22 січня, 2017
Расстройства социального функционирования у детей и подростков
Социальное функционирование ребенка имеет большое значение для развития его психики, адаптации в окружающем мире и обеспечения надлежащего качества жизни. К расстройствам социального функционирования относятся парааутистические реакции и парааутистические состояния.
Парааутистические реакции и парааутистические состояния – это сходные с аутизмом нарушения, имеющие психогенную природу, которые встречаются у детей и подростков довольно часто. Парааутистические реакции и состояния возникают обычно вследствие перенесенной стрессовой ситуации либо в ситуации фрустрации, из которой ребенок не видит выхода. При этом личностные особенности детей и подростков могут быть различны. Чаще всего таким состояниям подвержены лица со слабым типом нервной системы, которым присущи тревожность, впечатлительность, длительность и стойкость фиксации на неприятных событиях.
Различают такие формы парааутистических нарушений:
– парааутистические реакции как кратковременный психологический ответ ребенка или подростка на стрессовую или любую некомфортную для них ситуацию, который обычно проходит при ее устранении;
– парааутистическое состояние, как более стабильное болезненное нарушение коммуникативного поведения, которое возникает вследствие длительно действующих на личность ребенка психотравмирующих факторов;
– парааутистическое развитие личности, которое под влиянием психологически неблагоприятных факторов приводит к изменению всей структуры личности и проявляется в искажении мотивов общения с людьми и изменении всего поведения.
Клинико-психологические особенности парааутистических нарушений характеризуются наличием произвольности выбора мотивов и способов общения. Однако последние вследствие психологической травмы связаны с искаженным восприятием системы общения и построением коммуникаций с людьми. При этом первичными становятся нарушения в системе мотивов общения, которые в свою очередь изменяют или блокируют способы общения (речь, мимику, движения).
В зависимости от возрастной личностной зрелости ребенка и причин, которые вызывают стрессовые ситуации, формы клинических проявлений могут быть различны.
В младенческом возрасте стрессовая ситуация может возникать в случае отрыва от матери, перехода в другое учреждение, а также из-за отсутствия тепла и ласки при уходе за ребенком. При этом могут наблюдаться явления «отчуждения» либо полного «отказа» от общения, что может быть связано с угнетением чувства привязанности к близкому человеку и торможения побуждений к общению с людьми.
К сожалению, длительное пребывание в стрессовой ситуации у некоторых младенцев может привести к «детской депрессии», которая сопровождается нарушением функции внутренних органов и иммунной системы, что может привести к смерти ребенка.
В дошкольном возрасте может встречаться парааутистическая реакция в форме эмоциогенного мутизма или избирательного молчания.
В результате воздействия стрессовой ситуации или под влиянием психологически неприятной и значимой для ребенка ситуации у него нарушается коммуникативная функция речи – способность выражать свои мысли с помощью речи. Вначале ребенок отказывается говорить в неприятной для него ситуации или с обидчиком. Но, если ситуация не разрешается, то избирательный мутизм становится тотальным и ребенок перестает не только говорить, но и общаться с людьми. При этом кроме речевых нарушений присоединяются и поведенческие расстройства (ограничения общения, «уход в свой мир», снижение настроения, искажение мотивов общения и побуждений к коммуникациям, ощущение безысходности ситуации). Таким образом, временная реакция переходит в стойкое парааутистическое состояние и на длительное время может нарушить социальную адаптацию ребенка в окружающем мире.
Примером развития подобного состояния может служить случай из практики.
Клинический случай 1
Оля, 10 лет. Мама с девочкой обратилась в консультативную поликлинику с жалобами на «отгороженное поведение» ребенка и потерю речи.
Из анамнеза: девочка родилась у матери-одиночки от первой беременности; течение беременности и родов физиологические. Мать была готова к тому, что она будет самостоятельно воспитывать девочку. Однако обстоятельства жизни нарушили ее планы: вначале она потеряла работу возле своего дома, затем устроилась на новую работу в большом городе. Первое время мать не могла забрать девочку к себе, и Оля осталась жить с престарелой бабушкой в селе. Детей там было мало, играть ей было не с кем. Оля росла бойкой, активной, любознательной девочкой. Речь у нее развивалась нормально, но словарный запас был ограничен бытовыми словами. В возрасте 3 лет мать забрала ее в город и устроила в детский сад. С этого момента у Оли начались проблемы. С ней никто не хотел играть, так как она многого не знала, словарный запас оставлял желать лучшего. Она получала бесконечные замечания от воспитателей, и дети над ней смеялись. А ей ведь так хотелось играть с детками, чего она до сих пор была лишена.
Консультация логопеда не выявила каких-либо структурных недостатков речи, за исключением малого словарного запаса и лексически неграмотного построения фраз. К сожалению, это было еще не все! Кто-то рассказал воспитательнице, что девочка растет без отца, и это стало достоянием всех детей в группе. С тех пор ее называли не иначе, как «байстрючка». Подобная ситуация заставила маму поговорить с воспитательницей, но реакция была отрицательной. Этот скандал слышала и Оля.
С тех пор она замкнулась в себе, перестала отвечать на вопросы этой воспитательницы. Та не осталась в долгу и настроила всех против девочки. Оля перестала разговаривать со всеми, кроме матери, которой пришлось забрать девочку и снова отвезти к бабушке. Через год бабушка умерла, и мать вынуждена была искать для ребенка новое пристанище. Оля совсем перестала разговаривать с незнакомыми людьми, избегая любого общения, поэтому им отказывали во всех детских учреждениях. На протяжении двух с половиной лет девочка неоднократно лечилась в больнице психоневрологического профиля, где ей ставили диагноз «шизофрения» и назначали соответствующее лечение.
В последующие месяцы Оля совершенно утратила речь, отгораживалась от людей, лучше себя чувствовала в знакомой обстановке.
На приеме у врача с участием детского психолога было обращено внимание на характер контакта с ребенком: Оля внимательно слушала рассказы матери о своих проблемах и возможных причинах их возникновения. При этом она очень активно мимикой и жестами показывала свое согласие или несогласие с рассказом матери, проявляла соответствующие ситуации эмоции. Сам характер контакта, наличие психической активности, живые эмоциональные реакции Оли на различные ситуации, а также данные психологического обследования позволили усомниться в правильности ранее поставленного диагноза. Логопед выявил полное понимание речи окружающих и блокаду экспрессивной речи (умение выражать свои мысли). Длительное психотравмирующее воздействие на ребенка в течение ряда лет привело к тому, что Оля перестала использовать речь как средство общения. Явная отгороженность и негативизм по отношению к новым обстоятельствам и людям только усугубляли торможение речевой функции. Поскольку она нигде не училась, то объем школьных знаний и навыков был также незначителен.
Занятия с логопедом Оля посещала охотно – она хотела говорить, но артикулировать звуки разучилась. Через 4 мес девочка начала говорить, правильно выговаривая слова и выстраивая сложные фразы, но только в присутствии логопеда.
В результате интенсивной работы с педагогами младших классов, Оля через 4 мес успешно освоила учебный материал первых двух классов. Работа с психологом помогла девочке избавиться от негативизма, наладить общение с детьми и персоналом.
Далее необходимо было возвращать ее в реальную жизнь, что оказалось не так просто. Медико-педагогическая комиссия не дала согласия на посещение Олей массовой школы, мотивируя тем, что девочка хоть и владеет учебным материалом и интеллектуально сохранна, но является «переростком», поэтому должна учиться во вспомогательной школе для детей со сниженным интеллектом.
Из катамнеза: Оля за три года успешно окончила вспомогательную и поступила в вечернюю школу. Затем она окончила техникум, устроилась на работу, вышла замуж. У Оли двое здоровых детей, и она счастлива в браке, а о своих детских проблемах и жизненных перипетиях старается не вспоминать.
Безусловно, ни о какой шизофрении речи быть не могло. У девочки, находившейся в длительной психотравмирующей ситуации, сначала проявилась парааутистическая реакция, которая со временем трансформировалась в длительное парааутистическое состояние. Благодаря психологической, педагогической и логопедической коррекции это состояние было снято, что и позволило Оле благополучно социализироваться.
Длительные фрустрирующие ситуации у подростков могут привести к изменению всей структуры личности – парааутистическому развитию личности. Такое патологическое формирование личности обычно происходит у лиц с такими чертами характера, как пассивность, недостаточное умение общаться и негативными личностными установками («я ничтожный человек, никому не нужен»).
Примером такого патологического развития личности может служить следующий случай из практики.
Клинический случай 2
Оксана, 14,5 лет, обратилась на консультацию. Со слов матери у дочери наблюдается отсутствие контактов с окружающими, бездеятельность, раздражительность при попытке навязать ей контакт. Девушка избирательно общается только с матерью и отказывается посещать школу.
Из анамнеза: семья состоит из 4 человек. Отец, корреспондент популярной газеты, характеризуется как активный, общительный, всегда жизнерадостный, при этом у него нет контакта с дочерью. Нежелание дочери общаться воспринимает как каприз. Мать по характеру спокойная, уравновешенная, с пониманием относится к проблемам и особенностям Оксаны. Младшая дочь (12,5 лет) очень активная, «вся в отца», хорошо учится, имеет много друзей и постоянно подсмеивается над старшей сестрой, за ее «несмелость» прозвала ее «тормозом».
Наша пациентка родилась от первой, нормально протекавшей беременности, роды были благополучными. Раннее развитие в норме, в возрасте до 3 лет девочка отличалась высокой подвижностью, за что не раз получала замечания и бывала наказана. С 3-4 лет стала спокойной и застенчивой, очень привязалась к родным. Контакты со сверстниками были пассивными: если ее приглашали играть, она была просто счастлива, но сама инициативы не проявляла.
До школы Оксана воспитывалась у бабушки, потом ее привезли домой. Адаптация в родной семье была сложной: отца и младшую сестру она раздражала своей медлительностью и застенчивостью. Девочка болезненно реагировала на такое отношение: часто плакала, замыкалась в себе, жаловалась матери, которая с пониманием и теплом относилась к дочери, но изменить психологическую обстановку в семье, где доминировал отец, не могла.
В школе Оксана училась хорошо, но была очень застенчивой и легко терялась при любом замечании учителя. До 5-го класса отношения с одноклассниками были спокойными и доброжелательными. У Оксаны наблюдалась повышенная чувствительность к несправедливости и неблаговидным поступкам ребят. При этом она чаще всего замыкалась в себе, дома жаловалась матери и подолгу плакала. Девочка очень ответственно относилась к выполнению домашних заданий и различным поручениям. С 5-го класса ее положение в классе изменилось. К этому времени Оксана выросла и пополнела, стала выглядеть старше своих сверстников. Класс переформировали, и Оксана попала к «чужим» ребятам, где сразу же получила прозвище «мамаша». Новые одноклассники Оксаны часто нарушали школьную дисциплину, девочка не могла найти свое место в классном коллективе и очень переживала по поводу этого. Она сторонилась одноклассников, ей хотелось казаться меньше ростом, со временем даже стала сутулиться. Все это резко изменило привычный стереотип школьной жизни Оксаны, к чему она не была готова. На уроках девочка стала отвечать так тихо, что учителя не могли понять, о чем она говорит. Одноклассники постоянно смеялись над ней, и классный руководитель посоветовала забрать Оксану из школы, поскольку пребывание в классе стало для нее «сущим адом». Отец решил строго поговорить с дочерью по поводу ее «неправильного поведения». С тех пор Оксана замкнулась совсем: перестала рассказывать о своих обидах, не разговаривала с отцом и сестрой, часто безутешно плакала, при этом с матерью оставался доверительный контакт. В школе девочка перестала отвечать на уроках, появились «лишние движения» бровями, особенно при обращении к ней. Успеваемость резко снизилась, стали заметнее трудности в процессе обучения. Вопрос о переводе Оксаны в школу для детей с задержкой развития стал актуальным, что и заставило родителей обратиться к врачу.
При осмотре: обнаружена отстраненность от внешнего мира, скованность позы. При навязывании контакта у девочки появляются навязчивые движения мышц надбровных дуг. Постепенно речевой контакт был установлен, тихим голосом девочка отрывисто отвечала на вопросы и проявляла явное неудовольствие, даже озлобление. Оксана неохотно сообщила, что точные науки всегда давались ей с трудом. Она считает себя замкнутой, малообщительной и застенчивой, что ей всегда мешало, поэтому старалась избавиться от этих черт характера, но ничего не получалось. Оксана лучше чувствовала себя в домашней обстановке и с единственной подругой Таней, которая была на два года младше. На упоминание о взаимоотношениях с отцом девочка реагировала сдержанно, считая его деспотом, и у нее не было желания о нем говорить. На вопросы врача относительно ситуации в школе Оксана отвечать отказывается, при этом замыкается в себе и перестает контактировать с врачом.
Психолого-педагогическое обследование выявило: достаточный уровень интеллекта и сохранность когнитивной сферы, некоторую ограниченность школьных знаний за 5-й класс, повышенную чувствительность, эмоциональную лабильность, легкую тормозимость при предъявлении фрустрирующей ситуации, особенности личности по слабому типу.
Из катамнеза: год обучения был пропущен, поскольку девочка наотрез отказалась посещать школу. В течение года с ней и членами ее семьи проводилась индивидуальная и семейная психотерапия. С нового учебного года Оксана была переведена на индивидуальное обучение на дому, потом обучалась в сельской школе и жила у бабушки. По окончании школы продолжала жить у бабушки, в этом же селе устроилась на работу. С матерью продолжала поддерживать хорошие теплые отношения. Когда отец и сестра приезжали к бабушке, Оксана с ними не разговаривала. С незнакомыми людьми не общалась, а при обращении к ней замыкалась в себе. На работе ее ценили, поскольку она очень ответственно относилась ко всем поручениям. Друзей у Оксаны не было, она была малоразговорчива и вела необщительный образ жизни.
Таким образом, при анализе развития болезненного состояния Оксаны можно отметить, что причинами стали два основных фактора: длительная психотравмирующая ситуация в семье и школе, а также особенности личностного реагирования на различные фрустрирующие факторы. Такой тандем привел к патологическому развитию личности парааутистического типа, что и вызвало нарушение социальной адаптации девочки в окружающем мире с последующим снижением качества ее жизни.
Приведенный пример свидетельствует о том, что семейный врач при обращении к нему пациента-подростка с любыми жалобами должен проанализировать всю психологическую ситуацию, в которой он находится. К процессу лечения и реабилитации подобных пациентов целесообразно привлекать психолога.
Литература
- Детская психоневрология. – Под ред. Л.А. Булаховой, Киев, «Здоровье», 2001, 496 с.
- Зінченко С.М. Медична психологія. Навчальний посібник, Київ, КІСКЗ, 2009, 341 с.
- Зінченко С.М., Козачук В.Г., Майструк О.А. Психологія та патологія розвитку психіки маленької дитини. Київ, Центр, 2016, 87 с.
- Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.А. Психотерапія в педіатрії. Ніжин, ТОВ, Видавництво «Аспект-Поліграф», 2003, 216 с.
- Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. Москва, Эксмо-Пресс, 2001, 624 с.