16 листопада, 2016
Резолюція Експертної наради: «Актуальні питання та практичні аспекти діагностики і лікування бронхіальної астми у дітей»
20 травня 2016 р. відбувся Науково-практичний семінар національних експертів «Актуальні питання та практичні аспекти діагностики і лікування бронхіальної астми у дітей».
Експертну нараду очолив директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», президент Асоціації педіатрів України, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Ю.Г. Антипкін.
У нараді взяли участь головні позаштатні спеціалісти зі спеціальностей «Дитяча пульмонологія» та «Дитяча алергологія», а також провідні профільні експерти країни:
- В.Ф. Лапшин – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча пульмонологія», заступник директора з лікувально-профілактичної роботи ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор;
- Т.Р. Уманець – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча алергологія», провідний науковий співробітник відділу захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», доктор медичних наук;
- М.Т. Макуха – головний позаштатний спеціаліст департаменту охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації з надання медичної допомоги дитячому населенню зі спеціальності «Дитяча алергологія», завідувач відділення алергології Київської міської дитячої клінічної лікарні № 2;
- О.Є. Абатуров – завідувач кафедри педіатрії № 1 та медичної генетики Дніпропетровської медичної академії НАМН України, доктор медичних наук, професор;
- Л.В. Беш – керівник Львівського міського алергологічного центру для дітей, завідувач кафедри педіатрії № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор;
- О.В. Катілов – кандидат медичних наук, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова;
- В.А. Клименко – завідувач кафедри пропедевтики педіатрії № 2 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук;
- О.К. Колоскова – завідувач кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор;
- С.М. Недельська – завідувач кафедри факультетської педіатрії Запорізького державного медичного університету, доктор медичних наук, професор;
- О.М. Охотнікова – завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор;
- О.О. Речкіна – завідувач відділення дитячої пульмонології та алергології ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наук;
- О.О. Шилкіна – начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».
За підсумками Експертної наради було прийнято Резолюцію щодо сучасного стану рівня контролю над бронхіальною астмою та можливостей його покращення у дитинстві.
Резолюція
Експерти робочої групи обговорили необхідність внесення низки змін до чинних документів «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Бронхіальна астма у дітей» та «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Бронхіальна астма», які затверджені наказом МОЗ України від 08.10.2013 № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі».
Після обговорення експерти дійшли таких висновків.
1. Внести зміни до чинних документів «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Бронхіальна астма у дітей» та «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Бронхіальна астма» у частині рекомендацій щодо застосування за допомогою небулайзера сальбутамолу (розчин для інгаляцій) та комбінованого бронхолітика, який містить фенотеролу гідробромід та іпратропію бромід (розчин для інгаляцій), з урахуванням віку дітей, з якого дозволено їх призначення:
– комбінований бронхолітик короткої дії, який містить фенотеролу гідробромід та іпратропію бромід у лікарській формі розчину для інгаляцій, що приймається за допомогою небулайзера (в Україні цей лікарський засіб зареєстрований під торговою маркою Беродуал®. – Прим. ред.), є препаратом першої лінії лікування при загостренні астми в дітей до 2 років і старше за умови медичного нагляду за станом пацієнта, незалежно від ступеня тяжкості загострення;
– сальбутамол у лікарській формі розчину для інгаляцій, що приймається за допомогою небулайзера, може бути призначений як препарат першої лінії лікування при загостренні астми тільки в дітей віком від 4 років. Надмірне використання БАКД – фактор ризику розвитку загострень бронхіальної астми та астма-залежної смертності (GINA 2016).
2. Внести до чинного документа «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Бронхіальна астма» таку інформацію:
– у міжнародному пораднику «Глобальна ініціатива щодо ведення бронхіальної астми» (Global Initiative for Asthma), востаннє переглянутому у 2016 році, тіотропій у доставковому пристрої «Респімат» показаний як додаткова терапія для пацієнтів з 12 років з історією загострень бронхіальної астми в анамнезі при сходинковому лікуванні астми починаючи зі сходинки 4. Але наразі в Україні тіотропій у доставковому пристрої «Респімат» зареєстрований для призначення пацієнтам тільки з 18 років (коментар робочої групи);
– у міжнародному пораднику «Глобальна ініціатива щодо ведення бронхіальної астми» (Global Initiative for Asthma), востаннє переглянутому у 2016 році, інгаляційні кортикостероїди (ІКС) / формотерол (будесонід/формотерол або бекламетазон/формотерол) для дітей віком 12 років та старше використовуються в режимі єдиного інгалятора для невідкладного лікування замість БАКД на додаток до його регулярного застосування як контролера терапії (режим MART – maintenance and reliever treatment) і є ефективним режимом лікування починаючи зі сходинки 3. При запровадженні цього варіанту лікування загальна регулярна денна доза ІКС не повинна зменшуватися. Слід враховувати, що в Україні режим застосування єдиного інгалятора для невідкладного лікування замість БАКД на додаток до його регулярного застосування як контролера терапії (SMART-режим) зареєстрований тільки для комбінації будесонід/формотерол.
Але в Україні наразі фіксована комбінація будесонід/формотерол у режимі єдиного інгалятора зареєстрована тільки з 18 років (коментар робочої групи).
3. Внести зміни до чинних документів «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Бронхіальна астма у дітей» та «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Бронхіальна астма» у частині рекомендацій застосування за допомогою небулайзера ІКС з урахуванням віку дітей, з якого дозволено їх призначення:
– ІКС будесонід у лікарській формі суспензії для розпилення (для інгаляцій), що приймається за допомогою небулайзера (в Україні цей лікарський засіб зареєстрований під торговою маркою Пульмікорт. – Прим. ред.), є препаратом вибору для лікування під час періодів загострення бронхіальної астми, при зменшенні або припиненні перорального прийому кортикостероїдів та для регулярного застосування як контролера терапії бронхіальної астми в дітей старше 6 міс;
– ІКС флутиказон у лікарській формі суспензії для інгаляцій, що приймається за допомогою небулайзера, може бути застосований під час лікування загострень бронхіальної астми та при зменшенні або припиненні перорального прийому кортикостероїдів у дітей віком тільки від 4 років та для профілактичного застосування при тяжкій астмі у хворих (підлітків від 16 років), які потребують високих доз інгаляційних або пероральних кортикостероїдів.
4. Інші питання, щодо яких потрібно внести зміни до чинних документів в «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Бронхіальна астма у дітей» та «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Бронхіальна астма»:
– критерії контролю, зокрема моніторинг функції зовнішнього дихання при кожному зверненні пацієнта (від візиту до візиту). Впровадження тестів-опитувальників для визначення контролю бронхіальної астми (ACQ і ACT). Повний контроль може бути тільки в тому випадку, коли симптоматика відсутня протягом тривалого часу. У дітей може бути нормальний об’єм форсованого видиху за першу секунду між загостреннями через варіабельність перебігу захворювання;
– небулайзерна терапія ІКС під час загострення – альтернатива системним кортикостероїдам (в Україні не зареєстрована дитяча доза орального преднізолону). Для дітей віком до 5 років у міжнародному пораднику «Глобальна ініціатива щодо ведення бронхіальної астми» (GINA), востаннє переглянутому у 2016 році, відсутні системні ІКС, для дітей старше 6 років застосування ін’єкційного преднізолону передбачене тільки у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії при тяжких загостреннях (GINA 2016). Згідно з міжнародним порадником «Глобальна ініціатива щодо ведення бронхіальної астми» (GINA), востаннє переглянутим у 2016 році, для дітей молодше 5 років слід використовувати ІКС із урахуванням віку дітей, з якого дозволено їх призначення;
– терапія препаратами, що містять ІКС, не менше 3 міс із подальшим продовженням після оцінки, контролю і можливого перегляду об’єму терапії, але не повна відміна. Step-down терапія: через 3 міс контролю дозволено на 25-50% зменшувати об’єм призначення ІКС;
– небулайзерна терапія у хворих на бронхіальну астму:
а) лікарські засоби слід використовувати виключно з урахуванням інструкції для медичного застосування, де зазначено показання та можливість інгаляції за допомогою небулайзера;
б) не можна використовувати для інгаляцій через небулайзер: усі розчини, що містять масла, зважені частинки, у тому числі відвари та настої трав; мінеральну воду; сухопорошкові препарати/капсули; ін’єкційні розчини; системні кортикостероїди; неінгаляційні спазмолітики; антигістамінні препарати; антисептичнi засоби, які не мають необхідних показань.
5. Додаткові коментарі, які було винесено на обговорення:
– пікфлуометр – це інструмент для оцінки функцій зовнішнього дихання на постійній основі (неінвазивно, безболісно, компактно, щоденники демонструють варіабельність);
– тяжкість захворювання порівняно з тяжкістю стану: тяжкість захворювання визначається обсягом терапії, а тяжкість стану – це поточний стан з урахуванням тяжкості (наявності) загострення;
– критерії зняття діагнозу бронхіальної астми;
– теофілін як базисна терапія не рекомендований у дітей з 6 до 11 років;
– відсутня доказовість щодо ефективності та безпечності фізіотерапії та/або будь-яких електропроцедур;
– призначення муколітиків, антибіотиків, антигістамінних препаратів під час загострення бронхіальної астми тільки згідно з показаннями;
– пробна терапія ІКС – тривалість від 3 міс і більше;
– початкове пробне лікування призначається:
а) у дітей дошкільного віку:
- якщо висока ймовірність діагнозу бронхіальної астми й респіраторні симптоми не контролюються та/або епізоди візинга часті (>3 у сезон);
- дітям з нечастими, але більш тяжкими вірус-індукованими епізодами бронхообструкції;
- у дітей з сумнівним діагнозом, але з високою потребою в БАКД (кожні 6-8 тижнів);
б) у дітей шкільного віку:
- за наявності симптомів ≥2 у тиждень і ≤2 у міс;
- за наявності нічних пробуджень через симптоми ≥1 на міс;
- за наявності рідких симптомів, але ≥1 фактора ризику для загострень (низька функція легенів, ≥1 тяжкого загострення, що потребує призначення системних кортикостероїдів, або інтубація в анамнезі);
– у разі адекватної відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому ж обсязі протягом 3 міс для досягнення контролю над симптомами захворювання;
– step-up терапія: при переході на ступінь вище перевагу надавати збільшенню дози ІКС (для дітей 6-11 років) та призначенню фіксованої комбінації ІКС / β2-агоністи тривалої дії (для дітей з 12 років);
– таблиця дозування ІКС – це таблиця визначення ефективних доз кожної молекули, а не еквівалентності різних доз ІКС;
– питання алерген-специфічної імунотерапії – розгляд можливості її призначення у дітей з атопічною формою бронхіальної астми із застосуванням стандартизованих алергенів з використанням сублінгвального або підшкірного методів.