Современный подход к выбору препарата для местной терапии хронического тонзиллита
Хронический тонзиллит (ХТ) – общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде преимущественного поражения лимфоидной ткани миндалин глотки (чаще небных, реже – глоточной или язычной) и их стойким воспалением.
По данным статистики, распространенность ХТ и аденоидных вегетаций в Украине в 2011 году составляла 46,77 случаев заболевания на 10 000 детского населения (абсолютное число пациентов – 374 321), а заболеваемость – 15,28 (абсолютное число пациентов – 122 319), в 2008 году распространенность – 48,08 (абсолютное число пациентов – 400 337), а заболеваемость – 15,56 (абсолютное число пациентов – 129 533), т.е. данные статистики показывают уменьшение распространенности данной патологии (А.Л. Косаковский, 2012). В то же время количество детей, страдающих хроническим тонзиллитом, остается очень большим, и, соответственно, вопросы эффективного консервативного лечения этих пациентов так же актуальны, как и раньше.
На сегодняшний день доказана существенная роль лимфаденоидной ткани глотки в функционировании системы общего и локального иммунитета. Небные миндалины наиболее часто подвержены острому и хроническому воспалению, что наряду с защитной функцией заставляет рассматривать их как «очаг хронической инфекции в организме». Поэтому проблема хронического тонзиллита по-прежнему требует серьезного внимания в практической деятельности оториноларинголога, а также педиатра и семейного врача. Это объясняется не только достаточной распространенностью данного заболевания, но и современной точкой зрения на функцию лимфаденоидной ткани, этиологию, патогенез и способы лечения ее хронического воспаления (А.А. Лайко, 2008, 2013; О.Ф. Мельников, Д.Д. Заболотная, 2012, 2013).
Комплексное консервативное лечение ХТ включает в себя нормализацию общего и местного иммунного статуса, а также улучшение дренажной функции небных миндалин, которое достигается с помощью промывания лакун небных миндалин антисептическими растворами. Часто данная манипуляция проводится в сочетании с физиотерапевтическим воздействием в виде фонофореза на подчелюстную область с лекарственными препаратами, что также улучшает эффективность проводимого лечения.
В настоящее время традиционно для местного лечения воспалительных заболеваний глотки используют полоскания, промывания оральными антисептическими растворами. Данная терапия хорошо переносится пациентами, характеризуется минимальным количеством побочных эффектов, ее можно назначать совместно с другими препаратами. Использование антисептиков для полоскания, орошения, промывания лакун небных миндалин позволяет значительно уменьшить частоту использования антибактериальных препаратов, частоту рецидивов хронических форм тонзиллита и фарингита, а также является неотъемлемой частью профилактических мероприятий при ОРЗ и других воспалительных заболеваниях.
Безусловно, при выборе метода лечения ХТ нужно учитывать его клиническую форму и вид декомпенсации. Консервативное лечение показано при компенсированной, а также декомпенсированной форме заболевания и при наличии у пациента противопоказаний к хирургическому лечению (гемофилия, сердечная или почечная недостаточность, стенокардия, тяжелая форма сахарного диабета и т.д.).
Тактика лечения пациентов с хроническими тонзиллитами и фарингитами включает местное воздействие на слизистую оболочку глотки и миндалины, а также общие меры, направленные на укрепление организма и повышение иммунологического статуса.
Наиболее распространенный вид консервативного лечения ХТ, который не утратил своей практической значимости до настоящего времени, – промывание миндалин с помощью тоненькой канюли или шприца. При этой манипуляции применяют также антисептические растворы различных противомикробных средств. Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, чаще весной и осенью. Эффективность комплексной консервативной терапии, по данным разных авторов, достигает до 71-85%.
Таким образом, местная терапия оральными антисептическими растворами является важной составляющей на всех этапах лечения воспалительных заболеваний миндалин и их осложнений.
В качестве локального антисептика в хирургии и оториноларингологии хорошо себя зарекомендовал препарат Бетадин (1 мл раствора содержит 100 мг повидон-йода). Повидон-йод – комплекс йода и полимера поливинилпирролидона. Обладает сильным бактерицидным действием, имеет широкий спектр противомикробной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, грибов и простейших. Одним из важных свойств повидон-йода является его воздействие на резистентные штаммы микроорганизмов, в то время как к самому препарату устойчивость не развивается. При соприкосновении с кожей или слизистой оболочкой из комплекса поливинилпирролидон-йода постепенно высвобождается активный йод, бактерицидное действие развивается достаточно быстро, как правило, в течение 15-60 с. Бетадин не содержит спирта, поэтому хорошо переносится кожей, слизистыми оболочками и пораженными поверхностями.
Особенность Бетадина заключается в сочетании сильного антибактериального эффекта с низкой токсичностью, что определяет его широкое локальное использование при различной гнойно-воспалительной и хирургической патологии.
Проведенные нами ранее клинические исследования и наблюдение за пациентами подтверждают высокую эффективность препарата Бетадин при местном лечении не только у взрослых пациентов, но и среди детей.
На базе кафедры детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии (ЛОР-отделение 1-й детской клинической больницы г. Киева) в 2013 году было проведено наблюдение пациентов с ХТ (35 детей). В ходе исследования сравнивалась эффективность консервативного лечения ХТ препаратом Бетадин (промывание лакун небных миндалин в дозе 20 кап на 100-200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки, через день, в течение 10 дней) и раствором Фурацилин в дозировке 1:5000. Санацию лакун небных миндалин данной группе пациентов назначали в качестве монотерапии. У пациентов, принимавших курс консервативного лечения ХТ, проведено исследование эффективности до и после проведенного курса санации раствором Бетадин.
Сравнение результатов бактериологического исследования до и после проведенного курса санации показало, что количество пациентов, не имеющих патогенной микрофлоры в лакунах небных миндалин, было выше при использовании полосканий и промываний физиологическим раствором в разведении с Бетадином (78%), чем при таком же местном использовании препарата Фурацилин (48,2%). Результаты бактериологического исследования отделяемого из лакун небных миндалин до и после лечения продемонстрировали, что промывание раствором Бетадин обеспечило существенное снижение частоты выделения Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians и Klebsiella pneumoniaе; бактериально-грибковые ассоциации (Klebsiella pneumoniaе + Candida, Staphylococcus aureus + Candida) после лечения препаратом Бетадин не были выделены ни у одного пациента с ХТ (рис. 1).
В 2014 году на базе бактериологической лаборатории НДСБ «Охматдет» было проведено сравнительное клинико-лабораторное исследование, в котором определяли и сравнивали активность антисептических средств (повидон-йод, фурацилин, хлорофиллипт) в отношении наиболее часто высеваемых штаммов бактерий (S. aureus, Str. рyogenes и Str. agalactiae) у детей при обострении ХТ.
Учитывая местное применение антисептических препаратов, в качестве метода определения активности антисептических средств использовали метод прямого нанесения средства на культуру штамма микроорганизма.
Суточные культуры штаммов S. aureus и Str. pyogenes в концентрации, соответствующей стандарту MacFarlanda 0,5 Eд, засевались на агаровые питательные среды (агар Мюллера-Хинтона для S. aureus и агар Мюллера-Хинтона из 5% крови для S. pyogenes). На газон засеянной культуры пипеткой наносились антисептические средства в разных концентрациях пятном диаметром 1 см (25 мкл).
Чашки Петри помещались в термостат при температуре 37°C в течение 24 ч. Анализ результатов проводился визуально. Полная задержка роста тестового штамма в виде отсутствия зоны роста вокруг антисептического средства, нанесенного на агар, свидетельствует о том, что исследуемый микроорганизм чувствителен к этому средству. Отсутствие зоны задержки роста исследуемого штамма указывает на резистентность к данному средству. Наиболее подходящее средство подбирается по максимальной зоне задержки роста микроорганизма.
Для оценки степени задержки роста использовалась 4-плюсовая система учета:
++++ – полная задержка роста тестового штамма;
+++ – присутствие в зоне задержки роста единичных колоний тестового штамма;
++ – наличие в зоне задержки роста значительного количества колоний штамма микроорганизма;
+ – уменьшение густоты роста газона культуры в зоне нанесения антисептического средства;
(0) – отсутствие зоны задержки роста.
Чем больше степень задержки роста штамма, тем более высокая эффективность антисептического средства к данному штамму. Антисептические средства, которые проявляют активность на 3 или 4 плюса, могут быть рекомендованы для использования (табл. 1-3).
Результаты определения чувствительности штаммов, выделенных при ХТ у детей, к растворам антисептиков приведены в виде диаграмм на рисунках 2-4.
Как видно из полученных данных проведенного лабораторного исследования, наибольшей активностью в отношении выделенных штаммов патогенных микроорганизмов у детей с ХТ обладает Бетадин. Он имеет достаточно высокую активность в отношении золотистого стафилококка (54%) и очень высокую активность в отношении стрептококков (73-100%). Хлорофиллипт имеет высокую активность в отношении золотистого стафилококка (73%) и очень низкую активность в отношении стрептококков. Фурацилин имеет низкую активность в отношении как золотистого стафилококка, так и стрептококков.
Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев возбудителем и при остром, и при хроническом тонзиллите является стрептококк, следует отдавать предпочтение препарату с более широким спектром действия и максимальной активностью в отношении возбудителей данной патологии.
Таким образом, препараты для местного применения могут эффективно дополнить системную антибиотикотерапию ХТ. В некоторых случаях местные противомикробные средства являются приемлемой альтернативой системной терапии, например, при нетяжелом течении заболевания, при непереносимости или аллергии на системные антибиотики. Использование топических антисептиков, среди которых наиболее эффективным и безопасным признан Бетадин, не приводит к росту резистентности микроорганизмов и позволяет сохранить чувствительность бактериальных патогенов к антибактериальным препаратам. Применение препарата Бетадин при местном лечении ХТ у детей приводит к более быстрому исчезновению жалоб пациентов и клиническому уменьшению выраженности воспалительного процесса.
Результаты клинических наблюдений и лабораторных исследований подтверждают высокую бактериологическую активность препарата Бетадин, направленную на патогенную флору лакун небных миндалин, что обеспечивает ему широкое применение в качестве локальной терапии при обострении ХТ и проведении сезонной консервативной терапии ХТ.
Нами также намечены перспективы дальнейших исследований, а именно определение оптимальной концентрации разведения Бетадина и его влияние на подавление активности патогенных микроорганизмов, которые вызывают ХТ и воспалительные заболевания ротоглотки, а также расширение линейки исследуемых микроорганизмов, вызывающих данную патологию.
Подобные исследования помогут найти оптимальные, эффективные и безопасные схемы лечения ХТ у детей и взрослых.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія
У результаті консенсусної конференції за участю 32 експертів з інтенсивної терапії гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), а також спільної роботи членів кількох товариств із реаніматології було сформульовано нове глобальне визначення ГРДС, яке включає певні критерії ідентифікації пацієнтів із цим синдромом, методи швидкої діагностики розладу, у тому числі в медичних закладах з обмеженими ресурсами, а також особливості проведення високопотокової назальної оксигенотерапії (HFNO) та неінвазивної вентиляції легень (NIV) у пацієнтів із ГРДС...
У рамках сателітної сесії, яка відбулася в ході Х Науково-практичної конференції «Актуальні питання інфекційних хвороб у дітей», що проходила наприкінці березня, голова правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», декан педіатричного факультету НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, лікар-педіатр, доктор медичних наук, професор Марина Євгенівна Маменко представила доповідь, в якій висвітлила ключові аспекти та обґрунтування оновлень Національного календаря профілактичних щеплень в Україні, а також наголосила на важливості врахування сучасних епідеміологічних даних, рекомендацій міжнародних організацій та досвіду інших країн при формуванні оптимальної стратегії імунопрофілактики....
Завдяки невпинному розвитку медичної науки та технологій за останні десятиліття трансплантація печінки стала більш доступною операцією, яка змінює життя тисяч людей по всьому світу. Сьогодні трансплантація печінки є не лише єдиним методом лікування вроджених вад розвитку цього органа в дітей, але й дозволяє досягати високих показників виживаності завдяки вдосконаленій техніці операцій та тактиці ведення післяопераційного періоду, що робить її можливою і безпечною навіть у найменших пацієнтів із масою тіла до 6 кілограмів...
Більшість пацієнтів із болем у горлі ніколи не звертаються по лікарську допомогу, тому складно з’ясувати частоту гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) у вигляді гострих фарингітів у тому чи іншому регіоні країни. Сьогодні вважається, що дитина може хворіти на застуду 5-10 разів на рік і це вже не вважається патологією, хоча лише нещодавно використовувався термін-діагноз «діти, що часто хворіють». У дорослих частота застудних вірусних захворювань становить у середньому 2-3 епізоди на рік [1, 2]....