8 липня, 2016
Особенности функционального запора у детей раннего возраста
У детей часто возникают нарушения или затруднения актов дефекации, наиболее распространенным из которых является запор. Разнообразные расстройства стула вызывают тревогу родителей и привлекают внимание педиатров уже с первых дней жизни ребенка. У новорожденных они обусловлены в первую очередь периодом активной адаптации организма к внешним условиям, который тесно связан с характером физиологических отправлений. Вследствие этого какие-либо нарушения нормальных физиологических актов, в частности дефекации, негативно влияют на рост и развитие детского организма, существенно сказываясь на качестве жизни как самого ребенка, так и его семьи. За первое десятилетие XXI века только в США частота встречаемости запоров среди всего населения увеличилась в 4 раза, причем наибольшее число обращений к врачу приходится на детей в возрасте до 15 лет. Пациентам с диагнозом запор было выписано 5,4 млн рецептов, что свидетельствует о растущей актуальности данной проблемы среди детей всего мира [4].
О.Ю. БелоусоваКаждый седьмой житель нашей планеты испытывает затруднения при дефекации. Согласно эпидемиологическим исследованиям, от 5 до 21% взрослой популяции (в среднем 14%) страдают запорами, хотя к врачу обращаются только 3-5% [17]. По данным детских гастроэнтерологов, хроническим запорам подвержено около 70% детского населения [2, 18], однако следует отметить, что подлинная частота запоров у детей остается невыясненной, поскольку не все случаи заболеваний регистрируются из-за невысокой обращаемости родителей, особенно на начальном этапе заболевания. Не расценивая запоры у ребенка как заболевание, родители самостоятельно применяют клизмы, слабительные препараты и обращаются к врачу только при возникновении серьезных проблем. Это нередко приводит к усугублению запора, нарушениям пищеварительного процесса и даже развитию тех или иных осложнений. Существующее мнение, что дети «перерастают» проблему запоров, не подтверждается длительными наблюдениями: у 30-52% детей симптомы сохраняются в течение последующих 5 лет, около 25% продолжают страдать запорами во взрослом возрасте. По мнению ряда авторов [5, 10, 15, 16], значительная распространенность данного заболевания среди взрослого населения во многом обусловлена недостаточным вниманием педиатров к проблеме хронического запора у детей.
Несмотря на очевидную высокую социальную значимость и чрезвычайно широкую распространенность данной патологии, по сей день педиатры разных стран мира не могут не только дать единое определение данному состоянию, но и даже четко установить, какую же кратность дефекаций считать нормальной, а какую – патологической. Связано это прежде всего с возрастными и индивидуальными особенностями дефекации, а также с тем, что характер и частота испражнений напрямую зависят от типа вскармливания ребенка.
Нельзя отрицать тот факт, что особое беспокойство родителям причиняют запоры именно у грудных детей, причем такие дети далеко не всегда своевременно получают врачебную помощь. Во многом это связано с тем, что само понятие «запор» многие родители и даже педиатры понимают по-разному. Одни считают запором затруднение акта дефекации или слишком плотную консистенцию кала даже при ежедневном стуле, другие – нерегулярный стул вне зависимости от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации.
В широком смысле слова запор (сonstipation; obstipaсiа) – в дословном переводе «скопление» – представляет собой нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физической нормой или систематическом недостаточном опорожнении кишечника. В норме частота стула колеблется в значительных пределах (у детей имеются индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, кроме того, возможны случайные эпизоды кратковременной задержки стула) и зависит от многих факторов: у детей раннего возраста это прежде всего характер питания и питьевой режим.
Поэтому если у детей старше 3 лет частота дефекаций в норме должна быть не менее 2 раз в неделю, а задержку опорожнения кишечника более чем на 36 ч уже следует рассматривать как склонность к запору, то у детей первых 3 лет (особенно первого года) жизни частота стула по-прежнему варьирует в достаточно широких пределах.
В настоящее время принято считать, что при искусственном вскармливании частота стула в норме должна быть не более и не менее 1 р/сут, тогда как при естественном вскармливании, особенно в первые месяцы жизни ребенка, она может составлять 1 раз в несколько дней или совпадать с числом кормлений (но не превышать 6 р/сут). В дальнейшем, по мере взросления, кратность стула постепенно уменьшается, и ко времени введения прикорма (т.е. при достижении ребенком 6 месяцев) дефекация осуществляется обычно 1-2 р/день.
При этом следует помнить, что частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора. Более того, на сегодняшний день наиболее важным фактором, определяющим понятие «запор», считают не число дефекаций, а полноту опорожнения кишечника – в случае неполного, неэффективного опорожнения запор диагностируют даже при соответствующей возрасту частоте дефекаций.
Редкая же дефекация не считается патологией при полном опорожнении кишечника, обычной консистенции кала, отсутствии признаков хронической интоксикации и нутритивной недостаточности, рвоты и срыгиваний, других признаков заболевания, удовлетворительном физическом развитии и сохранном аппетите. Проведенная A. Koch и соавт. [7] оценка чувствительности симптомов для разных вариантов хронического запора подтвердила важность чрезмерного натуживания как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94%). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный комковатый кал. К похожему выводу пришли и международные эксперты, участвовавшие в формулировании Римских критериев III: в дополнение к их определениям функционального запора был включен важный тезис о том, что о запоре говорят даже в случаях ежедневной дефекации, если она сопровождается болезненными ощущениями, натуживанием, изменением характера стула (большой диаметр фекаломы, фрагментированный кал).
Таким образом, если нормальный стул ребенка, находящегося на естественном вскармливании, имеет кашицеобразную консистенцию, то при запоре у детей раннего возраста отмечаются изменения характера стула, а также болезненные ощущения, натуживание, плач и беспокойство при акте дефекации. У большинства детей встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут отсутствовать или встречаться эпизодически. Все эти симптомы сами по себе неприятны, беспокоят ребенка и его родителей, влияют на сон, поведение и аппетит и, безусловно, требуют устранения. Это следует иметь в виду, так как в последние годы в литературе появились сообщения (правда, относящиеся к запорам у взрослых), которые пытаются опровергнуть возможность кишечной интоксикации при хроническом запоре [4, 9]. Авторы основываются на том, что токсины, всасывающиеся из кишечника, никогда не были выявлены и нет возможности экспериментально подтвердить их наличие. Исходя из этого, они делают вывод, что регуляция стула зачастую не является необходимостью. С точки зрения педиатрии такое суждение представляется неверным. Во-первых, хронические запоры, в особенности продолжающиеся более нескольких суток, всегда сопровождаются проявлениями хронической неспецифической интоксикации (вялостью или беспокойством, отсутствием аппетита, головной болью), которые невозможно связать с другими причинами. Во-вторых, даже если выраженные проявления интоксикации отсутствуют, при хроническом запоре отмечаются симптомы, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника: прежде всего абдоминальная боль. Устранение болезненных ощущений при хроническом запоре необходимо в любом возрастном периоде, особенно у детей раннего возраста, вне зависимости от наличия или отсутствия проявлений кишечной интоксикации, которых, по мнению некоторых авторов, при запорах быть не должно.
Несмотря на то что современная Международная классификация заболеваний (МКБ‑10) под рубрикой К.059.0 выделяет запор в качестве самостоятельной нозологической формы, правильнее говорить о симптомокомплексе хронического запора [12], так как он обусловливается различными этиологическими факторами, имеет разные механизмы развития, нередко является лишь одним из симптомов какого-либо заболевания и требует дифференцированных подходов к коррекции. Это определяет необходимость выяснения в каждом конкретном случае причины возникновения запора и выделение его основных характеристик (параметров).
Общепринятым считается мнение, что в детском возрасте основной причиной ненормальной работы толстой кишки (редких самостоятельных дефекаций или их отсутствия) являются функциональные запоры, то есть нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Об этом свидетельствует и официальная статистика Американской ассоциации педиатров, согласно которой у 95% детей с запорами органическая патология отсутствует [16].
Кроме того, многие этиологические факторы функциональных нарушений ЖКТ у детей 1-го года жизни тесно связаны с анатомо-физиологическими особенностями его развития. Так, за этот период рост ребенка увеличивается в среднем на 25 см, что сопровождается определенными клиническими симптомами, формированием физиологической долихосигмы, одним из проявлений которой является предрасположенность к запору.
Наши многолетние наблюдения за детьми, страдающими нарушениями акта дефекации, подтверждают, что в подавляющем большинстве случаев хронические запоры у детей раннего возраста носят алиментарный характер и связаны с нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в результате дискоординации тонических и пропульсивных сокращений стенки кишечника [12, 13, 14]. Такая дискоординация может быть как спастической (протекать по типу гипермоторной дискинезии, т.е. сопровождаться выделением фрагментированного плотного «овечьего» кала и схваткообразной болью в животе), так и гипокинетической (по типу гипомоторной дискинезии, сопровождающейся формированием фекаломы диаметром, значительно превышающим диаметр анального сфинктера, и ноющей разлитой болью). Факторы риска развития функциональных запоров у детей раннего возраста различны и при естественном вскармливании чаще всего связаны с неправильным режимом и характером питания кормящей матери, а в случаях искусственного вскармливания – с быстрым одномоментным переходом на него, недостаточным поступлением воды в организм, форсированным переходом с одной смеси на другую и использованием молочных смесей с малоадаптированным жировым компонентом.
Диагноз функционального запора в соответствии с Римскими критериями III (Функциональный запор, G7) устанавливается для детей до 4 лет при проявлении в течение месяца не менее двух из следующих признаков:
• два или менее опорожнений кишечника в неделю;
• по крайней мере один эпизод недержания кала в неделю после приобретения гигиенических навыков;
• эпизоды задержки дефекации;
• болезненное опорожнение кишечника или твердые испражнения типа 1 или 2 по Бристольской шкале;
• большое количество фекальных масс в прямой кишке;
• образование каловых камней, затрудняющих дефекацию.
Наличие перечисленных признаков обычно сопровождается раздражительностью, снижением аппетита и/или чувством раннего насыщения. Указанные признаки исчезают немедленно после акта дефекации. Разумеется, необходимо подчеркнуть, что эти критерии могут применяться только в тех случаях, когда не выявляются структурные или биохимические изменения, способные объяснить кишечное расстройство [6, 9].
Помимо общеизвестной Бристольской шкалы, при помощи которой в настоящее время принято определять характер стула, существует Амстердамская шкала оценки стула – шкала Беккали, которая специально разработана для детей раннего возраста и описывает количество стула (по 4 пунктам), его консистенцию (по 4 пунктам) и цвет (по 6 категориям). Шкала удобна для применения как у доношенных, так и у недоношенных детей [1]. Согласно этой шкале, частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте до 4 мес происходит 1-7 актов дефекации в сутки, от 4 мес до 2 лет – 1-3, в возрасте старше 2 лет допускается норма от 2 р/день до 1 раза в 2 дня.
На наш взгляд, разделение запоров на функциональные и органические является наиболее значимым параметром классификации хронического запора, предложенной нами еще в 2001 г. [11]. Причем такое разграничение не только является определяющим с точки зрения понимания механизма развития процесса, но и служит ориентиром (критерием) для разработки принципов дифференцированной терапии.
Органические запоры обусловлены непосредственно структурной патологией кишечника и связаны либо с врожденными (приобретенными) аномалиями развития или положения толстой кишки («внутрипросветные» – болезнь Гиршпрунга и другие формы нейрональной интестинальной дисплазии; дис- и гипоганглиоз; синдром Пайра; аномалии ротации и фиксации кишечника, идиопатический мегаколон и мегаректум; свищевые формы атрезии прямой кишки; изолированная гипертрофия внутреннего анального сфинктера, аномальная фиксация толстой кишки эмбриональными тяжами), либо с аноректальными аномалиями и заболеваниями («внепросветные» запоры – геморрой; анальная трещина, опухоли, стриктуры, приводящие к нарушению проходимости толстой кишки, в том числе при стенозирующей форме болезни Крона, спаечной болезни). В противоположность им функциональные запоры обусловлены не структурными поражениями кишечника (анатомические дефекты кишки отсутствуют), а нарушениями механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Совершенно очевидно, что и подходы к терапии, и объем диагностических исследований при функциональных и органических запорах у детей являются если не принципиально разными, то, во всяком случае, имеющими свои особенности.
Очень большую роль играет оценка двигательных нарушений толстой кишки, которые определяют не только клинические проявления заболевания, но и принципы проводимой терапии. Двигательные нарушения обычно ограничиваются оценкой состояния кинетики и подразделяются на гипомоторные (гипокинетические), гипермоторные (гиперкинетические) и смешанные. Однако такая оценка часто оказывается недостаточной, поскольку не включает характеристику исходного тонуса кишки (гипотония, гипертония, нормотония). Проведенные нами исследования [12] свидетельствуют о том, что двигательные нарушения при хроническом запоре носят обычно сочетанный характер в виде дискинезий и дистоний, наблюдающихся в разных вариантах с преобладанием гипотонической дистонии и гипокинетической дискинезии. Поэтому мы считаем целесообразным выделить 4 основных типа двигательных нарушений при хроническом запоре, отражающих как состояние кинетики, так и тонус толстой кишки: гиперкинетическая дискинезия – гипертоническая дистония, гиперкинетическая дискинезия – гипотоническая дистония, гипокинетическая дискинезия – гипертоническая дистония, гипокинетическая дискинезия – гипотоническая дистония. Такой подход делает более обоснованным назначение прокинетиков при замедлении двигательной функции и ослаблении тонуса кишки и кишечных спазмолитиков – при усилении моторики и кишечной гипертонии.
Следующей важной категорией классификации является преимущественная топография запора – кологенные или проктогенные. Такое разделение, на наш взгляд, вполне оправданно, несмотря на то что в ряде случаев запор может носить колопроктогенный характер. Отражая локализацию процесса, эти термины в значительной степени определяют и механизм развития запора – замедление пассажа по толстой кишке при кологенных и нарушение акта дефекации при проктогенных запорах. Различный генез определяет особенности клинического течения и принципы коррекции кологенных и проктогенных запоров, разумеется, с учетом других характеристик – наличия или отсутствия органики и характера тонуса и моторики.
Таким образом, несмотря на безусловное превалирование функциональных запоров, особенно в раннем детском возрасте, первоочередной этап диагностики направлен на выявление возможных «механических» или органических причин запора. Кроме того, необходимо помнить, что даже те запоры, которые изначально манифестировали как функциональные, при неадекватной коррекции могут «перерождаться» в органическую патологию. Так, у 35% девочек и у 55% мальчиков в возрасте от 6 до 12 лет, страдающих запорами, формируется анальная инконтиненция (энкопрез), что приводит к их социальной дезадаптации. Несмотря на то что в 95% случаев хронический запор изначально носит функциональный характер и может быть купирован немедикаментозными методами, позднее обращение за медицинской помощью, нежелание пациента менять характер питания и двигательной активности, низкая комплайентность пациентов к терапии приводят к декомпенсации и формированию органической патологии толстой кишки [12].
В идеале клиническое обследование детей с запорами должно быть комплексным, при этом направление исследований, содержание которых определяется в каждом конкретном случае, должно быть от простых к более сложным. Важнейшим диагностическим приемом при осмотре ребенка с хроническим запором является поверхностная ориентировочная и глубокая скользящая пальпация живота. При пальпации живота необходимо установить наличие болезненности по ходу толстой кишки или только сигмовидной ее части, обратить внимание на спазмированность сигмы, наличие урчания по ходу толстой кишки.
Особенно информативной является пальпация сигмовидной кишки, которая при хроническом запоре часто заполнена каловыми массами, иногда спазмированна, чувствительна или болезненна при пальпации. Урчание свидетельствует о наличии в сигме жидкого содержимого и газов. Утолщение стенки кишки, усиление и учащение ее перистальтики, болезненность при пальпации связаны с сопутствующим запору воспалительным процессом. При наличии фиброзных изменений или новообразований кишка может стать бугристой. Сращения или рубцовые изменения в брыжейке ограничивают подвижность сигмовидной кишки, а при врожденных аномалиях развития, удлинении кишки и ее брыжейки подвижность увеличивается, что иногда затрудняет обнаружение сигмы в ее обычном месте.
Перкуссия кишечника у детей применяется значительно реже. У здорового ребенка над областью живота определяется перкуторный звук различных оттенков. Усиление тимпанического звука отмечается при метеоризме, притупление – над петлями кишечника, переполненными каловыми массами при запоре, однако последнее свойственно лишь при прилежании кишечника непосредственно к передней стенке живота. Аускультация дает возможность исследовать двигательную функцию кишечника. У здорового ребенка через 5-7 ч после еды в зоне проекции слепой кишки выслушиваются ритмические шумы. Усиленная перистальтика кишечника обычно наблюдается при механической непроходимости; при энтероколитах она может сочетаться с громким урчанием.
Накопленный клинический опыт и научные исследования позволяют утверждать, что хорошо собранного анамнеза и тщательно проведенного клинического осмотра ребенка (который помимо визуального осмотра и пальпации должен обязательно сопровождаться ректальным пальцевым исследованием и осмотром перианальной области) обычно достаточно, чтобы исключить органическую причину запора [12, 15]. В этой ситуации нет необходимости проводить сложный комплекс обследований и лабораторных анализов, прежде чем начинать лечение. Только при отсутствии улучшения на фоне проводимой традиционной терапии или в атипичных случаях с тревожными клиническими симптомами (наличие патологических примесей, таких как кровь и слизь, к каловым массам; вздутие кишечника (при хроническом запоре увеличенный в объеме живот позволяет предположить органическую природу заболевания – болезнь Гиршпрунга, целиакию, тогда как отсутствие увеличения живота свидетельствует о функциональных нарушениях дефекации); метеоризм; субфебрилитет; другие внекишечные проявления, включая расчесы, пигментные пятна, аллергические высыпания, ангулиты, ангулярные стоматиты) показаны дальнейшие исследования, из которых базовыми являются копрограмма, клинический анализ крови, в ряде случаев – изучение микробного пейзажа кишечника. К инструментальным исследованиям – ультразвуковое исследование толстой кишки, ректоскопия, ирригография, колоноскопия, морфологическое исследование слизистой оболочки кишечника, электроколография, баллонографическая компьютеризированная многоканальная манометрия, колонопроктодефекография, электромиография – прибегают лишь в отдельных случаях по строгим показаниям [14, 15]. Однако если вероятность наличия органической патологии, порока или аномалии развития очень велика, такое специализированное комплексное обследование, включающее в первую очередь ирригографию как один из самых информативных методов выявления структурных изменений толстой кишки, позволяющих определить ее диаметр, наличие илеоцекального рефлюкса, длительную задержку жидкости, состояние контуров и гаустр, должно быть проведено незамедлительно.
Таким образом, диагноз хронического запора устанавливается клинически, а параклинические исследования имеют своей целью выявить только его причину: наличие органической патологии кишечника и (или) аноректальной зоны, воспалительные заболевания толстой кишки, а также оценить функциональное состояние толстой кишки и состав кишечного биоценоза.
В основе профилактики хронических запоров лежит прежде всего сбалансированное, рациональное, соответствующее возрасту ребенка питание и воспитание культуры гигиенических навыков, в том числе акта дефекации. Именно от этих параметров зависит нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нормальные физиологические отправления организма. Причем реализация этих условий должна начинаться сразу же после рождения ребенка.
Чтобы предотвратить развитие запора у грудного ребенка, следует как можно дольше сохранять грудное вскармливание. Общеизвестно, что материнское молоко – наиболее подходящий для питания ребенка первых месяцев жизни продукт, уникально адаптированный к его потребностям. Необоснованная замена грудного молока адаптированной молочной смесю или, что еще хуже, неадаптированными продуктами на основе коровьего (козьего) молока, может быть чревата не только нарушением адаптации пищеварительного тракта ребенка и манифестациями атопических реакций, но и формированием функционального запора. Причиной замедления моторики кишки может быть как непосредственно состав адаптированной молочной смеси (повышенный уровень белков по отношению к углеводам, соотношение кальция и фосфора, неадаптированный или частично адаптированный жировой компонент), так и аллергия на белки коровьего молока (БКМ). В последнем случае запоры могут возникать и в период грудного вскармливания при употреблении матерью продуктов, содержащих неадаптированный белок коровьего (козьего) молока. По патогенетическому механизму БКМ-индуцированные запоры относят к типично функциональным, связанным с нарушением слизеобразования в толстой кишке, что приводит к замедленному пассажу каловых масс в дистальном направлении. Морфологической основой этой патологии является лимфоцитарная инфильтрация, гипертрофия лимфоидной ткани, интерстициальный отек, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки с интраэпителиальными «эозинофильными абсцессами» [3].
Для нормального развития здоровому ребенку первого полугодия жизни вполне достаточно материнского молока, поэтому не следует стремиться к раннему (до 6 мес) введению прикорма. Это нерационально в связи с функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта; ранний прикорм может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично замещать его, что физиологически неоправданно. Кроме того, преждевременное введение прикорма может вызвать у ребенка запор и другие нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта – замедление моторики кишечника при ранней смене качественного состава питания в основном обусловлено ферментативной, регуляторной и моторной морфофункциональной незрелостью органов пищеварительного тракта у детей первого полугодия жизни. В то же время нерационально и слишком позднее введение прикорма (значительно позже полугодия), так как впоследствии у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией организма к твердой пище, что тоже будет косвенно способствовать формированию алиментарных запоров.
Независимо от типа вскармливания (естественное, искусственное, смешанное) в течение первого года жизни ребенка, кормление грудью (или смесью) по требованию должно продолжаться с такой же частотой и интенсивностью, как и в период исключительного грудного вскармливания, и грудное молоко или адаптированная смесь должны оставаться главным источником жидкости, пищевых веществ и энергии.
Чрезвычайно важен и рациональный подбор продуктов, рекомендуемых в качестве первого прикорма. Первой предложенной ребенку пищей должны быть размятые в пюре продукты, состоящие из одного ингредиента, без добавления сахара, соли или острых приправ. Оптимальным, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, считается введение в качестве первого прикорма злаков (традиционные злаковые продукты, не содержащие глютен, – гречка, кукуруза, овес; рис, а тем более манная крупа, детям с функциональными запорами на первом году жизни крайне не рекомендуются) или овощного пюре (из кабачка, брокколи, цветной капусты, картофеля, тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее – томатов и зеленого горошка), причем для размягчения в них можно добавлять грудное молоко или детскую адаптированную смесь. В овощное пюре также рекомендуют добавить 2-3 капли нерафинированного растительного масла.
Спустя 3-4 недели после введения в рацион ребенка овощей и каш рекомендуют начинать давать ему фрукты и мясо (предпочтительно индейки и кролика как наименее аллергенные сорта): постепенно, внимательно наблюдая за реакцией ребенка и соблюдая очередность вводимых продуктов. Детям, страдающим функциональными запорами, как и остальным детям первого года жизни (согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 20.03.2008 № 149), не рекомендуется раннее введение в рацион соков (их следует начинать давать уже после того, как в рацион введены все остальные продукты прикорма, то есть по достижении 12-месячного возраста) и молочных продуктов, особенно творога (лишенного балластных веществ высокобелкового продукта). Кроме того, вопреки распространенному мнению, что кисломолочные продукты способствуют облегчению дефекации, не следует слишком рано их вводить. Особенно это касается кефира, который потенциально может увеличить опасность развития метаболического ацидоза вследствие избыточного содержания белка и высокого содержания аминокислот, а также неспособности почек экскретировать полученные ионы водорода.
Любой новый продукт следует включать в рацион ребенка постепенно и с максимальной осторожностью, начиная с минимальных доз (несколько ложек с последующим докормом привычной едой – материнским молоком, смесью). Попытки форсировать введение продуктов обычно заканчиваются формированием стойкого и упорного запора и появлением других функциональных гастроинтестинальных расстройств. Следует помнить, что чем постепеннее вводится любой новый продукт, тем меньше риск возникновения дисфункции кишечника.
Ни в коем случае нельзя вводить одновременно несколько новых продуктов. Время адаптации должно быть тем длительнее, чем младше ребенок, и составлять в среднем 7-14 дней.
С достижением ребенком годовалого возраста постепенно уменьшают объем и частоту кормлений грудью, увеличивая количество твердой пищи и жидкости. По мере снижения потребности ребенка в грудном молоке уменьшается секреция его у матери, что обычно не вызывает беспокойства и позволяет со временем отказаться от кормления грудью. Следует отметить, что в связи с несомненной пользой грудного молока для растущего детского организма в целом и становления иммунной системы в частности в настоящее время ВОЗ советует сохранять грудное вскармливание как можно дольше – до 2 лет.
При невозможности грудного вскармливания, недостатке или полном отсутствии материнского молока приходится прибегать к назначению искусственных смесей.
Все выпускаемые смеси условно делятся на 3 категории: базисные (стартовые), следующие и нестандартные формулы. Базисные смеси, имеющие высокую степень адаптации, идеально подходят для вскармливания детей от рождения до полугода, следующие предназначены, как правило, для детей второго полугодия жизни и старше, нестандартные – для вскармливания недоношенных детей или детей с гипотрофией. Переходить от одной смеси к другой необходимо только в том случае, когда возникает повод для серьезного беспокойства: например, масса тела ребенка перестает увеличиваться или нарушается характер стула. Любое изменение питания сопряжено с риском срыва адаптации, поэтому проблемы со стулом только усугубляются, когда родители начинают лихорадочно менять одну смесь на другую.
В настоящее время уже ни у кого не возникает сомнений, что разведенное цельное коровье молоко уступает современным адаптированным смесям и по качеству, и по степени адаптации белкового, углеводного, жирового компонентов, и по количеству аминокислот, витаминов, микроэлементов. Все эти продукты в ходе исследований подтвердили свое благоприятное воздействие на микрофлору кишечника и его выделительные функции. К тому же существует множество так называемых специальных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, детей с малой массой тела, детей с лактазной недостаточностью и пр. Так как для детей раннего возраста главным аллергеном служит белок коровьего молока, то основным принципом диетотерапии в этой группе является не только полное исключение коровьего молока и продуктов на его основе из рациона ребенка или матери, о чем уже было сказано выше, но и, в случаях искусственного вскармливания, использование заменителей грудного молока на основе частичного белкового гидролиза. Для терапии запоров, вызванных дисахаридазной недостаточностью (транзиторная лактазная недостаточность, распространенная среди детей первых месяцев жизни, приблизительно у 10% детей протекает с запорами вследствие спазма кишки, вызванного кислым рН содержимого толстой кишки), детям, находящимся на искусственном вскармливании, могут быть рекомендованы адаптированные молочные смеси с различным сниженным содержанием лактозы [13].
Особенно благоприятное действие на детей, склонных к запору, оказывают смеси, обогащенные пребиотиками – галактоолигосахаридами (ГОС) и фруктоолигосахаридами (ФОС).
Помимо того что пребиотические волокна вносят существенный вклад в формирование здоровой кишечной микрофлоры, улучшая трофику эпителиоцитов, они благоприятствуют нормализации перистальтической активности ЖКТ и способствуют формированию регулярного мягкого стула. Эксперты Комитета по питанию Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN) в своем систематическом обзоре, посвященном изучению эффективности и безопасности дополнительного включения в состав молочных смесей пребиотиков (2011), отметили, что молочные смеси, обогащенные пребиотиками, достоверно снижают рН кишечного содержимого, увеличивают частоту опорожнения кишечника, смягчают каловые массы, увеличивают количество бифидобактерий и лактобацилл в составе кишечной микрофлоры, поэтому введение их в рацион ребенка, страдающего запорами функционального происхождения, должно начинаться как можно раньше.
Крайне важным вопросом в плане профилактики функциональных запоров также являются особенности жирового компонента, представленного в смесях. Известно, что и в грудном молоке, и в его заменителях примерно 45-50% энергии аккумулировано именно в жирах, которые в современных смесях содержатся в таком же количестве, как и в грудном молоке, но существенно отличаются от последнего профилем содержащихся жирных кислот. В грудном молоке основная насыщенная жирная кислота – пальмитиновая – находится в физиологичной бета-позиции прикрепления к молекуле триглицерида, тогда как обычные смеси часто содержат пальмитиновую кислоту в альфа-позиции, что имеет существенное значение для переваривания, абсорбции и последующего метаболизма жира. Если пальмитиновая кислота находится в альфа-позиции, то в кишечнике под действием панкреатической липазы она высвобождается, связывает кальций и образует нерастворимые жирно-кислые мыла, которые в дальнейшем выводятся из организма вместе с калом. При этом значительно снижается энергетическая ценность смеси, уменьшается всасывание жиров и кальция. Последнее приводит к нарушению минерализации костей, и кроме того, кальциевые мыла жирных кислот меняют консистенцию испражнений, существенно уплотняя и «цементируя» их, что нарушает перистальтику и обусловливает формирование функциональных запоров. В то же время пальмитиновая кислота, эстерифицированная в бета-позиции молекулы глицерина, эффективно поглощается энтероцитами слизистой оболочки кишок как моноглицерид без предварительного расщепления, не меняет консистенцию испражнений, способствует повышенному всасыванию кальция, необходимого для минерализации костей, и используется как важный энергетический субстрат детского питания.
В настоящее время на рынке появились принципиально новые инновационные формулы – смеси, соответствующие рекомендациям ЕС относительно питания специального медицинского назначения, сочетающие в себе одновременно несколько функциональных компонентов, позволяющих решить проблему функциональных запоров у детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании. Такие смеси, не являясь лечебными, содержат все необходимые компоненты и в определенных пропорциях служат полноценным заменителем грудного молока. Кроме того, благодаря своему многофункциональному составу, они полностью соответствуют всем требованиям и рекомендациям ESPGНAN, предъявляемым к продуктам функционального питания, используемым для лечения и профилактики запоров:
• содержание частично гидролизированной молочной сыворотки;
• сниженное количество лактозы;
• комплекс ГОС/ФОС;
• содержание жиров с β-пальмитиновой кислотой.
За счет пребиотического комплекса ГОС/ФОС, содержащихся в таких смесях, с одной стороны, обеспечивается бифидогенный эффект и угнетается рост условно-патогенной и патогенной флоры, с другой – под воздействием микрофлоры из данных веществ образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые являются основным источником энергии для колоноцитов, что способствует закислению среды и стимулирует перистальтику, формируя мягкий, регулярный стул. Гидролизированный белок легче переваривается в пищеварительном тракте ребенка, уменьшает физиологичные для детей раннего возраста кишечные колики. Бета-пальмитиновая кислота сокращает абсорбцию жира и снижает количество кальциевых солей жирных кислот, способствующих уплотнению каловых масс и замедлению перистальтических волн. Пониженное содержание лактозы препятствует сдвигу рН кишечника в кислую сторону и нормализует перистальтику.
Также не следует забывать о том, что существуют заменители грудного молока, обогащенные не ГОС/ФОС, а иным пребиотическим компонентом – лактулозой.
Лактулоза как идеальное слабительное для детей младшего возраста была впервые описана F. Mayerhofer и F. Petuely еще в 1959 г. С тех пор было проведено большое количество исследований, подтвердивших эффективность лактулозы при запорах. Механизм ее действия сводится к увеличению концентрации короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда, которые снижают внутрикишечный уровень рН и, как следствие, стимулируют моторику кишки и повышают осмотическое давление кишечного содержимого, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активизации перистальтики кишки. Определенное значение отводится увеличению биомассы сахаролитической микрофлоры, что также увеличивает объем кишечного содержимого. Именно на этих моментах «завязан» эффект лактулозы, которая, в отличие от других слабительных, одновременно корректирует два основных патофизиологических механизма запора: 1) стимулирует моторную активность толстой кишки; 2) увеличивает объем и размягчает кишечный химус. При этом лактулоза, являясь синтетическим дисахаридом, близким к пищевым волокнам, не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку кишки, положительно влияет на состав кишечной микрофлоры и не вызывает привыкания.
После введения в рацион питания твердой пищи для профилактики запора необходимо, чтобы ребенок получал продукты, содержащие клетчатку (продукты растительного происхождения) и пищевые волокна (хлеб, мясо, орехи). Пища не должна быть механически, химически и термически щадящей, напротив, желательно включение в меню сырых овощей и фруктов, салатов, винегретов, грубых каш, овощных супов, блюд из мяса и птицы (лучше куском). При склонности к запору прежде всего следует попытаться восстановить нормальную работу кишечника за счет питания, используя продукты, обладающие послабляющим действием: сырые овощи и фрукты, бахчевые (арбуз, дыню), морскую капусту, косточковые ягоды (сливу, вишню, абрикос), грубые рассыпчатые каши (овсяную, гречневую, кукурузную, перловую), хлеб из муки грубого помола (ржаной, с отрубями), растительное масло. Одновременно следует уменьшить употребление продуктов, обладающих крепящим действием (творог, рис, мучные изделия, чай, кофе, шоколад, какао). Возможно использование контраста температур: вслед за горячим блюдом целесообразно выпить стакан холодного сока, компота или минеральной воды. Для определения продукта, вызывающего затруднения стула у ребенка, полезно вести пищевой дневник, записывая все, что ребенок съедает ежедневно. Причиной запора может послужить избыточное количество молока или других молочных продуктов, бананов, риса, яблочного пюре. Следует максимально разнообразить меню ребенка, включая в него булочки из отрубей с изюмом, такие овощи, как морковь и сельдерей, в перерывах между приемами пищи – побольше яблок и груш, фруктовые и овощные салаты с добавлением растительного масла.
Тщательно сбалансированный рацион, включающий достаточное количество продуктов растительного происхождения и пищевых волокон, и соблюдение принципов рационального питания являются важнейшими условиями профилактики развития запора у детей любого возраста.
Диетическое питание должно сочетаться с правильным питьевым режимом. Потребление достаточного количества жидкости (не менее 1-2 л в сутки в зависимости от возраста) необходимо во все периоды роста и развития ребенка, но оно становится особенно важным, если ребенок получает в составе пищи отруби и продукты с высоким содержанием клетчатки. Жидкость способствует ее размягчению в кишечнике, что приводит к образованию мягкого, легко выходящего кала. Особенно показаны при хроническом запоре минеральные воды, содержащие высокое количество магния.
Следует помнить, что одной из важных причин развития запора является гиподинамия и связанная с ней мышечная гипотония. Необходимо нормализовать двигательный режим ребенка. Здоровый ребенок должен быть активным, полезны пешие прогулки, бег, плавание, из пассивных нагрузок – общий массаж, способствующий укреплению мышц, который особенно показан детям с мышечной гипотонией и замедленным формированием рефлексов. Детям старшего возраста назначают лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц брюшного пресса.
У детей первых месяцев жизни еще слабо развит рефлекс на опорожнение кишечника, что способствует развитию запора. С целью стимуляции рефлекса на дефекацию целесообразно незадолго до кормления провести легкий (в течение 5-7 мин) массаж живота по часовой стрелке, дополненный прижиманием ножек к животу и выкладыванием ребенка на живот. Использовать для профилактики алиментарного запора слабительные средства недопустимо, для лечения – крайне нежелательно!
В детском (особенно младенческом) возрасте нервно-рефлекторные связи еще несовершенны; механизм дефекации вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма. Навык опорожнения кишечника начинает формироваться с первых месяцев жизни и закрепляется по типу условного рефлекса. Формирование навыка ежедневной утренней одномоментной дефекации столь же важно, как и всех прочих гигиенических навыков (умывания, чистки зубов, причесывания и т.д.). Поэтому воспитание ребенка играет исключительно важную роль в профилактике развития хронического запора и проктологических заболеваний, а актуальной проблемой профилактики условно-рефлекторных запоров является решение вопросов психологического и социального характера, иногда требующее вмешательства детского психотерапевта.
Многие профилактические мероприятия при запоре у детей раннего возраста являются одновременно и лечебными (диетический и водный режимы, массаж живота, стимуляция рефлекса на дефекацию и т.д.). Прибегать к назначению слабительных препаратов следует только в случаях полной безуспешности неспецифических мероприятий.
Лечение хронического запора у детей первых 3 лет жизни требует не только опыта и соответствующих врачебных знаний, но и обязательно индивидуального подхода с учетом особенностей конкретного ребенка, находящегося в конкретных условиях.
Начинать профилактику запора у детей следует сразу же после рождения, организуя сбалансированное питание и развивая условный рефлекс на акт дефекации. Эти мероприятия ни в коей мере не утрачивают своего значения по мере взросления ребенка. Только соблюдение этих условий позволит решить серьезную медико-социальную проблему, которую представляют собой хронические запоры у детей. Для этого необходима широкая медицинская пропаганда среди населения.
Помимо обучения, необходимо давать четкие советы по питанию, учитывая достаточный питьевой режим и потребление пищевых волокон. Детям в возрасте старше 2 лет рекомендовано употреблять пищевые волокна в количестве, равном сумме возраста ребенка (в годах) + 5 г/сут. Клиническое исследование методом «случай – контроль» (уровень доказательности В) выявило связь между запорами и низким потреблением пищевых волокон – отношение шансов 4,1 (достоверность 95%; доверительный интервал 1,64-10,32) [8]. Необходимо увеличивать потребление фруктов и овощей, грубой клетчатки, свежих кисломолочных продуктов.
Таким образом, лечение детей с запорами должно быть комплексным и подбираться индивидуально в зависимости от возраста ребенка и конкретной ситуации. К медикаментозной терапии рекомендуют прибегать только при отсутствии эффекта от диетотерапии.
Причем она должна сводиться не к строгой диете или соблюдению определенного лечебного стола, а к обеспечению физиологичного рациона питания, основой которого для ребенка раннего возраста является естественное вскармливание или правильно подобранный полноценный многокомпонентный и многофункциональный заменитель грудного молока. Именно он позволит предупреждать формирование затрудненного акта дефекации и будет способствовать смягчению и учащению стула при уже имеющихся функциональных запорах.
Литература
1. Bekkali N., Hamers S., Reitsma J. et al. Infant Stool Form Scale: development and results // Journal of Pediatrics. – 2009; 154 (4): 521-526.
2. Bongers M.E.J., Benninga M.A. Long-term follow-up and course of life in children with constipation // JPGN. – 2011; 53 (2): 55-56.
3. Borowitz S.M., Cox D.J., Tam A. et al. Precipitants of constipation during early childhood // J. Am. Board. Fam. Pract. – 2003; 16 (3): 213-218.
4. Everhart J.E., Ruhl C.E. Burden of digestive diseases in the United States part II: lower gastrointestinal diseases // Gastroenterology. – 2009; 136: 741-754.
5. Giannetti E., Sciorio E., Staiano A. Treatment of constipation: Where do we go? // JPGN. – 2011; 53 (2): 53-54.
6. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Childhood functional disorders: neonate/toddler // Gastroenterology. – 2006; 130: 1519-1526.
7. Koch A., Voderholzer W.A., Klauser A.G. et al. Symptoms in chronic constipation. Dis Colon Rectum. – 1997. – № 40: 902-906.
8. Morais M.B., Vitolo M.R., Aguirre A.N. et al. Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. – 1999; 29: 132-135.
9. Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D., Guiraldes E., Hyams J.S., Staiano A. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent // Gastroenterology. – 2006; 130: 1527-1537.
10. Southwell B.R. Treatment of slow transit constipation in children // JPGN. – 2011; 53 (2): 51-53.
11. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Клиническая классификация хронического запора у детей // Врачебная практика. – 2001. – № 5. – С. 80-83.
12. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Хронический запор у детей / Учебное пособие. – Харьков: «Факт», 2009. – 158 с.
13. Белоусова О.Ю. Современный взгляд на функциональные запоры у детей раннего возраста: особенности вскармливания и принципы немедикаментозной коррекции. // Здоровье ребенка. – № 1 (60), 2015. – С. 140-153.
14. Белоусова О.Ю. Профилактика хронического запора у детей раннего возраста // Здоров’я України. – Педіатрія. – 2012. – № 1 (20). – С. 31-33.
15. Думова Н.Б., Кручина М.К. // Функциональный запор у детей разных возрастных групп // Российский медицинский журнал. – Т. 11-2012. – С. 72-79.
16. Пахомовская Н.Л., Потапов А.С. Рациональная терапия хронических запоров при нарушении моторики толстой кишки у детей // Медицинский совет. Гастроэнтерология. – 2013. – № 1. – С. 24-29.
17. Руденко Н.Н. Лечение хронического запора: от теории к практике / Н.Н. Руденко, О.В. Томаш, А.Э. Дорофеев // Новости медицины и фармации – 2013. – № 457. – Гастроэнтерология. – С. 37-39.
18. Хавкин А.И., Комарова О.Н. Алгоритм обследования и лечения детей раннего возраста с запорами // РМЖ. – 2016. – № 6. – С. 358-360.