22 січня, 2017
Гостра обструкція дихальних шляхів у дітей: сучасні принципи невідкладного лікування
Розвиток обструктивного синдрому завжди викликає значну тривогу та страх як у самої дитини, так і у її батьків. Гостра обструкція дихальних шляхів є невідкладним станом, який потребує швидких та грамотних дій лікаря вже на етапі надання первинної медичної допомоги. Сучасні алгоритми лікування дітей з такими поширеними обструктивними захворюваннями, як гострий стенозуючий ларинготрахеїт (ГСЛТ) та бронхіальна астма (БА) у фазі загострення, були докладно розглянуті провідними вітчизняними експертами в галузі педіатрії під час симпозіуму «Обструктивний синдром у педіатрії: від доказової медицини до сучасної практики», який був проведений 11 жовтня 2016 р. у рамках XIII З’їзду педіатрів України «Актуальні проблеми педіатрії». Пропонуємо увазі читачів короткий огляд цих цікавих доповідей.
Гострий стенозуючий ларинготрахеїт у дітей: від простого до складного
Практичні підходи до діагностики та лікування ГСЛТ у дітей, засновані на даних доказової медицини, висвітлив у своєму виступі академік НАМН України, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Віталій Григорович Майданник:
– ГСЛТ (круп) – загрозливе для життя захворювання верхніх дихальних шляхів різної етіології, яке характеризується стенозом гортані різного ступеня вираження з гавкаючим кашлем, інспіраторною або змішаною задишкою, а в частини дітей – з обструкцією і нижніх дихальних шляхів. Круп виникає переважно у дітей віком від 6 міс до 6 років (здебільшого – у віці від 6 міс до 3 років) і частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток. Слід зазначити, що діти до 4-місячного віку на круп практично не хворіють, а пік захворюваності припадає на другий рік життя. Найбільшу кількість хворих реєструють в осінньо-зимовий період – це зумовлено тим, що круп має вірусну етіологію. Найчастіше його викликають віруси парагрипу 1-3 типів, також етіологічними факторами можуть виступати ентеровіруси, бокавіруси, вірус грипу А і В, респіраторно-синцитіальний вірус, риновірус, аденовірус, вірус кору.
Виділяють такі основні механізми розвитку ГСЛТ:
• запальний набряк з клітинною інфільтрацією слизової оболонки гортані і трахеї;
• рефлекторний спазм м’язів гортані;
• гіперсекреція слизу.
Для ГСЛТ характерний гострий, навіть раптовий початок – часто вночі або під час денного сну. Також у хворої дитини спостерігаються симптоми гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ): лихоманка (38-39 °С), серозні або серозно-слизові виділення з носа, кон’юнктивіт, гіперемія слизових оболонок мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки. Характерною є осиплість (захриплість) голосу.
Виділяють легкий, середній, тяжкий та вкрай тяжкий перебіг крупу; в останньому випадку розвивається загрозлива дихальна недостатність.
Для оцінки ступеня тяжкості крупу широко використовують бальну шкалу Уестлі (C.R. Westley et al., 1978), яка заснована на встановленні вираженості (від 0 до 5 балів) таких клінічних ознак, як втяжіння поступливих місць грудної клітки, стридор, ціаноз, стан свідомості та дихання. Сумарна бальна оцінка цих основних параметрів (від 0 до 17 балів) дозволяє оцінити тяжкість крупу:
• легка – ≤2 балів;
• середня – від 3 до 7 балів;
• тяжка – ≥8 балів.
Зарубіжними експертами нещодавно було запропоновано зручний алгоритм ведення крупу у відділенні інтенсивної терапії на основі початкової оцінки клінічної тяжкості (A. Petrocheilou et al., 2014). Згідно з ним при легкому крупі лікування розпочинають з перорального прийому дексаметазону в дозі 0,15-0,60 мг/кг маси тіла або з інгаляції 2 мг будесоніду, після чого за пацієнтом спостерігають протягом 2 год. Якщо по закінченні цього часу у стані спокою немає стридору – хворого виписують додому з подальшими рекомендаціями; якщо ж стан погіршується – лікують як круп середньої тяжкості. При середньотяжкому крупі проводиться інгаляція 3 мл епінефрину, а також застосовується дексаметазон у дозі 0,15-0,60 мг/кг маси тіла (перорально або внутрішньом’язово) або інгаляція 2 мг будесоніду. Спостереження за такими хворими має тривати 4 год, після чого вирішують питання про виписку або (у разі відсутності динаміки чи при погіршенні стану) про повторне введення епінефрину та госпіталізацію. При тяжкому перебігу крупу в умовах реанімаційного відділення інгаляційно вводять епінефрин 3 мл (можна повторювати щогодини), а також 0,15-0,60 мг/кг дексаметазону перорально або внутрішньом’язово.
Таким чином, патогенетично обґрунтованим є використання кортикостероїдів, що мають протизапальний ефект, зменшують набряк гортані та ексудацію, а також знижують проникність капілярів.
У дітей, починаючи вже з 6-місячного віку, з легким та середньотяжким перебігом крупу препаратом вибору для стартового лікування є розпилений будесонід (Пульмікорт), який вводиться інгаляційно через небулайзер у дозі 2 мг одноразово або у 2 прийоми по 1 мг з інтервалом 30 хв. Введення препарату Пульмікорт можна повторювати кожні 12 год (до 36 год або до клінічного покращення).
Будесонід має доведену ефективність у лікуванні легкого та середньотяжкого крупу у дітей: продемонстровано, що терапія цим препаратом зменшує тривалість стаціонарного лікування, а небулайзерне введення будесоніду призводить до швидкого й істотного клінічного покращення у дітей, які були направлені у відділення невідкладної допомоги (T.P. Klassen et al., 1994). Під час порівняльного клінічного дослідження було встановлено, що інгаляційний будесонід так само ефективний у полегшенні симптомів крупу у дітей та зменшенні тривалості госпіталізації, як і пероральний дексаметазон (G.C. Geelhoed, W.B.G. Macdonald, 1995).
Лікування вірусного крупу інгаляціями будесоніду асоціюється зі зменшенням інтенсивності симптомів (до 24 год після прийому), частоти госпіталізації чи повторних візитів.
Лікування загострень БА у дітей: чи щось змінилося?
Про те, якою має бути сучасна тактика лікування загострень БА у дітей, розповіла доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Леся Василівна Беш:
– Під загостренням БА слід розуміти прогресуюче посилення задишки, кашлю, свистячих хрипів, закладеності в грудній клітці або будь-якої комбінації перелічених симптомів. У дітей, старших 5 років, для оцінки ризику розвитку загострення БА та ефективності лікування доцільно використовувати такий прогресивний метод діагностики, як пікфлоуметрія. Якщо спостерігається висока варіабельність пікової швидкості видиху (ПШВ) протягом доби, тобто різниця між ранковою та вечірньою ПШВ становить >20%, базисна терапія є недостатньо ефективною і існує ризик загострення БА.
У дітей віком <5 років ранніми клінічними симптомами загострення БА є:
• посилення свистячого дихання або диспное;
• посилення кашлю (особливо вночі);
• зниження опірності до фізичного навантаження;
• порушення активності протягом дня, під час годування;
• погіршення відповіді на бронходилатаційну терапію.
За появи таких симптомів слід констатувати загострення БА та застосовувати стратегію раннього терапевтичного втручання. У лікуванні загострення БА сьогодні використовують активну оральну регідратацію, кисневу терапію (за потребою), бронхолітики, інгаляційні і системні стероїди. У сучасних стандартах терапії обструктивних станів респіраторного тракту, зокрема, загострення БА, препаратами першого вибору є бронхолітики та інгаляційні кортикостероїди (ІКС), а оптимальним засобом подачі ліків – небулайзер. Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затвердженим Наказом МОЗ України від 8 жовтня 2013 р. № 868, на амбулаторному етапі невідкладна допомога дітям із загостренням БА незалежно від ступеня тяжкості починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (ДАІ) зі спейсером або небулайзера. Під час початкової терапії інгаляційний β2-агоніст швидкої дії вводиться кожні 20 хв протягом 1 год з використанням ДАІ зі спейсером або небулайзера.
На сьогодні встановлено, що одним з основних факторів, здатних викликати обструкцію дихальних шляхів, є респіраторні віруси. Існує прямий зв’язок загострень БА з ГРВІ. До 80% усіх загострень БА мають вірусну етіологію. Більше того, виявлено зв’язок між летальними загостреннями БА та респіраторною вірусною інфекцією. Усе це зумовило пошук тих бронхолітичних препаратів, які були б особливо ефективними при вірус-індукованих загостреннях БА. На сьогодні бронхолітична терапія проводиться із застосуванням β2-агоністів короткої дії (сальбутамол, фенотерол), холінолітиків (іпратропій), метилксантинів та комбінованих препаратів (іпратропій/фенотерол). Що ж стосується способу доставки ліків, то при загостренні БА значні переваги, безперечно, має небулайзерна терапія (НТ). Вона дає можливість застосування високих доз препарату й отримання фармакодинамічної відповіді за короткий проміжок часу. НТ забезпечує швидке і значне покращення стану внаслідок ефективного надходження до бронхів лікарської речовини. Легка техніка інгаляцій через небулайзер дозволяє застосовувати НТ навіть у пацієнтів у тяжкому стані.
Нині альтернативою системним кортикостероїдам є ІКС, що можуть забезпечити більш швидкий протизапальний ефект за рахунок безпосереднього впливу на слизову оболонку бронхів. Оптимальним ІКС для НТ під час загострень є будесонід (оригінальний препарат Пульмікорт), який випускається у формі суспензії для інгаляцій у небулах по 2 мл (1 мл містить 0,25 або 0,5 мг будесоніду). Початок дії ІКС пов’язаний із швидкістю абсорбції, і у цьому плані будесонід має перевагу над іншими ІКС – час його розчинення у бронхіальній рідині становить лише 6 хв (S. Edscacker et al., 2008), і саме тому цей препарат чинить швидкий терапевтичний ефект. Будесонід має високий профіль безпеки. Це єдиний ІКС, який належить до класу безпеки В за класифікацією Управління з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів (FDA) США при застосуванні у вагітних та жінок, які годують грудним молоком. Пульмікорт можна використовувати у дітей віком з 6 міс. Продемонстровано, що порівняно з плацебо при застосуванні будесоніду немає статистично достовірної різниці за частотою, тяжкістю і видом зареєстрованих побічних явищ (зокрема, грибкових уражень ротової порожнини і носа), а також за рівнем базального й АКТГ-стимульованого кортизолу (Kemp et аl., 1999; Shapiro et al., 1998).
При загостренні БА Пульмікорт у небулах застосовують у дітей віком 6 міс – 12 років у дозі 500-1000 мкг 2 рази на добу, у підлітків, старших 12 років, – у дозі 1000-2000 мкг 2 рази на добу. Якщо використання бронхолітиків та ІКС не дозволяє досягти регресії симптомів загострення БА, препаратами вибору залишаються системні кортикостероїди. Їх дозування коливається в широкому діапазоні – від 1 до 10 мг/кг у перерахунку на преднізолон.
Лікувальна тактика при загостренні БА полягає у збільшенні обсягу терапії (step-up) для всіх пацієнтів після загострення до повернення симптомів та функції легень до нормальних показників. Загострення дуже часто свідчать про помилки у веденні БА і потребу в перегляді терапії. Під час контрольного візиту необхідно перевірити розуміння пацієнтом природи загострення та техніки інгаляцій, виявити і, по можливості, модифікувати фактори ризику та розробити індивідуальний план дій. Вкрай важливе значення має прихильність пацієнта до лікування.
У терапії загострень БА можуть допускатися помилки, однією з найчастіших серед яких є поліпрагмазія – одночасне призначення багатьох препаратів (муколітики, спазмолітики тощо). Крім того, помилками при лікуванні загострень БА є довготривала інфузійна терапія, проведення фізіотерапевтичного лікування та невиправдане призначення системної антибактеріальної терапії. Дуже поширеним є застосування недозволених речовин для НТ. Не можна вводити через небулайзер масляні розчини, відвари трав, теофілін, розчини системних кортикостероїдів, які не чинять топічної дії; мінеральну воду; сухопорошкові препарати/капсули; ін’єкційні розчини; системні кортикостероїди; неінгаляційні спазмолітики; антигістамінні препарати; антисептичні засоби, які не мають необхідних показань. Таким чином, при загостренні БА необхідно перш за все забезпечити пацієнту спокій та психологічний комфорт, а також застосовувати сучасні й відпрацьовані схеми лікування. Віра в успішність терапії досягається за умови чіткого дотримання лікарських рекомендацій, а це, у свою чергу, визначається нашим умінням співпрацювати з хворим.
Підготувала Олена Терещенко