, как Пейона?
– Препарат Пейона в обязательном порядке используется наряду с сурфактантами, поскольку его применение достоверно уменьшает клинические проявления БЛД и ОАП у недоношенных новорожденных, поэтому наши внутренние протоколы их ведения также регламентируют клинические аспекты использования этого препарата. При этом крайне важно, что Пейона характеризуется высоким профилем безопасности у новорожденных детей.
Подготовила Марина Титомир
В Украине препараты Куросурф и Пейона представляет компания Амакса Фарма.