На консультації у дитячого нефролога дитина із цукровим діабетом 1 типу

13.11.2016

Статья в формате PDF.

Д.Д. Іванов Д.Д. Іванов

Зазвичай на консультацію до нефролога дитина із цукровим діабетом (ЦД) 1 типу потрапляє при появі білка в сечі. Інші прояви сечового синдрому зустрічаються набагато рідше. Проте, враховуючи прогноз розвитку нефропатії, таке звернення є вже дещо запізнілим. Мікросудинні ускладнення діабету зумовлюють підвищення біологічних ризиків, які стають еквівалентними таким у дорослих пацієнтів.

Нині завершується розробка Уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при цукровому діабеті 1 типу у дітей МОЗ України. Відповідно до проекту цього документа діабетична нефропатія (ДН) є специфічним ураженням нирок у дітей, хворих на ЦД, що характеризується поступовим склерозуванням ниркової тканини із втратою всіх функцій нирок.

Формулювання діагнозу: ЦД 1 типу, тяжка форма, глікемічний контроль високого ризику. ДН ІV стадії. Артеріальна гіпертензія 1 стадії, 2 ступеня.
 
З 2007 року замість терміна «діабетична нефропатія» дедалі частіше використовують «діабетична хвороба нирок», що є частиною групи «хронічна хвороба нирок» (ХХН). Основу лікування ДН становлять корекція глікемії, рівня артеріального тиску (АТ) й альбумінурії. Останні рекомендації з визначення прогнозу ХХН представлено NICE (табл. 1).

31_1
Як видно з таблиці 1, для визначення прогнозу встановлено два критерії: співвідношення альбумін/креатинін – САК (або в більш ранній класифікації – рівень альбуміну сечі) і розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), яку вимірюють у дітей за формулою Шварца. Ці критерії, а також рівень АТ є визначальними для життя дітей з ДН.

31_

Тому всі медикаментозні заходи будуються саме на корекції альбумінурії і ШКФ, яка є віддзеркаленням рівня АТ.
 
Найбільш швидко оновлюється доказова база в настановах Американської діабетологічної асоціації (щороку), основні положення якої в розділі мікросудинних ускладнень (2016) є такими.

– У дітей слід розглянути необхідність щорічного обстеження на наявність альбумінурії випадкового відібраного зразка для визначення співвідношення САК при тривалості діабету понад 5 років (клас рекомендацій В).

– Необхідно вимірювати ШКФ під час первинного огляду, а потім – залежно від віку, тривалості діабету та лікування (клас рекомендацій Е).

– Лікування інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), який титрують до нормалізації екскреції альбуміну, призначають при підвищеному А/К (>30 мг/г) і підтвердженому щонайменше в двох із трьох зразків сечі. Таке лікування має бути розпочато після 6-місячного періоду заходів щодо нормалізації рівня глікемії і АТ відповідно до віку дитини (клас рекомендацій В).

Така тактика є загальносвітовою і бажаною для застосування в Україні. У Києві доступним є визначення САК разової порції сечі, у разі неможливості його проведення бажаним є визначення альбумінурії замість виконання загального аналізу сечі з 5-го року від дебюту діабету 1 типу.

Призначення ІАПФ є необхідним незалежно від наявності підвищеного АТ. Тобто відсутність гіпертензії не є протипоказанням для застосування ІАПФ. Для запобігання розвитку гіпотензії у таких дітей доцільним є призначення препарату на ніч одноразово або двічі на добу із прийомом більшої дози ввечері. Слід звернути увагу, що сьогодні використовують лише середні терапевтичні дози, уникаючи надвисоких доз. Але ІАПФ/блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) призначають пожиттєво незалежно від їх ефективності, і вони можуть бути відмінені лише при термінальній стадії ниркової недостатності.

У разі постійного рівня систолічного або діастолічного АТ ≥95 перцентиля для конкретного віку, статі і зросту тривалістю понад 3-6 міс слід констатувати наявність гіпертензії і, за відсутності ефекту від модифікації способу життя, призначити ІАПФ (якщо не був призначений) або БРА. За наявності гіпертензії стартова терапія БРА є більш доцільною, ніж лікування ІАПФ. Можливість поєднання ІАПФ та БРА визначається в кожному окремому випадку нефрологом. Проте така терапія виправдана за умови, що ШКФ становить ≥60 мл/хв. Важливим є консультування підлітків щодо негативного тератогенного ефекту і неможливості використання ІАПФ/БРА під час вагітності.

Слід зазначити, що всі інші терапевтичні заходи є більше симптоматичними, аніж такими, що впливають на прогноз перебігу і прогресування ДН. Вони викликають чимало питань, тому доцільно їх прокоментувати.

  1. Обмеження надходження білка у дітей з ДН практично не здійснюється. Винятком можуть бути підлітки з обережним обмеженням вживання білка тваринного походження до 0,8-0,9 г/кг/добу.
  2. Сулодексид призначають уперше внутрішньом’язово 1 раз на добу упродовж 10-14 днів, після чого – по 2-3 капсули 2 рази на добу протягом 14 днів. Якщо через місяць лікування не спостерігається зниження альбумінурії, від застосування цього препарату в подальшому слід відмовитися як від неефективного.
  3. Інгібітори синтезу тромбоксану А2 (аспірин) призначають, якщо немає протипоказань до їх прийому.
  4. Щодо використання статинів існують суперечливі дані, і питання стосовно їх призначення вирішується індивідуально.
  5. Інфузійна терапія, основу якої становить Ксилат або реосорбілакт, обмежена за своїм об’ємом (200 мл/добу) і може бути використана як база для застосування діуретиків, серед яких перевага надається торасеміду та ксипаміду.
  6. Інші препарати призначають як симптоматичні за наявності ускладнень діабету або ниркової недостатності.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

23.12.2023 Педіатрія Спадковий ангіоневротичний набряк у дітей і підлітків

Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) є генетичним захворюванням з аутосомно-домінантним типом передачі, в більшості випадків зумовлений дефіцитом інгібітора C1 (C1-INH). Для пацієнтів характерні рецидивуючі набряки підшкірної клітковини та слизових оболонок зі змінною тяжкістю та віком першої появи симптомів....

23.12.2023 Педіатрія Пробіотики і вітамін D: можливості та перспективи застосування

Мікробіом (МБ) кишечнику виконує чисельні і різноманітні функції в організмі людини. Саме тому етап його становлення у перші роки життя дуже важливий, адже початкове створення осі «МБ – імунна система» прогнозує подальший стан здоров’я. Біфідобактерії складають переважну більшість мікробіоти новонароджених і залишаються в кишечнику протягом усього життя. ...

23.12.2023 Педіатрія Нутритивний статус від народження до зрілості: вплив мікроміобу кишечнику на розвиток захворювань у дітей

Харчування в дитинстві має особливе значення для здоров’я людини, оскільки високий рівень метаболізму, значні темпи росту і розвитку, а також фізична активність визначають вищі й якісно відмінні харчові потреби. Адекватне забезпечення цих потреб є важливим медичним і соціальним завданням. Водночас незрілість травної системи, нервової інервації, координації та імунологічних функцій у дітей раннього віку визначають обмеження раціону і підвищують ризик виникнення пов’язаних із харчуванням інфекцій і алергічних реакцій....

23.12.2023 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Ефективні шляхи відновлення мукоциліарного транспорту: карбоцистеїн як ключовий компонент терапії гострого бронхіту у дітей

Кашель є одним з найбільш поширених симптомів у дітей як молодшого, так і старшого віку в різних регіонах світу [1]. За даними проспективного когортного дослідження M. Jurca та співавт. (2017), у 69-70% дітей (із невеликою відмінністю між віковими групами) застуда супроводжується кашлем. Натомість поширеність кашлю, не пов’язаного із гострим респіраторним захворюванням (ГРЗ), має тенденцію до зростання із віком: з 34% в однорічних дітей до 55% у дітей віком 14-17 років....