13 листопада, 2016
Рациональная стартовая антибиотикотерапия респираторных инфекций в педиатрии
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется около 10 млрд случаев острых респираторных инфекций (ОРИ). В структуре патологии органов дыхания у детей ОРИ занимают первое место и имеют крайне разнообразную этиологию: они могут быть вызваны вирусами, бактериями, вирусно-бактериальными ассоциациями и грибковыми возбудителями. Самый высокий показатель заболеваемости ОРИ регистрируется у детей в возрасте до 12 лет. C началом осенне-зимнего периода значимость проблемы ОРИ у детей резко возрастает, поскольку заболеваемость в этот период приобретает эпидемический характер [1]. Кроме того, при ОРИ у детей часто развиваются различные осложнения, наиболее серьезным из которых, несомненно, является внебольничная пневмония.
В структуре общей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 17 лет в Украине наибольший удельный вес составляют заболевания органов дыхания – 58%. А в структуре первичной заболеваемости детского населения их доля возрастает уже до 63,8%. Ежегодно распространенность заболеваний органов дыхания у детей в Украине увеличивается почти на 2%. Показатель смертности детей в возрасте до 5 лет достигает 10 случаев на 1000 детей, при этом 15% из них приходится на долю пневмонии [2].
В большинстве случаев ОРИ у детей имеют вирусное происхождение (вирусы гриппа, парагрипп, аденовирусы, рино- и коронавирус и др.).
Этиологическими факторами развития бактериального или вирусно-бактериального воспалительного процесса в респираторном тракте выступают такие патогены, как Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis et parapertussis. Безусловным лидером среди этой разнородной группы бактерий в настоящее время по-прежнему остается пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Именно он продолжает доминировать в этиологической структуре внебольничных пневмоний, бактериальных бронхитов, отитов и риносинуситов у детей.
За пневмококком следуют гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), Moraxella catarrhalis и Mycoplasma pneumoniae.
Рациональное назначение антибиотиков при ОРИ – одна из актуальнейших проблем современной педиатрии и медицины в целом. К сожалению, все еще нередки ситуации, когда антибактериальные препараты назначаются необоснованно детям с неосложненными ОРИ вирусной этиологии. Нерациональная антибиотикотерапия стала одним из основных факторов, который привел к резкому росту распространенности антибиотикорезистентных штаммов бактериальных возбудителей. Данная проблема усугубляется тем, что за последние годы в мире практически не было разработано инновационных антибактериальных препаратов, которые потенциально могли бы справиться с мультирезистентными возбудителями. Уже в обозримом будущем человечество может столкнуться с проблемой неэффективности существующей антибиотикотерапии при тяжелых и жизнеугрожающих инфекциях. Именно поэтому сегодня чрезвычайно важным представляется рациональное, продуманное назначение антибактериальной терапии имеющимися препаратами, позволяющее максимально реализовать их противомикробную активность при условии минимального риска селекции резистентных штаммов.
Назначая антибактериальную терапию, врач должен понимать, что конечной целью лечения является не только купирование острого инфекционного процесса, но и элиминация вызвавших его бактериальных возбудителей. Это предотвращает переход острой инфекции в хроническую, снижает вероятность рецидивов заболевания, повышает качество жизни пациента.
Выбор антибиотиков в амбулаторно-поликлинической практике почти всегда осуществляется эмпирически с учетом возраста пациента, клинической картины, формы и тяжести инфекционного процесса, преморбидного состояния больного.
Эмпирический выбор стартового антибактериального препарата должен основываться на убедительных данных о потенциальных возбудителях инфекционного процесса у детей определенных возрастных групп в определенном регионе, а также статистике относительно резистентности этих возбудителей к различным антибиотикам.
Следует отметить особую причинную роль Streptococcus pneumoniae в структуре ОРИ бактериальной этиологии. По данным украинских исследователей, на долю этого возбудителя приходится более 60% случаев внебольничных бактериальных инфекций ЛОР-органов (отитов, риносинуситов) и органов дыхания (бактериальных бронхитов, внебольничных пневмоний) у детей в возрасте от 1 до 6 лет. Кроме этого, настораживает и показатель носительства пневмококка, который, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 65% [3].
Учитывая, что среди бактериальных возбудителей респираторных инфекций пневмококк продолжает доминировать, логично учитывать резистентность пневмококка к антибиотикам при выборе стартовой антибактериальной терапии. Особую значимость антипневмококковая активность антибиотика приобретает тогда, когда речь идет о так называемых «непростых» пациентах, у которых велик риск инфицирования резистентными возбудителями, в первую очередь резистентными штаммами пневмококка.
К контингентам повышенного риска заболевания пневмококковой инфекцией, вызванной резистентными штаммами, относят:
- детей в возрасте до 2 лет, иммунитет которых еще не способен справляться с возбудителем. До 6 мес жизни дети имеют материнские антитела, количество которых со временем неуклонно уменьшается. С полугодовалого до двухлетнего возраста риск развития инфекции особенно велик, так как неиммунизированный детский организм остается перед пневмококком практически беззащитным;
- детей в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями, сопутствующими соматическими заболеваниями, а также из группы часто болеющих или имеющих хронические очаги инфекции;
- детей, у которых зарегистрированы случаи неэффективности стартовой традиционной терапии.
По данным главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Детская иммунология», доктора медицинских наук, профессора Л.И. Чернышовой, максимально активными в отношении пневмококка среди рутинно используемых в педиатрии антибиотиков остаются цефалоспорины III поколения. В частности, 98,9% штаммов пневмококков демонстрируют высокую чувствительность к цефтриаксону [6].
Таким образом, при выборе стартового антибактериального препарата для терапии бактериальных и вирусно-бактериальных осложнений острых респираторных инфекций, когда вероятность присутствия резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae как этиологических агентов особо велика, целесообразно сделать выбор именно в пользу цефалоспоринов III поколения.
Выбор пути введения антибиотика в организм ребенка также является немаловажным. При легких и среднетяжелых формах заболеваний в амбулаторных условиях ВОЗ рекомендует отдавать предпочтение пероральным формам антибактериальных препаратов. Их использование не вызывает у ребенка негативного эмоционального настроя при приеме лекарства, позволяет избежать постинъекционных осложнений (инфильтратов и абсцессов), нивелирует риск заражения ВИЧ и другими инфекциями с парентеральным путем передачи, а также позволяет снизить стоимость лечения.
Из достаточно ограниченного выбора цефалоспоринов III поколения для перорального применения в педиатрической практике особого внимания заслуживает препарат ДОКЦЕФ от компании LUPIN LTD. – мирового лидера в производстве антибиотиков цефалоспоринового ряда.
В первую очередь это обусловлено тем, что по своей эффективности и переносимости цефподоксим, являющийся действующим веществом препарата ДОКЦЕФ, не уступает одному из наиболее эффективных и широко применяемых парентеральных цефалоспоринов III поколения – цефтриаксону [7].
Спектр антибактериального действия препарата ДОКЦЕФ охватывает грамположительные бактерии Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы A (S. pyogenes), группы B (S. agalactiae), групп C, F, G, а также S. mitis, S. sanguis, S. salivarius и Corynebacterium diphtheriae; грамотрицательные бактерии Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis (штаммы, продуцирующие и не продуцирующие β-лактамазу), Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella spp. (K. pneumoniae, K. oxytoca), Proteus mirabilis.
Обладая высокой биодоступностью, ДОКЦЕФ достигает максимальной концентрации в плазме крови уже через 2-4 ч после приема разовой дозы, а период полувыведения составляет около 2,4 ч. Фармакокинетические свойства цефподоксима позволяют принимать ДОКЦЕФ дважды в сутки. Благодаря тропности к тканям респираторной системы высокие концентрации цефподоксима проксетила отмечаются в жидкости среднего уха, миндалинах, мокроте, бронхиальном секрете и слизистой оболочке бронхов, легочной ткани, плевральной и интерстициальной жидкостях, обеспечивая тем самым максимальную эффективность препарата ДОКЦЕФ при лечении бактериальных инфекций:
- ЛОР-органов, включая острый средний отит, синусит, тонзиллит, фарингит;
- органов дыхания, таких как пневмония, бронхит или бронхиолит.
ДОКЦЕФ характеризуется высоким профилем безопасности, прогнозируемым перечнем нежелательных явлений и хорошей переносимостью. Наличие у препарата ДОКЦЕФ специальной педиатрической формы выпуска (порошок для приготовления оральной суспензии) делает его предпочтительным для назначения детям в возрасте от 6 мес. Банановый вкус суспензии сделает прием лекарства приятной процедурой для малыша, а уникальная поршневая пипетка, проградуированная в килограммах, обеспечит высочайшую точность дозировки в соответствии с массой тела конкретного ребенка. ДОКЦЕФ суспензия выпускается во флаконах по 50 мл или 100 мл. Концентрация действующего вещества в обоих случаях одинакова (40 мг/5 мл), что исключает ошибку при дозировке и покупке препарата. Для детей старшего возраста препарат ДОКЦЕФ доступен в форме таблеток.
Таким образом, в случае диагностирования у ребенка бактериальных респираторных инфекций, являющихся абсолютными клиническими показаниями к назначению системной антибиотикотерапии (в первую очередь внебольничной пневмонии, бактериального бронхита, отита и риносинусита), выбор в пользу применения перорального цефалоспорина III поколения ДОКЦЕФ в качестве стартового антибиотика представляется вполне обоснованным врачебным решением, особенно в группе пациентов с высоким риском резистентных возбудителей.
Литература
- Носуля Е.В., Ким И.А., Винников А.К. Острые респираторные инфекции в практике оториноларинголога: трудности и перспективы лечения // Фарматека. – 2013. – № 1. – С. 85-87.
- Ежегодный доклад о состоянии здоровья населения Украины и санитарно-эпидемиологической ситуации. 2012 год. – К., 2013.
- Юлиш Е.И., Коринева Л.С., Ярошенко С.Я. Рациональный выбор антибактериальной терапии внебольничных бактериальных инфекций лор-органов и органов дыхания у детей // Здоровье ребенка. – 2008. – № 1 (10).
- Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: Научно-практическая программа / Под руководством А.А. Баранова. – М., 2002. – С. 31-37.
- Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Решедько Г.К., Стецюк О.У., Козлов Р.С., Тарасова Г.Д., Блохин Б.М., Егорова О.А., Бойко Л.М. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 1999. – Т. 1, № 1. – С. 31-39.
- Чернышева Л.И., Гильфанова А.М., Бондаренко А.В., Яновская В.В., Глушкевич Т.Г. Множественная антибактериальная резистентность Streptococcus pneumoniaе. Возможности эмпирической антибактериальной терапии пневмококковой инфекции у детей // Современная педиатрия. – 2015. – № 5.
- Zuck P., Rio Y., Ichou F. Efficacy and tolerance of cefpodoxime proxetil compared with ceftriaxonein vulnerable patients with bronchopneumonia. J. Antimicrob. Chemother. (1990) 26 (suppl E): 71-77 doi:10.1093/jac/26.suppl_E.71
Подготовила Галина Журбенко