8 липня, 2016
Диагностика и терапия инфекций мочевой системы у детей
Инфекции мочевой системы (ИМС) у детей продолжают оставаться одной из актуальных проблем в педиатрии, при этом занимают первое место в структуре нефропатий и второе – после острых респираторных инфекций. Наиболее часто ИМС наблюдаются у детей первого года жизни. В периоде новорожденности ИМС более характерны для мальчиков, чем для девочек, и преобладают у недоношенных по сравнению с доношенными детьми. Увеличение частоты ИМС у мальчиков наблюдается в первые 3 мес жизни, в последующем данные заболевания чаще встречаются у девочек. До шестилетнего возраста ИМС развиваются у 7,8% девочек и у 1,6% мальчиков. Рецидивы ИМС наблюдаются у 12-30% детей спустя 6-12 мес после первого эпизода инфекции.
Т.П. БорисоваСреди факторов, которые способствуют развитию ИМС, наибольшее значение имеют нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря), выраженность патогенных свойств микроорганизмов (определенные серотипы, способность кишечной палочки к адгезии на уроэпителии, способность протея выделять уреазу и др.), особенности иммунного ответа пациента (снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуцируемых макрофагами и нейтрофилами, недостаточная продукция антител), обменные нарушения (сахарный диабет, гипероксалатурия, гиперкальциурия, мочекаменная болезнь). О принципах диагностики и лечения ИМС у детей в рамках ежегодной всеукраинской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти академика НАН и АМН Украины Б.Я. Резника (14 апреля 2016 года, г. Одесса), рассказала доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии 3 и неонатологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» Тамара Петровна Борисова.
– ИМС – воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и характер. ИМС подразделяются на пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит).
Выделяют неосложненные и осложненные ИМС. Под осложненной формой понимают развитие инфекционного процесса в органах мочевой системы на фоне аномалий развития почек и мочевыводящих путей, приводящих в большинстве случаев к нарушению уродинамики. Неосложненные ИМС характеризуются отсутствием каких-либо пороков развития мочевой системы.
В клинической практике выделяют острое и хроническое (>3 мес) течение ИМС.
Клиническое течение и критерии диагностики инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей принципиально отличаются. Ведущим синдромом в клинической картине пиелонефрита у детей является интоксикационный, выраженность которого значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка. Особенность интоксикации при пиелонефрите у грудных детей заключается в наличии рвоты, срыгивания, жидкого стула, увеличения печени и селезенки (в 1/3 случаев). У новорожденных отмечается дегидратация, тахикардия, недостаточность периферического кровообращения, гипотензия, гипотермия.
При лабораторных исследованиях при ИМС выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ и С-реактивного белка, мочевой синдром (положительная реакция на нитриты и эстеразу лейкоцитов, лейкоцитурия >10/мл, бактериурия >104 КОЕ/мл, возможно – протеинурия). Для клинической картины инфекции нижних мочевыводящих путей характерны дизурические явления, лейкоцитурия >10/мл, иногда эритроцитурия, бактериурия >103 КОЕ/мл.
Диагностические мероприятия при ИМС проводятся согласно действующему протоколу (Приказ МЗ Украины от 03.11.2008 № 627 «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом»). Так, детям с ИМС показано ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, выполнение микционной цистографии: мальчикам – при наличии более одного эпизода ИМС, девочкам – более двух. Основной целью терапии ИМС является ликвидация бактериальной инфекции, которая в большинстве случаев представлена грамотрицательными микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (E. coli – 41,3-83,3%, Klebsiella – 5,0-8,0%, Proteus – 2,3-8,5%, Enterobacter – 5,7-12,7%, Enterococcus – 3-12,3%). Поэтому препаратами выбора в эмпирической терапии являются цефалоспорины ІІ и ІІІ поколений.
Объем, характер и длительность лечения определяются уровнем поражения мочевой системы. Амбулаторное лечение ИМС проводится у детей без нарушения общего состояния, при отсутствии дегидратации и гипертермии, с признаками поражения нижних мочевых путей. Показано пероральное применение антимикробных средств при первом эпизоде цистита в течение 5 дней, при втором эпизоде – 7 дней.
При пиелонефрите антибактериальная терапия назначается с учетом степени активности заболевания. При ІІ или ІІІ степени активности пиелонефрита, сопровождающейся нарушением общего состояния, лечение проводится в условиях стационара. Наиболее оправданными в качестве эмпирической терапии пиелонефрита являются цефалоспорины ІІІ поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон). При ІІІ степени активности заболевания показано внутривенное введение данных антибиотиков в течение 3-5 дней с последующим переходом на пероральный прием цефалоспоринов ІІІ поколения. Стандартная длительность терапии пиелонефрита антибиотиками составляет 10-14 дней. Затем больной в течение двух недель получает нитрофураны (фурагин, фурамаг).
Одним из ярких представителей пероральных цефалоспориновых антибиотиков III поколения является цефиксим. На украинском фармацевтическом рынке этот современный высокоэффективный препарат представлен компанией «Мегаком» под названием Цефикс. Он активен в отношении многих грамотрицательных микроорганизмов, в частности E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris, K. pneumoniae. Цефикс может использоваться в качестве монотерапии, а также при проведении ступенчатой терапии. При пероральном приеме он быстро всасывается в пищеварительном тракте и уже через 4 ч в сыворотке крови достигается его максимальная концентрация. Тот факт, что 50% цефиксима выводится с мочой в неизмененном виде, делает этот препарат действительно незаменимым в лечении ИМС. Цефикс представлен в двух лекарственных формах – в виде капсул и порошка для приготовления оральной суспензии. Детям от 6 мес до 12 лет Цефикс назначается в дозе 8 мг/кг/сут в 1-2 приема, детям старше 12 лет – по 400 мг 1 р/сут.
Эффективность и безопасность препарата Цефикс была доказана в ходе многочисленных клинических исследований. Так, в клиническом исследовании, проведенном В.Г. Майданником и соавт. (2013), в котором принимали участие 54 ребенка в возрасте 3-15 лет с различными клиническими вариантами течения ИМС (18 больных с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), 14 – с острым пиелонефритом, 22 – с хроническим необструктивным пиелонефритом), проводилась оценка эффективности препарата Цефикс. Пациентам с пиелонефритом в первые 3-4 дня пребывания в стационаре назначали парентеральную антибактериальную терапию цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон и др.) или аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, амикацин) с последующим переходом на пероральный прием цефиксима (Цефикс) курсом 7-10 дней. Суммарная продолжительность лечения в этой группе составила 10-14 дней. У пациентов с ИМП использовали только пероральную терапию, назначая Цефикс в течение 3-5 дней. У детей в возрасте до 12 лет Цефикс применяли в виде суспензии из расчета 8 мг/кг/сут, а у пациентов более старшего возраста – в форме капсул по 400 мг 1 р/сут, что обеспечивало высокую комплайентность. В группе больных с ИМП к пятому дню лечения клиническая эффективность составила 100%. У пациентов с острым пиелонефритом к 12-14-му дню от начала лечения эффективность препарата Цефикс составила 92,8%, а при хроническом необструктивном пиелонефрите – 86,4%. Только у 2 пациентов в группе хронического необструктивного пиелонефрита, получавших Цефикс, эффект отсутствовал, и у 1 пациента наблюдалось ухудшение, связанное с наличием в моче P. aeruginosa.
Высокая эффективность цефиксима в лечении ИМС также была подтверждена в исследовании С.В. Кушниренко, Д.Д. Иванова (2007). В него было включено 60 детей: 20 пациентов с острым необструктивным пиелонефритом в активной стадии без нарушения функции почек, 20 больных с хроническим необструктивным пиелонефритом в активной стадии без нарушения функции почек и 20 пациентов с хроническим циститом в стадии обострения. Клинико-лабораторная эффективность применения Цефикса была оценена как высокая у 95% детей с острым пиелонефритом и у 90% пациентов с хроническим циститом и пиелонефритом; у остальных детей эффективность лечения соответствовала критериям удовлетворительных результатов. Наиболее чувствительными к цефиксиму были: E. сoli – 100%, Enterobacter spp. – 98%, K. pneumoniae – 93%. Также к препарату Цефикс были чувствительны 84% штаммов P. mirabilis, 85% – S. aureus и 84% – P. aeruginosa.
При тяжелых инфекционно-воспалительных процессах цефиксим можно включать в схемы ступенчатой терапии после 3-4-дневного внутривенного введения антибиотиков. Эффективность цефиксима при пиелонефрите у детей составляет не менее 92% и не отличается от таковой при использовании более дорогостоящих цефалоспоринов (F. Gok, A. Duzova, E. Baskin et al., 2001).
В многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 306 детей в возрасте от 1 мес до 2 лет с ИМС и лихорадкой, была продемонстрирована высокая эффективность цефиксима как в монотерапии (І группа), так и в качестве перорального компонента ступенчатой антибактериальной терапии после 3-дневного лечения цефтриаксоном (ІІ группа). Стерильность мочи была достигнута в обеих группах пациентов через 24-25 ч от начала терапии. Через 6 мес после окончания лечения клинические и микробиологические симптомы рецидива инфекции наблюдались в 5,3 и 8,5% случаев соответственно (A. Hoberman et al., 1999).
В работе Bocquet и соавт. (2012) сравнивали эффективность 10-дневного курса пероральной терапии цефиксимом со ступенчатой терапией (внутривенное введение цефтриаксона в течение 4 дней, затем переход на пероральный прием цефиксима в течение 6 дней) у детей в возрасте 1-36 мес с первым эпизодом острого пиелонефрита. Частота рубцовых изменений почечной паренхимы (по данным сцинтиграфии с DMSA через 6-8 мес после завершения лечения) не отличалась в обеих группах.
Таким образом, препарат Цефикс эффективен в лечении ИМС у детей и может быть использован как в виде монотерапии, так и в составе ступенчатой терапии цефалоспоринами ІІІ поколения.
Подготовила Анастасия Лазаренко