22 січня, 2017
Серцево-судинні розлади в новонароджених у неонатальний період: діагностика та корекція
М.О. Гончарь
Особливе місце серед етіопатофізіологічних чинників посідає тканинна гіпоксія, що виникає також і внаслідок порушення процесів біологічного окислення, ключові етапи якого відбуваються в мітохондріях [1]. L-карнітин є кофактором, необхідним для перетворення вільних довголанцюгових жирних кислот на ацилкарнітин, а також для їх подальшого транспортування в мітохондріальний матрикс, де вони піддаються бета-окисленню для виробництва клітинної енергії, збільшуючи енергетичний потенціал мітохондрій [2]. Дефіцит карнітину може призвести до розвитку кардіоміопатії, серцевої недостатності, енцефалопатії, гепатомегалії, порушення росту й розвитку в дітей раннього віку, а також нервово-м’язових розладів [10].
У практику неонатолога препарати L-карнітину увійшли нещодавно. Так, результати досліджень учених свідчать про те, що використання L-карнітину в недоношених новонароджених з респіраторними розладами підвищує рівень карнітину, тим самим зменшуючи тривалість механічної вентиляції [6]. Доведено, що застосування L-карнітину може запобігти деяким випадкам раптової смерті, апное та нерегулярного дихання разом з біохімічними дефектами та порушенням бета-окислення [7]. Існує досвід застосування препаратів L-карнітину для корекції транзиторної постгіпоксичної кардіопатії [8, 15], у тому числі у передчасно народжених дітей [16, 17], дітей з малою масою тіла при народженні, із затримкою внутрішньоутробного розвитку та непрямою гіпербілірубінемією [8]. У літературі є дані про користь застосування препаратів L-карнітину в дітей раннього віку та підлітків, які часто страждають на гострі респіраторні інфекції при ідіопатичних та мітохондріальних кардіоміопатіях [9]. Опубліковано дані щодо позитивного ефекту від тривалого вживання L-карнітину в пацієнтів із вторинними кардіоміопатіями [13]. І.Л. Брін та співавт. (2004) провели багаторічне дослідження клініко-функціональних показників розвитку 170 дітей різного віку (від перших місяців життя до 18 років з катамнезом від 6 міс до 2 років) з перинатальним неблагополуччям в анамнезі та різними наслідками ураження нервової системи. При додаванні L-карнітину до комплексної загальноприйнятої терапії було отримано позитивний ефект у різних сферах нервово-психічного реагування за рахунок поліпшення нейродинамічних процесів [10].
У сучасних умовах одним з актуальних завдань перинатальної кардіології є розробка методів корекції транзиторної ішемії міокарда в новонароджених. Сутністю такої терапії, спрямованої на зменшення зони дистрофічних змін у скорочувальному міокарді і провідній системі серця, є запобігання подальшим порушенням стану серцево-судинної системи (ССС), у тому числі серцевим аритміям [14]. Це вимагає від неонатолога та дитячого кардіолога пошуку ефективних і безпечних лікарських препаратів, які повинні відповідати стандартам перинатальної фармакотерапії. Існують клінічні дослідження з достовірним позитивним ефектом від використання кардіометаболічних препаратів, але, з точки зору сучасної доказової медицини, вони не відповідають критеріям через відсутність подвійних сліпих рандомізованих досліджень із включенням достатньої кількості хворих відповідної вікової категорії та тривалим періодом спостереження. У зв’язку з недостатністю інформації про проведення досліджень з використанням та оцінкою ефективності препаратів L-карнітину в неонатологічній практиці нами була зроблена спроба накопичення власного практичного досвіду впливу препарату L-карнітину Агвантар на функціональний стан ССС новонароджених у ранній неонатальний період.
Метою проведеного нами дослідження була оцінка функціональних та структурних змін ССС новонароджених із серцево-судинними розладами в ранній неонатальний період та визначення критеріїв ефективності застосування препарату Агвантар. Було обстежено 90 новонароджених, з них 1 група – 30 малюків із серцево-судинними розладами, які отримували препарат L-карнітину (Агвантар) по 0,5 мл 2 р/добу (відповідно до інструкції), 2 група – 30 дітей із серцево-судинними розладами, яким проводилась терапія основного захворювання, та 3 група (контрольна) – 30 здорових доношених новонароджених, в яких внутрішньоутробний розвиток та ранній неонатальний період проходив без соматичних і неврологічних ускладнень для встановлення нормального типу центральної гемодинаміки. Вивчалися дані акушерського анамнезу, фізикального та інструментального (доплерехокардіографія, електрокардіографія – ЕКГ, холтерівське моніторування – ХМ – ЕКГ) обстежень. До еукінетичного варіанту гемодинаміки відносили значення систолічного індексу (СІ) 3,3-4,4 л/хв×м2 [19]. Ультразвукове дослідження серця проводили на момент реєстрації патологічних ознак з боку ССС та через 7-10 діб після встановлення діагнозу та/або призначення препарату Агвантар.
Структура захворювань у обстежених дітей була такою: асфіксія під час пологів у 8,3%, що стала причиною розвитку транзиторної постгіпоксичної кардіопатії; гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи у 30% (р≤0,05) дітей; діабетична кардіоміопатія у 10%; вроджені вади серця у 6,7%; респіраторний дистрес-синдром у 11,6%; синдром затримки внутрішньоутробного розвитку у 5% пацієнтів; множинні вроджені вади розвитку встановлені у двох новонароджених.
Під час клінічного обстеження у всіх пацієнтів (за винятком групи контролю) були виявлені симптоми, що свідчили про порушення діяльності ССС та стали показанням для обстеження новонароджених за кардіологічною програмою. Так, систолічний шум на верхівці серця та в точці проекції тристулкового клапана вислуховувався у 36,7%, систолічний або систоло-діастолічний шум у точці проекції клапана легеневої артерії – у 21,7% передчасно народжених дітей, що було обумовлено функціонуванням відкритої артеріальної протоки, у 6,7% – систолічний шум у 3-4 міжребер’ї та у проекції клапану легеневої артерії на тлі вродженої вади серця (дефект міжшлуночкової перетинки), глухість серцевих тонів – у 5%, порушення ритму серця – у 28,3%, периоральний ціаноз – у 11,7% обстежених, у 18,3% – нестабільні показники насичення крові киснем.
У структурі порушень ритму серця зареєстрована синусова брадикардія у 6,6% дітей, у 10% – екстрасистолія, частіше поодинока монотопна передсердна, у двох дітей – за типом квадригемінії. У 15% пацієнтів зафіксована синусова тахікардія; в одного новонародженого зареєстровано синдром подовженого інтервалу QT. В однієї дитини швидкоплинна АВ-блокада І ступеня. У 11,7% пацієнтів визначалося порушення внутрішньошлуночкової провідності у вигляді неповної блокади правої ніжки пучка Гіса.
Протягом спостереження стан дітей залишався стабільним, проведення антиаритмічної терапії пацієнти не потребували. У віці 6,2±2,9 доби у 83,3% (р≤0,05) дітей зареєстрована нормалізація серцевого ритму.
Транзиторна постгіпоксична кардіопатія діагностована у 8,3% новонароджених. До ЕКГ-критеріїв транзиторної ішемії міокарда було віднесено: деформації шлуночкового комплексу QRS, порушення внутрішньошлуночкової провідності, поодинокі суправентрикулярні екстрасистоли, відхилення сегмента ST від ізолінії більш ніж на 1,5 мм у прекардіальних відведеннях, ізоелектричні або інвертовані зубці Т.
Порушення процесів реполяризації шлуночків серця мало місце у 25% новонароджених, з них на тлі наявності вроджених вад серця та супутньої соматичної патології – у 6,7%.
При ЕКГ-обстеженні новонароджених з діабетичною кардіоміопатією у 50% (р≤0,05) дітей виявлені порушення процесів реполяризації міокарда лівого шлуночка, що стало підставою для проведення ХМ ЕКГ.
ХМ ЕКГ проведено 16 новонародженим. Середній час реєстрації ХМ ЕКГ склав 20,2±2,4 год. Середньодобова частота серцевих скорочень становила 143,9 за хвилину з максимальним значенням 240 уд./хв. Порушення серцевого ритму в новонароджених мали таку структуру: передсердна екстрасистолія (ЕС) у вигляді ізольованих комплексів – у 6 дітей, передсердна ЕС за типом квадригемінії – у двох дітей, блокована передсердна ЕС – в одного новонародженого, подовження інтервалу QT – в однієї дитини, в якої коригований QTс становив 477 мс. Параметри варіабельності серцевого ритму новонароджених характеризувалися високим рівнем активності симпатикотонічної регуляції.
У 36,7% дітей 1 групи був встановлений гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки (СІ 2,336±0,334 л/хв×м2, р≤0,05 порівняно з контрольною групою), їм було притаманне відносне невірогідне збільшення лінійних розмірів правих камер (діастолічна дисфункція правого шлуночка 12,3±0,4 мм, тиск у правому передсерді 11,4±1,5 мм, p≥0,05) та легеневої артерії (легенева артерія 8,4±1,1 мм, p≥0,05). У 16,7% новонароджених мала місце тенденція до зниження скоротливої здатності міокарду (фракція викиду – ФВ – 62,3±0,6%). Порушення діастолічної функції лівого шлуночка за типом уповільненої релаксації відмічено у 56,7% пацієнтів (р≤0,05), співвідношення Е/А 0,96±0,01.
У 2 групі гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки зареєстрований у 26,7% доношених дітей, у 10% передчасно народжених дітей (30-33 тиж гестації) з клінічними ознаками респіраторних розладів (СІ 2,486±0,324 л/хв×м2, р≤0,05 порівняно з контрольною групою) та зниженням скоротливої здатності міокарду (ФВ 60,3±0,1%, р≤0,05), що супроводжувалося порушенням діастолічної функції лівого шлуночка за типом уповільненої релаксації (Е/А 0,94±0,01).
Показанням для призначення L-карнітину (Агвантар) були порушення ритму серця та процесів реполяризації, гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки, тенденція до зниження скоротливої здатності міокарда, діастолічна дисфункція шлуночків серця з метою поліпшення та стимуляції метаболічних процесів у міокарді. Оцінку ефективності проводили через 7-10 діб від початку терапії з оцінкою типу центральної гемодинаміки, ФВ, діастолічної функції шлуночків, ритму серця та процесів реполяризації.
В обох групах новонароджених на тлі проведеного лікування відзначена позитивна динаміка клінічних симптомів: відновлення звучності серцевих тонів, нормалізація серцевого ритму, зменшення периорального ціанозу шкіри та поліпшення показників сатурації. У 1 групі новонароджених, які отримували препарат Агвантар, нормалізація серцевого ритму та поліпшення процесів реполяризації шлуночків серця зареєстровані на 4-6 добу після призначення препарату; синусова тахікардія спостерігалася в 1,4 раза рідше, ніж у другій групі. Частота реєстрації інших порушень ритму (брадиаритмія, передсердна екстрасистолія) у 1 групі на тлі лікування зменшувалася на 4-5 добу після призначення препарату, тоді як у другій – у кінці першого та на початку другого тижня лікування основного захворювання.
У 93,3% (р≤0,05) пацієнтів 1 групи наприкінці першого тижня лікування відзначалося поліпшення скоротливої здатності міокарда (ФВ 68,3±3%, р≤0,05) (рис. 1) та нормалізація діастолічної функції лівого шлуночка (Е/А 1,11±0,09) (рис. 2).
Препарат чинив позитивний терапевтичний ефект на тип центральної гемодинаміки: у всіх пацієнтів 1 групи, які мали гіпокінетичний тип, визначалася його трансформація в нормокінетичний (3,312±0,898 л/хв×м2, р≤0,05) (рис. 3).
У більшості пацієнтів 2 групи на тлі лікування основного захворювання поліпшилася скоротлива здатність міокарда (ФВ 66,3±2,2%, р≤0,05) та серцевий індекс (СІ 3,301±0,351 л/хв×м2), а також нормалізувалися показники діастолічної функції лівого шлуночка (Е/А 1,09±0,04). Однак у 16,7% дітей суттєвої динаміки показників систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка не визначено.
За нашими спостереженнями, зворотний розвиток патологічних симптомів захворювання в новонароджених на тлі лікування препаратом Агвантар наставав на 2,3±1,4 доби раніше, ніж у групі пацієнтів, які препарат не отримували.
Необхідно відзначити хорошу переносимість препарату у всіх пацієнтів, відсутність побічних ефектів і небажаних реакцій, простоту і зручність у застосуванні.
З урахуванням викладеного та спираючись на власний накопичений терапевтичний досвід, можна сказати, що спектр вірогідності позитивного впливу препарату L-карнітину на ССС перебуває на рівні доказовості ІV (узгоджена думка експертів), ступінь рекомендацій С, тобто більша частина доказів і думок спеціалістів свідчать про ефективність цього виду лікування за відсутності клінічних досліджень належної якості [20]. Тому необхідні подальші дослідження для поглибленого детального вивчення терапевтичного ефекту препаратів L-карнітину на ССС у дитячій популяції.
Список літератури знаходиться в редакції.