13 листопада, 2016
Синдром гіперактивності у практиці педіатра
У рамках XVIII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченої пам’яті видатного вітчизняного вченого-педіатра Віктора Михайловича Сідельникова (21-23 вересня 2016 р., м. Львів), серед багатьох змістовних доповідей особливу цікавість аудиторії викликав виступ «Синдром гіперактивності в практиці педіатра та сімейного лікаря, який представив доктор медичних наук, професор Сергій Петрович Кривопустов (Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця).Ця проблема активно обговорюється фахівцями з огляду на її поширеність та медико-соціальну значущість. Гіперактивність класифікується згідно з МКХ-10 за кодами F90.0, F90.1, F90.8, F90.9. У світовій та вітчизняній літературі велика увага приділяється синдрому дефіциту уваги і гіперактивності – Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), який включає симптоми неуважності, гіперактивності й імпульсивності.
Поширеність гіперкінетичних розладів у дітей, за даними різних джерел, коливається від 1 до 19%; часто говорять про показник 5-7% (G. Polanczyk et al., 2007; R. Schlack et al., 2007; S.N. Visser et al., 2007; І.І. Марценковська, 2011; E.G. Willcutt, 2012; P. Cowen et al., 2012 та ін.)
Актуальні дані наводить І.І. Марценковська (2011) у своєму дисертаційному дослідженні. Автор встановила, що розлади активності й уваги, що супроводжуються порушеннями шкільної адаптації та відповідають діагностичним критеріям розладу з дефіцитом уваги й гіперактивністю, спостерігаються у 12,2% учнів загальноосвітніх шкіл м. Києва. Найбільш тяжкі варіанти розладу з дефіцитом уваги та гіперактивністю, що відповідають діагностичним критеріям гіперкінетичного розладу, зареєстровано у 4,1% київських школярів.
І.А. Марценковський і співавт. (2009) у методичних рекомендаціях «Програмно-цільове обслуговування дітей та підлітків із гіперкінетичним розладом» наголошують на важливості діагностичних критеріїв гіперактивності за ICD-10, які вимагають наявності у дитини принаймні трьох із нижче перелічених симптомів, які спостерігаються щонайменше протягом 6 міс і є настільки суттєвими, що призводять до вираженої дезадаптації дитини або ж не узгоджуються із загальним рівнем її розвитку: дитина часто занепокоєно рухає ногами або руками чи крутиться на кріслі; часто залишає своє місце за партою, у класній кімнаті, не може втриматися, залишатися на місці в ситуаціях, що вимагають тривалого сидіння; нерідко починає бігати, кудись дертися, коли це зовсім недоречно (в юнацькому або дорослому віці аналогом описаного симптому може бути відчуття неспокою в подібних ситуаціях); часто є надмірно галасливою під час забави або не може заспокоїтися в ситуації, яка того вимагає; демонструє прояви тривалої надмірної рухової активності, яка практично не модифікується соціальним контекстом та очікуваннями оточуючих.
Керівництво з діагностики і статистики Американської психіатричної асоціації DSM-IV виділяє в межах синдрому дефіциту уваги/гіперактивності такі порушення: синдром, що поєднує дефіцит уваги і гіперактивність; синдром дефіциту уваги без гіперактивності; синдром гіперактивності без дефіциту уваги. За критеріями DSM-IV дитина гіперактивна, якщо наявні принаймні п’ять із таких симптомів: здійснює метушливі рухи руками і ногами; часто схоплюється зі свого місця; є гіперрухливою в ситуаціях, коли це неприйнятно; не може грати в «тихі» ігри; завжди перебуває в русі; дуже багато говорить.
Важливо, що на відміну від DSM-IV, де зазначено, що поведінка дитини відрізняється від поведінки інших дітей аналогічного віку і рівня розвитку як мінімум 6 міс, і ці особливості поведінки виникають до 7 років, нині існують оновлені критерії DSM-V. Так, за даними DSM-V, вік початку клінічних проявів визначено вже до 12 років. Є й інші відмінності, зокрема, у пацієнта мають бути кілька симптомів у кожному з видів обстановки (будинок, школа або робота, контакти з друзями або родичами, інші види діяльності), допускається коморбідність синдрому дефіциту уваги і гіперактивності з розладами аутистичного спектра.
Без сумніву, це – складні питання, і відповісти на них може лише фахівець відповідного профілю. Яка ж роль при цьому лікаря першого контакту, сімейного лікаря та лікаря-педіатра? І.А. Марценковський і співавт. (2009) у методичних рекомендаціях «Програмно-цільове обслуговування дітей та підлітків із гіперкінетичним розладом» зазначає етапність цієї діагностики (попередня, первинна й заключна).
Попередня діагностика порушень уваги, рухової активності та вольового контролю над мисленням, поведінкою і потягами у дітей дошкільного віку має здійснюватися корекційними педагогами, у дітей шкільного віку – вчителями та психологами закладів освіти. Тобто, це – скринінг, який проводиться педагогами, вчителями, психологами.
Далі – первинна діагностика лікарями загальної практики. Лікарі ланки первинної медичної допомоги дітям, дитячі неврологи мають здійснювати первинну діагностику шляхом співставлення інформації, отриманої від батьків, дитини, вчителів та психологів, з діагностичними критеріями ICD-10. Вони мають проводити диференційну діагностику з розладами уваги та поведінки, зумовленими загальномедичними проблемами, немедичним застосуванням психоактивних речовин, здійснювати ранню діагностику порушень зору, слуху, фізичного розвитку, специфічних розладів розвитку мови, шкільних навичок, рухових функцій.
Заключна діагностика – на етапі спеціалізованої дитячої психіатричної допомоги. Без сумніву, лише після цієї заключної діагностики із залученням відповідних фахівців можливо реалізовувати програму комплексної терапії, яка передбачає соціальну терапію (наприклад, когнітивно-поведінкову терапію, тренінги батьківської та педагогічної компетенції, корекційно-педагогічний супровід випадку) і, за показаннями, медикаментозну терапію. У межах медикаментозної терапії спеціалісти розглядають, зокрема, застосування метилфенідату (під пильним наглядом лікаря-психіатра з досвідом лікування дитячих/підліткових поведінкових розладів), атомоксетину (повинен призначати лікар, який має досвід лікування синдрому дефіциту уваги і гіперактивності, зокрема дитячий/підлітковий психіатр) та ін.
У літературі широко обговорюють такі питання терапії дітей із синдромом дефіциту уваги і гіперактивності, як позитивна модель виховання, ігри, що спрямовані на тренування уваги, посидючості й витримки, питання сімейної та поведінкової терапії, педагогічної і нейропсихологічної корекції, психотерапії. Слід зазначити, що при цьому існує чимало публікацій щодо можливостей гомеопатії.
Стосовно гомеопатичного лікування, наприклад, варто згадати статті John Lamont. Homoeopathic treatment of attention deficit hyperactivity disorder: A controlled study (British Homoeopathic journal, Volume 86, Issue 4, October 1997, P. 196-200); H. Frei, A. Thurneysen. Treatment for hyperactive children: homeopathy and methylphenidate compared in a family setting (Br Homeopath J., 2001 Oct; 90(4), P. 183-8); H. Frei et al. Homeopathic treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder: a randomised, double blind, placebo controlled crossover trial (Eur J Pediatr, 2005 Dec; 164(12): 758-67). Корисною є праця Heiner Frei (м. Берн, Швейцарія) Homeopathy and ADHD. A new Treatment Concept with Polarity Analysis, яка була опублікована у 2015 р.
З огляду на роль гомеопатичного лікування, яка є предметом обговорення, на особливу увагу заслуговує комплексний гомеопатичний препарат Цефанейро, 1 таблетка якого містить Avena sativa ∅ 30 мг, Gelsemium trit. D4 30 мг, Ignatia trit. D4 30 мг, Passiflora incarnata ∅ 30 мг. Його ефекти зумовлені зазначеними діючими речовинами, і препарат чинить заспокійливу дію.
Серед показань розглядають нервові збудження з розладами сну. Протипоказання: підвищена індивідуальна чутливість до компонентів препарату, вагітність та годування груддю. Побічні реакції не виявлені. На початку лікування гомеопатичним препаратом можуть тимчасово посилитися наявні симптоми, у разі індивідуальної непереносимості будь-якого компонента препарату можливі реакції гіперчутливості. Цефанейро можна призначати дітям віком від 1 року. Спосіб застосування та дози – згідно з інструкцією для застосування препарату.
Щодо зазначених діючих речовин, то в літературі, присвяченій гомеопатичній терапії, вони добре відомі. Avena sativa – овес посівний, його використовують, зокрема, при нервовому виснаженні, нервозності, збудженні, безсонні, неуважності, нездатності сконцентруватися. Gelsemium – жасмин жовтий, його застосовують при емоційному збудженні, роздратованості, неспокої, страхах, значній вразливості. Ignatia – ігнація, її використовують, зокрема, при агресивності, поганій поведінці дитини, надмірній дратівливості, збудженні, істерії, відчутті кому в горлі, головному болю, депресії. Passiflora incarnata – пасифлора червоно-біла, її застосовують, зокрема, при істерії, нервозності, збудженні, розладах сну.
Без сумніву, проблема гіперактивності у дітей, синдрому дефіциту уваги і гіперактивності є вкрай актуальною. Сімейні лікарі та педіатри мають бути добре ознайомлені з нею, адже саме вони відіграють важливу роль у багаторівневому діагностичному процесі. Від цього залежить своєчасність фахової діагностики на етапі спеціалізованої дитячої психіатричної допомоги та грамотного комплексного лікування. Заслуговують на увагу і можливості гомеопатичної терапії, зокрема із залученням комплексного препарату Avena sativa ∅ 30 мг, Gelsemium trit. D4 30 мг, Ignatia trit. D4 30 мг, Passiflora incarnata ∅ 30 мг у таблетках, що потребує подальшого вивчення.