8 липня, 2016
Особливості клініки та діагностики ентеровірусних захворювань у дітей в сучасних умовах
Протягом останніх років у світі спостерігається чітка тенденція до збільшення кількості випадків захворювань, зумовлених ентеровірусами. Епідеміологічно значиме підвищення рівня захворюваності спостерігається як у розвинутих країнах, так і в країнах, що розвиваються. У літературі описано спалахи ентеровірусних менінгітів у Франції (2002 року виявлено 559 випадків, спричинених еховірусами), у Японії (2000 року захворіли сотні людей, було декілька летальних випадків), у США (2001 року зафіксовано понад 100 випадків захворювання, спричиненого ентеровірусом серотипу 71), в Іспанії, Німеччині, Туреччині. Найбільшу кількість спалахів описано в Сінгапурі (2000 року захворіло понад 1000 осіб), на Тайвані (у 1998, 2000 рр. захворіло понад 3000 осіб). У 1998 році в Україні вірус Коксакі В4 був причиною хвороби у 294 людей. За даними останніх досліджень, ентеровірус виявляють у 59% госпіталізованих із гарячкою дітей віком до 3 міс, у 48% новонароджених та в 33-65% дітей старше 1 року.
С.О. КрамарьовЕнтеровірусні захворювання об’єднують велику групу гострих вірусних хвороб, які мають подібні патогенетичні механізми розвитку і характеризуються широким спектром клінічних ознак від безсимптомного перебігу до тяжких уражень нервової системи чи внутрішніх органів.
Етіологічні особливості
Назва роду ентеровіруси відображає важливе значення органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у патогенезі захворювань, які спричиняють ці віруси, у ШКТ відбувається первинна інвазія, реплікація вірусу, травний тракт стає джерелом подальшої трансмісії збудника.
Ентеровіруси відносяться до родини Picornaviridae. У людини прояви спричиняють три підгрупи ентеровірусів: поліовіруси, віруси Коксакі й еховіруси. Назва вірусу Коксакі походить від назви району Нью-Йорка, де цей збудник вперше було відкрито, назва еховіруси – це абревіатура з англійських слів enteric cytopathic human orphan viruses.
Епідеміологія
Високий рівень захворюваності зумовлений як великим прошарком у популяції неімунного до
О.В. Виговськаентеровірусів контингенту населення, так і тривалим вірусоносійством (вірус може виділятися з організму людини до 5 міс), яке сприяє розповсюдженню збудника серед осіб різних вікових груп. Ентеровірусні інфекції поширені в усіх регіонах планети. У країнах із помірним кліматом пік захворюваності припадає на літо й початок осені, хоча деякі збудники можуть циркулювати в популяції упродовж усього року. До факторів ризику захворюваності та тяжкого перебігу інфекції відносять ранній вік дитини, чоловічу стать, порушення правил гігієни, перенаселення житла, низький соціально-економічний статус. Людина виступає єдиним резервуаром збудників, вірус поширюється від особи до особи респіраторним чи фекально-оральним шляхом, описано випадки вертикальної трансмісії від матері до дитини – протягом антенатального чи інтранатального періодів (рис. 1).
Клініка
Серед широкого спектра клінічних проявів захворювання, викликаного ентеровірусами, як правило, виділяють форми з асимптоматичним перебігом чи з нез’ясованими гарячковими станами або ж вираженими симптомами з боку дихальних шляхів. Рідше ентеровіруси зумовлюють хвороби з тяжким чи дуже тяжким перебігом – міокардити, менінгоенцефаліти, сепсис у новонароджених. Інкубаційний період ентеровірусних інфекцій зазвичай становить 3-6 днів, винятками є гострий геморагічний кон’юнктивіт, за якого період інкубації дещо коротший (1-3 дні). Інфіковані діти, які мають симптоматичний чи безсимптомний перебіг хвороби, виділяють вірус із дихальних шляхів протягом 1-3 тижнів від часу зараження, із фекаліями виділення збудника може сягати 7-11 тижнів від моменту інфікування.
Єдиної класифікації ентеровірусної інфекції в світі не існує, зазвичай усі захворювання, спричинені цими збудниками, поділяють на два типи:
– потенційно тяжкі хвороби: серозні менінгіти, енцефаліти, гострі захворювання з паралічами, неонатальна ентеровірусна інфекція, міо-, перикардити, гепатити, інфекції, що виникають у пацієнтів на фоні імунодефіцитних станів;
– захворювання, які не становлять загрози для життя: гарячка, герпангіна, плевродинія, геморагічний кон’юнктивіт, фарингіт, увеїт, діарея.
Клінічні форми
Неспецифічні ентеровірусні гарячки. Найбільш часто хворіють діти перших трьох років життя. Захворювання починається раптово з підвищення температури тіла до 38,5-40°C, недомагання, млявості, підвищеної дратівливості. У частини дітей виникає слабкість, нудота, блювання, діарея, біль у горлі, біль чи дискомфорт у животі, респіраторні симптоми, висипання на шкірі. Старші діти нарікають на головний біль, біль у м’язах. Під час обстеження цих пацієнтів виявляють помірні симптоми кон’юнктивіту, незначну гіперемію слизової зіву, мигдаликів, гіперплазію шийних лімфатичних вузлів. Іноді спостерігаються слабо позитивні менінгеальні симптоми, у немовлят може розвинутися серозний менінгіт, проте без типових клінічних симптомів. Гарячка триває в середньому 3 дні, інші симптоми захворювання зазвичай спостерігаються протягом 4-7 днів, проте описані випадки тривалості хвороби як 1 день, так і більше 7 днів. Загальний аналіз крові й інші результати рутинних клінічних обстежень переважно в межах вікових норм. Поєднані ентеровірусно-бактерійні інфекції трапляються вкрай рідко.
Для ентеровірусних гарячок, які викликаються еховірусами серотипів 9, 11, 16, 25, вірусами Коксакі А серотипів 2, 4, 9 і Коксакі В серотипів 3, 4, 5 притаманні висипання на шкірі – макулярні, макулопапульозні, уртикарні, везикулярні, інколи петехіальні.
Захворювання рук, стопи, порожнини рота (Hand-foot-and-mouth disease, ентеровірусний везикулярний стоматит). Захворювання здебільшого спостерігається у дітей шкільного віку та підлітків і викликається вірусами Коксакі А серотипів 4, 5, 6, 7, 9, 10, 24 і Коксакі В серотипів 2, 5. Це нетяжке захворювання без гіпертермії чи з невисокою температурою тіла. У пацієнтів виявляють гіперемію і набряк слизової рота й горла, поодинокі везикули на язику, слизовій щік, губ, піднебінні, задній стінці горла, які оточені червоним вінчиком (рис. 2). Везикули швидко трансформуються у невеликі ерозії. Макулопапульозні, пустульозні чи везикулярні висипання одночасно можуть виникати на кистях рук, ніг, на пальцях, долонях, стопах. Значно рідше везикули з’являються на сідницях, геніталіях. Частіше висипання виникають на руках, ніж на ногах. Везикули зникають протягом тижня. У дітей з атопічними дерматитами чи екземами висипання можуть охопити великі ділянки тіла, цей стан характеризують як eczema coxsackium.
Герпангіна. Герпангіну можуть викликати різноманітні серотипи ентеровірусів, найбільш часто збудниками є серотипи вірусів Коксакі (А1-А10, А16-А32, В1-В5), рідше еховіруси серотипів 3, 6, 9, 16, 17, 25 і 30. Здебільшого хворіють діти віком 3-10 років. Герпангіна характеризується раптовим початком, швидким підвищенням температури тіла, болем у горлі, особливо під час їди й ковтання, ураженням задньої стінки горла (posterior pharynx). Температура може підвищуватися до 41°C, гіпертермічний сидром більш притаманний дітям раннього віку. Діти старшого віку скаржаться на головний біль; біль у животі, блювання спостерігається у 25% пацієнтів. Патогномонічними симптомами хвороби є поява на мигдаликах, м’якому піднебінні, язичку, задній стінці горла, на слизовій щік поодиноких, дрібних (1-2 мм) везикул або виразок, які протягом наступних 2-3 днів збільшуються і сягають розмірів у 3-4 мм (рис. 3, 4). Найчастіше кількість елементів на слизовій коливається в межах 1-15, у середньому 5. Інші ділянки слизової ротоглотки майже не змінені або ж дещо гіперемовані. У дітей раннього віку з різко вираженим больовим синдромом під час ковтання виникає певний ризик розвитку зневоднення. У більшості випадків гострий період хвороби триває 1-4 дні, повністю симптоми зникають на 3-7 добу. Герпангіни відносять до захворювань зі спонтанним одужанням.
Неспецифічні екзантеми. Ентеровіруси часто можуть спричиняти екзантеми в дітей перших п’яти років життя, особливо влітку та восени. Класична ентеровірусна екзантема (викликана еховірусом серотипу 9) являє собою макулярні, яскраво-рожеві висипання, що нагадують краснуху. Елементи бліднуть при натисканні. Менш характерними елементами висипу є макулопапульозні чи уртикарні елементи, везикули, петехії (рис. 5). Висип не супроводжується гіперплазією лімфатичних вузлів. Очищення шкіри від висипу настає протягом 3-5 днів. Здебільшого елементи висипу на шкірі є єдиним симптомом ентеровірусної інфекції, проте еховіруси можуть спричиняти гіпертермію чи асептичні менінгіти.
Плевродинія. Плевродинія вперше була описана в 1872 році в Норвегії лікарями Daae і Homann. Вона має багато назв: епідемічна міалгія, епідемічний сухий плеврит, хвороба Drangedal, хвороба Bam, хвороба Bornholm’s, хвороба Sylvest. Рідше причиною захворювання є еховіруси серотипів 6, 9, 16 і 19, Коксакі А серотипів 4, 6, 9, 10.
Після продромального періоду, симптомами якого є слабкість, міалгії, головний біль, настає гострий період хвороби, під час якого на фоні різкого підвищення температури (до 39,5°C і вище) раптово виникає сильний спазматичний, плевральний біль, який є більш інтенсивним у грудній клітці, верхніх відділах живота. Пацієнти можуть чітко визначити розмір болючої ділянки, яка зазвичай не перевищує розміру долоні. Біль посилюється при кашлі, чханні, глибокому диханні, при рухах пацієнта. Іноді вдається чітко визначити місце болю – міжреберні м’язи, трапецеподібний м’яз, м’язи спини, прямі м’язи живота. У дітей більш характерні спазми і болючість біля пупка, у нижніх відділах живота. При пальпації болючі групи м’язів дещо припухлі, незначне натискання на м’язи чи стискання їх провокує біль. Напади болю тривають від декількох хвилин до декількох годин, інтенсивний біль, прискорене поверхневе дихання, експіраторний стогін часто призводять до помилкової діагностики пневмонії. Часом (до 7% випадків) вислуховується шум тертя плеври, хоча на рентгенограмах ніяких змін не виявляють. Спазматичні болі в животі, підвищена пітливість, різка блідість можуть нагадувати клінічну картину апендициту чи перитоніту. Перебіг захворювання переважно триває 3-6 днів, інколи довше, до декількох тижнів, у більшості пацієнтів спостерігається друга хвиля або і декілька хвиль із періодичністю 7-8 днів. Під час повторних хвиль температура, як правило, нормальна. Плевродинія може поєднуватися з менінгітом, орхітом, міокардитом, перикардитом. Частота цих ускладнень не перевищує 10%.
Гострий геморагічний кон’юнктивіт. Ентеровіруси серотипу 70 і Коксакі А24 викликають гостре, висококонтагіозне захворювання – гострий геморагічний кон’юнктивіт. На відміну від більшості інших ентеровірусних інфекцій збудник гострого геморагічного кон’юнктивіту значно частіше передається через брудні руки і предмети гігієни, ніж через респіраторні секрети чи фекалії.
Хвороба розпочинається гостро і супроводжується світлобоязню, порушенням зору, сльозовиділенням, гіперемією кон’юнктив очей, набряком повік, периаурикулярною лімфаденопатією (з другої доби хвороби), субкон’юнктивальними крововиливами і поверхневим точковим кератитом. Виділення з очей на початкових стадіях хвороби є серозними, згодом, через приєднання бактеріальних інфекцій, стають гнійними. У 90% пацієнтів на кон’юнктиві з 3 по 5-й день хвороби виявляють дрібні фолікули. На гарячку, головний біль, що є системними ознаками хвороби, скаржаться лише 20% пацієнтів. Одужання настає через 1-2 тижні, у частини пацієнтів тривало виявляють знебарвлені ділянки на місцях крововиливів. Друга хвиля захворювання виникає у 70% пацієнтів. Ускладненнями гострих геморагічних кон’юнктивітів, які зумовлюють лише ентеровіруси серотипу 70, є полірадикулонейропатії, проте вони виникають рідко.
Інші серотипи ентеровірусів спричиняють гострі кератокон’юнктивіти, хоріоретиніти, неврити зорового нерва, однобічні гострі ідіопатичні макулопатії. Ендемічні та спорадичні увеїти викликаються еховірусами серотипів 11, 19 і часто призводять до тяжких ускладнень – деструкції рогівки, катаракт, глаукоми.
Ентеровірусні міокардити і перикардити. Ентеровіруси у 25-35% випадків є причинами міокардитів і перикардитів. Етіологічними чинниками захворювання вважають віруси Коксакі В (усі серотипи, проте у 30-50% випадків збудниками захворювання є серотипи В2-В5), Коксакі А4, А16, еховіруси серотипів 2, 22.
Найбільш часто хворіють хлопці старшого шкільного віку і підлітки, проте міоперикарди можуть бути проявом десимінованої ентровірусної інфекції, яка виникає в новонароджених. Захворювання може мати різні форми перебігу – від легкої до форми з дуже тяжким перебігом.
На тлі незначних респіраторних симптомів, які можуть на 7-10 днів передувати розвитку міокардитів, підвищується температура тіла, виникає слабкість, біль за грудиною здебільшого тупого характеру, задишка, порушення серцевого ритму, серцева недостатність (частота виникнення якої може сягати 20%). У разі виникнення перикардитів клінічна картина доповнюється різким болем (що нагадує стенокардію) та швидким погіршенням загального стану дитини. Клінічна картина може нагадувати інфаркт міокарду, бути причиною раптової смерті (у дітей раннього віку). Шум тертя перикарду вказує на розвиток перикардиту. Під час рентгенологічних досліджень виявляють кардіомегалію, при ехокардіографії (ЕКГ) – порушення ритму, зміни сегменту ST (підвищення чи деформація), аномалії Т-хвилі, на ЕхоКГ – дилатацію серця, зниження скоротливої функції серцевого м’яза, іноді перикардіальний випіт. У тяжких випадках спостерігається поява Q-хвилі, шлуночкові тахіаритмії, різні ступені атріовентрикулярної блокади. Міокардіальні ензими зазвичай підвищені. Прогноз при міокардитах у дітей значно кращий, ніж у дорослих. Показники летальності можуть сягати 4%, частота ускладнень (кардіоміопатії, запальні мікроаневризми коронарних судин, стійкі зміни на ЕКГ) становить у середньому 10%. Ризик розвитку ускладнень є вищий у дітей із менш тяжким перебігом захворювання.
При міоперикардитах можуть спостерігатися інші ознаки ентеровірусних хвороб – серозні менінгіти, гепатити, міозити, орхіти.
Респіраторні прояви. Прояви з боку дихальних шляхів (гострий тонзиліт, риніт) іноді можуть бути або супутніми захворюваннями, або єдиними ознаками ентеровірусних інфекцій. У пацієнтів часто наявні симптоми ураження дихальних шляхів (утруднене дихання, апное, респіраторний дистрес), зумовлені пневмонією, бронхіолітом, крупом, загострення бронхіальної астми, паротит, отит середнього вуха.
Ентеровірусні діареї. Переважно хворіють діти раннього віку. Захворювання розпочинається гостро, з підвищення температури тіла, блювання, характеризується появою частих рідких випорожнень. Частота випорожнень може сягати 10-15 протягом доби, випорожнення рідкі, жовті чи жовто-зелені, з домішками слизу, іноді пінисті (рис. 6). Живіт здутий, бурчить, іноді різко болючий при пальпації. Окрім гастроентериту в більшості дітей спостерігаються запальні зміни верхніх дихальних шляхів – гіперемія слизової оболонки ротоглотки, гіперемія мигдаликів зіву. Гіпертермія спостерігається 2-3 дні, на 3-4 добу відзначається нормалізація випорожнень.
Ентеровірусні менінгіти, енцефаліти. Збудниками захворювання є серотипи вірусу Коксакі В2-В5, еховірусів 4, 6, 7, 9, 11, 16, 30 типу, ентеровірусів серотипів 70, 71. Переважно спостерігається в дітей раннього віку, у яких часто відсутні специфічні симптоми. У більшості випадків виявляють гарячку (у 50-100%), надмірну дратівливість, млявість, сонливість, головний біль, світлобоязнь, нудоту, блювання, анорексію, міалгії, симптоми ураження верхніх дихальних шляхів. Характерний зовнішній вигляд хворого: обличчя гіперемоване, злегка пастозне, склери ін’єктовані. Слизові оболонки ротоглотки гіперемовані, виявляється зернистість на м’якому піднебінні та задній стінці глотки. Чіткі менінгеальні симптоми виявляються більш ніж у половини дітей старших 1-2 роки. Часто менінгеальний синдром виражений слабо або неповно, відсутні окремі симптоми (дисоціація менінгеального симптомокомплексу, тобто може бути тільки симптом Керніга або незначна ригідність потиличних м’язів). Менінгеальні симптоми виявляються на висоті температурної реакції, вони короткочасні. Гарячка зникає за 3-5 днів, інші перераховані симптоми спостерігаються не довше 7 днів. У деяких випадках перебіг захворювання має дві фази: після гострого періоду настає кількаденний проміжок, коли відсутні симптоми, далі знову з’являється гіпертермія і симптоми подразнення менінгеальних оболонок.
Зміни у лікворі характеризуються помірним плеоцитозом (як правило, кількість лейкоцитів не перевищує 500 в 1 мм3, проте може сягати 1000-3000). У перші 48 год від початку захворювання в лікворі переважають нейтрофіли, потім – лімфоцити. Наприкінці першої доби від початку захворювання кількість нейтрофілів не повинна перевищувати 50%. Рівень глюкози нормальний чи дещо знижений, рівень білка нормальний або дещо підвищений. У дітей перших місяців життя зміни в лікворі взагалі можуть не виявлятися, незважаючи на позитивну культуру вірусу чи виявлення РНК вірусу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Ускладнення виникають приблизно у 10% дітей, передусім це судоми, підвищення внутрішньочерепного тиску, синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормона, вентрикуліти, перехідна церебральна артеріопатія.
Ентеровіруси у 10-20% випадків є причиною енцефалітів, найбільш часто це Коксакі А9, В2-В5, еховіруси 3, 4, 6, 9, 11 типу, ентеровіруси серотипу 71.
Енцефаліти характеризуються широким спектром клінічних ознак – від зміни поведінки та настрою дитини до глибокої коми, децеребраційного статусу чи смерті пацієнта. Після початкових неспецифічних симптомів виникає порушення свідомості, летаргія, слабкість, дратівливість. На тлі загального пригнічення з’являються вогнищеві симптоми (фокальні судоми), гостра церебральна атаксія, афазія, екстрапірамідні симптоми.
Паралітичні ентеровірусні захворювання. Вони переважно зумовлені вірусами Коксакі A7 та ентеровірусом серотипу 71, рідше іншими серотипами ентеровірусів). Зазвичай це нетяжкі хвороби зі спонтанним одужанням, у дітей часто мають дві фази перебігу. Ці захворювання за клінічним перебігом нагадують поліомієліт, і лише за даними вірусологічних обстежень вдається встановити причину хвороби. Єдиною клінічною відмінністю більшості ентеровірусних паралічних хвороб від поліомієліту є дещо легший їх перебіг – менш виражена м’язова слабкість, коротший перебіг, менша частота бульбарних розладів. Гіпертермічний синдром та інтенсивний м’язовий біль супроводжуються зниженням чи повною відсутністю сухожильних рефлексів. Паралічі виникають раптово і спричиняють повну втрату моторної функції однієї чи декількох кінцівок. Зниження моторних функцій сягає максимуму на 5-ту добу від початку захворювання. Головною ознакою паралітичних ентеровірусних хвороб є асиметричний парез чи параліч, проксимальні відділи кінцівок втягуються у патологічний процес частіше, ніж дистальні, паралічі ніг виникають частіше, ніж рук. Розлади функції сечового міхура й атонія кишок тривають 1-3 дні. Біль, ригідність м’язів спини і потилиці, гіпертонус інших груп м’язів зумовлені ураженням стовбура мозку, спинальних гангліїв, задніх стовбурів спинного мозку. Розлади черепно-мозкових нервів виникають у 5-35% пацієнтів. Сенсорні порушення можливі лише за дуже тяжкого перебігу захворювання.
Гіпоксія є частим ускладненням поліомієлітоподібних станів і виникає внаслідок слабкості міжреберних м’язів, м’язів діафрагми, залучення дихальних центрів або ураження 9, 10, 12 пар черепно-мозкових нервів. Втягнення в патологічний процес черепно-мозкових нервів призводить до паралічу піднебіння, голосових зв’язок, м’язів гортані.
Ентеровірусні стовбурові енцефаліти. Більшість випадків енцефалітів реєструють у дітей перших 5 років життя. У пацієнтів спостерігається блювання, атаксія, ністагм, клонічні судоми (myoclonus), причиною різкого погіршення стану переважно є респіраторний дистрес, набряк легень.
Синдром Гійєна-Барре (Guillain-Barre syndrome). Це гострий, ідіопатичний, набутий запальний демієлінізуючий полірадикулоневрит, який характеризується симетричною прогресуючою висхідною слабкістю, арефлексією, різноманітними сенсорними розладами та підвищенням рівня білка в лікворі без плеоцитозу. Захворювання виникає через інфекційно-опосередковані імунні механізми з переважним ураженням моторних нейронів.
Гостра запальна демієлізуюча полірадикулопатія є найбільш частою формою синдрому Гійєна-Барре, що розвивається протягом 2-4 тижнів після перенесених фебрильних респіраторних чи кишкових інфекцій.
До типових ознак відносять парестезії пальців рук і ніг, симетричну слабкість у ногах, висхідне поширення слабкості на верхні кінцівки, дихальні м’язи. Черепно-мозкові нерви уражаються у 30-40% пацієнтів, це може виникнути в будь-яку фазу захворювання, найбільш частим є ураження лицевих нервів. Рідше в процес втягується центральна нервова система.
Ентеровірусні захворювання в новонароджених. Новонароджені є високосприйнятливими до ентеровірусів. Деякі з них викликають у немовлят захворювання, які за клінічним перебігом подібні до проявів у старших дітей (серозні менінгіти, екзантеми), певні серотипи ентеровірусів (серотипи 2-5 вірусу Коксакі групи В, серотип 11 еховірусу) зумовлюють стани, що мають фульмінантний перебіг і часто закінчуються летально. Порівняно легшим є перебіг захворювання в новонароджених, спричиненого вірусами Коксакі групи А – серотипи 3, 9, 16. Протягом останніх років у новонароджених зареєстровані захворювання параеховірусами (Paraechoviruses – PeV1, PeV2), які у попередні роки класифікували як Еховірус 22 і Еховірус 23.
Генералізовані ентеровірусні інфекції в новонароджених зазвичай зумовлюють міокардит або фульмінантний гепатит, які часто супроводжуються синдромом енцефалопатії. У більшості немовлят симптоми захворювання з’являються між 3 і 5 днем життя, значно рідше хворіють немовлята на 1-2 добу постнатального періоду. У хлопчиків і передчасно народжених немовлят прогноз захворювання більш серйозний. Перші симптоми захворювання переважно неспецифічні: млявість, анорексія, непостійний респіраторний дистрес. Гіпертермія спостерігається лише у частини немовлят.
Клінічними ознаками неонатальних міокардитів є швидкий розвиток серцевої недостатності з респіраторним дистресом, тахікардією (понад 200 уд/хв), кардіомегалією. Виникає температурна нестабільність, ціаноз, циркуляторний колапс, гепатомегалія. Міокардит часто супроводжується менінгоенцефалітом, симптомами якого є летаргія, судоми, випинання тім’ячка та плеоцитоз при обстеженні ліквору. Летальність від ентеровірусних міокардитів становить приблизно 50%, смерть настає протягом 7 днів від початку захворювання. Фатальні наслідки зумовлені дисемінацією вірусу з ураженням інших органів – центральної нервової системи, печінки, підшлункової залози, наднирників. Під час патологоанатомічного обстеження померлих дітей виявляють кардіомегалію, множинні ділянки некрозу міокарду, лімфоцитарні інфільтрації в мозку, легенях, селезінці, наднирниках, підшлунковій залозі. У дітей, які одужали на 8-10 день від початку хвороби, спостерігається швидке відновлення функцій міокарду. На електрокардіограмі визначається зниження вольтажу, порушення ритму та провідності, при ЕКГ часто виявляють зниження скоротливої функції лівого шлуночка.
Ентеровірусні гепатити в новонароджених можуть виникати як самостійні захворювання або супроводжувати ентеровірусні міокардити. Ступінь ураження печінки може бути різним, проте значну питому вагу займають тяжкі ураження, які характеризуються масивним некрозом гепатоцитів чи фульмінантним перебігом захворювання. До початкових симптомів ентеровірусного ураження печінки відносять летаргію, апное, знижене смоктання, наростання жовтяниці. Ці симптоми є неспецифічними і часто спостерігаються при бактеріальних інфекціях. У наступні 1-2 дні наростає жовтяниця, виникає кровоточивість із місць ін’єкції, метаболічний ацидоз. Причиною значного погіршення стану чи смерті дитини є тяжкий геморагічний діатез, який не піддається лікуванню, печінкова недостатність, ниркова недостатність, судоми. Виявляється значне підвищення рівнів трансаміназ, анемія, тромбоцитопенія, подовження протромбінового часу, парціального тромбопластичного часу. При ентеровірусних гепатитах летальність перевищує 50%, діти зазвичай помирають через кілька днів від початку захворювання, незважаючи на адекватну інтенсивну терапію. На аутопсії діагностують масивний гепатонекроз, поширені геморагії на шкірі, крововиливи у шлуночки мозку, гемоперікард, крововиливи у внутрішні органи. Запальні зміни іноді вдається виявити в печінці, наднирниках, серці, оболонках головного мозку. За відносно сприятливого перебігу захворювання в неонатальному періоді в подальших вікових періодах може розвинутися фіброз печінки та хронічна печінкова недостатність.
Еховіруси серотипів 6, 9, 11 можуть спричиняти пневмонії у новонароджених. У більшості випадків симптоми виникають в перші години життя дитини, ці захворювання теж спричиняють високу летальність. Відносно легшим перебігом відрізняються пневмонії, зумовлені еховірусами 7 і 22 серотипів.
Клініко-епідеміологічні критерії
Виникнення захворювання у весняно-літній сезон; тривала лихоманка, частіше двофазного характеру; поліморфізм клінічних проявів, який особливо під час спалахів у дитячих колективах (герпангіна, міалгія, серозний менінгіт, екзантема, діарея тощо).
Діагностика
Виділення культури вірусів вважають стандартом у діагностиці ентеровірусних захворювань. Чутливість цього методу коливається в межах 50-75%, а може бути і вищою при заборі матеріалу з різних місць організму (наприклад, культура ліквору, мазка з горла, випорожнень). У новонароджених як матеріал для обстеження додатково використовують кров і сечу. Ідентифікація серотипу збудника з використанням нейтралізуючих антисироваток проводиться в референт-лабораторіях.
Визначення вірусних нуклеїнових кислот методом ПЛР у режимі реального часу дозволяє виявити більшість ентеровірусів у крові, лікворі, фекаліях, мазках із горла, прямої кишки, пунктатах печінки, тканинах міокарду. Цей діагностичний метод має високу чутливість і специфічність. Серологічні методи (наростання нейтралізуючих чи типоспецифічних антитіл, фіксація комплементу, ELISA, визначення сероспецифічних IgM антитіл) придатні для використання лише у випадках, коли є висока ймовірність захворювання, спричиненого певним (передбачуваним) серотипом збудника. Чутливість серологічних методів є значно нижчою від ПЛР чи методів виділення культури збудника. Важливе значення у діагностиці мають парні серологічні дослідження – визначення наростання титру специфічних антитіл у 4 і більше разів.
Лікування
Стаціонарному лікуванню підлягають хворі з ураженням нервової системи, серця, новонароджені чи пацієнти з тяжким перебігом захворювання.
Лікування симптоматичне, використовують нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди (при ентеровірусних менінгоенцефалітах, міокардитах). Дітям із серцевою недостатністю призначають іонотропні препарати, діуретики. При геморагічному синдромі новонародженим вводять еритроцитарну, тромбоцитарну масу, свіжозаморожену плазму, вітамін К.
В Україні етіотропні препарати для лікування ентеровірусних захворювань не зареєстровані. У деяких розвинених країнах світу за тяжкого перебігу ентеровірусних інфекцій використовують рекомбінантні інтерферони (α‑2а, α‑2b). Друга група препаратів, що використовуються для лікування ентеровірусної інфекції, – імуноглобуліни. Згідно з літературними даними показана їх клінічна ефективність у хворих на ентеровірусну інфекцію на фоні імунодефіцитного стану, а також у неонатальній практиці у хворих новонароджених, у яких були відсутні антитіла до ентеровірусів. Третя група – капсидінгібуючі препарати. Найефективнішим із цієї групи є плеконарил. Це найбільш популярний у розвинутих країнах етіотропний засіб, який пройшов клінічні випробування. Плеконарил продемонстрував широкий спектр противірусної активності щодо ентеровірусної інфекції, відрізняється високою біодоступністю (70%) при ентеральному прийомі. Широко застосовується цей препарат для лікування менінгітів, енцефалітів, респіраторних інфекцій, спричинених ентеровірусами.
Профілактика
Застосовується неспецифічна профілактика, що передбачає ізоляцію можливого джерела інфекції та переривання шляхів її передачі контактним шляхом. Вакцини проти ентеровірусної інфекції немає, але можна застосовувати препарати інтерферонів, імуноглобулінів.
Література
1. Кишкурно Е.П. Энтеровирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, подходы к терапии / Е.П. Кишкурно, Т.В. Амвросьева // Медицина неотложных состояний. – 2007. – № 2 (9). – С. 125-128.
2. Гейдарова Н.Ф. Отягощающее влияние энтеровирусной инфекции на течение и исход беременности / Н.Ф. Гейдарова // Український журнал клiнiчної та лабораторної медицини. – 2011. – № 4, Т. 6. – С. 70-74.
3. Богомолов Б.П. Острый миокардит, вызванный вирусом ECHO / Б.П. Богомолов, А.В. Девяткин, С.А. Митюшина, Т.Н. Молькова // Клиническая медицина. – 2007. – Т. 85, № 2. – С. 68-70.
4. Сапрыкина П.А. Энтеровирусная инфекция / П.А. Сапрыкина // Избранные лекции по инфекционным болезням у детей: руководство / под ред. В.Т. Киклевича. – Иркутск, 2012. – С. 300-315.
5. Сапрыкина П.А. Новый взгляд на энтеровирусную инфекцию в настоящее время / П.А. Сапрыкина // Здоровье детей Сибири. – 2016. – № 1. – С. 64-67.