Актуальные аспекты «атопического марша» у детей: что нужно знать педиатрам?

04.07.2016

Статья в формате PDF.

Атопические заболевания в настоящее время занимают первое место среди самых распространенных хронических заболеваний в детском возрасте (PRACTAL, 2006). По данным эпидемиологических исследований, 25-30% населения развитых промышленных стран имеют те или иные аллергические проявления: 10-15% населения страдает аллергическим ринитом, 10% – атопическим дерматитом (АД), 5-10% – аллергической астмой, 2%пищевой аллергией. Замечена определенная закономерность – в детском возрасте чаще встречаются пищевая аллергия и АД, в подростковом и взрослом –  ​аллергический ринит и аллергическая бронхиальная астма, в пожилом возрасте выраженность клинической симптоматики аллергических заболеваний снижается. Эта закономерность получила название «атопический марш». Под атопическим маршем понимают естественное течение атопических заболеваний, характеризующееся возрастной последовательностью развития сенсибилизации и клинических симптомов. Предпосылки к формированию атопического марша закладываются на генетическом уровне и закрепляются в период внутриутробного развития (S. Illi et al., 2014), а после рождения манифестируют АД, к которому впоследствии могут присоединяться другие атопические заболевания (в частности, аллергический ринит и бронхиальная астма). Именно поэтому так важно начинать адекватную комплексную терапию при первых проявлениях аллергии у ребенка. Об основных особенностях атопического марша и о современных возможностях медикаментозного лечения атопических заболеваний пойдет речь в этой статье.

Термин «атопический марш» известен врачам уже более 20 лет. Самым известным исследованием в этой об­ласти является лонгитудинальное мониторирование состояния здоровья 100 мла­денцев из семей с отягощенным по атопии наследственным анамнезом (H.L. Rhodes, R. Sporik, P. Thomas et al., 2001). Результаты 22-летнего наблюдения показали, что частота АД была максимальной на первом году жизни, достигая пика к 12-месячному возрасту (20%), а далее снижалась до 5% к концу исследования. При этом распространенность аллергического ринита медленно нарастала и со временем увеличилась с 3 до 15%. Число пациентов, родители которых сообщали о наличии свистящих хрипов в легких увеличился с 5% на первом году исследования до 40% – ​в последний год его прове­дения.
Аналогичные данные были получены и при повторном проспективном исследовании, в ходе которого в течение 8 лет проводили мониторинг состояния здоровья 94 детей с АД. Особо подчеркивалось, что АД являлся первой клинической манифестацией атопии. При этом авторы отметили, что с течением времени регресс выраженности симптомов этого атопического процесса имел место у 84 из 92 детей. Однако уменьшение частоты проявлений АД сопровождалось манифестацией других атопических заболеваний. Так, у 43% пациентов в течение 8 лет наблюдения развилась бронхиальная астма и у 45% – ​аллергический ринит. Особый интерес вызывал тот факт, что только у детей с минимальными проявлениями АД в дальнейшем не отмечалось развития аллергического ринита или бронхиальной астмы, в то время как при тяжелом его течении развитие бронхиальной астмы имело место у 70% пациентов. Это позволило сделать вывод о том, что степень тяжести АД наряду с уровнями общего и специфического IgE в сыворотке крови может быть рассмотрена в качестве фактора риска последующего развития бронхиальной астмы (H.C. Oettgen, R.S. Geha, 2001).
Таким образом, классический первый «шаг» атопического марша – ​стартовая сенсибилизация у новорожденных и грудных детей, обусловливающая возникновение аллергических заболеваний, вызываемых в большинстве случаев сенсибилизацией к пище. У детей раннего возраста одними из ведущих провокаторов атопических заболеваний являются пищевые аллергены: коровье молоко, яйца, злаки, рыба, соя. Чаще всего пищевая аллергия у детей до 1 года проявляется в виде АД.
Второй «шаг» атопического марша отмечается у детей младшего дошкольного возраста. При сохранении значимости пищевой аллергии в развитии аллергической патологии возрастает значение сенсибилизации к бытовым и эпидермальным аллергенам. У детей старше 2 лет в развитии аллергической реакции большое значение приобретают клещевые (Dermatophajoides pteronissimmus и Dermatophajoides farinea), эпидермальные, а позже – ​пыльцевые аллергены. С возрастом спектр пищевых аллергенов изменяется и по качеству, и по частоте выявления, в частности, возрастает значение инфекционных антигенов (Staphylococcus aureus и Сandida albicans) (Е.Н. Охотникова, 2008). В указанном возрастном периоде помимо АД и гастроинтестинальных нарушений отмечается манифестация бронхиальной астмы, аллергического ринита, поллиноза.
Третий «шаг» атопического марша характеризуется тем, что в старшем до­школьном и младшем школьном периоде у ребенка превалирует сенсибилизация к ингаляционным аллергенам. На первый план выходит бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз. У детей старшего возраста в большинстве случаев отмечается развитие соче­танных проявлений при вовлечении в патологический процесс нескольких органов-мишеней, что в большинстве случаев обусловлено поливалентной сенсибилизацией. Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что 19-38% детей с аллергическим ринитом имеют астматические симптомы и, наоборот, аллергическая риносинусопатия встречается у 80% пациентов с бронхиальной астмой. Риск развития бронхиальной астмы у больных с аллергическим ринитом в 3 раза выше, чем у атопиков без него.
Такое представление о возрастной эволюции атопических заболеваний не только является интересным клиническим наблюдением, но и предполагает целенаправленный поиск возможных проявлений аллергического ринита или бронхиальной астмы у ребенка, который наблюдается по поводу АД.
В последнее время уделяется внимание распространенности сенсибилизации к аэроаллергенам у младенцев из группы риска. Прик-тесты с аэро­аллергенами у маленьких детей дали интересные результаты. Самый ранний возраст, при котором дети были чувствительны к бытовым и эпидермальным аллергенам, составлял: в 4 мес – ​к эпителию собаки, в 6 мес – ​эпителию кошки, в 9 мес – ​клещам домашней пыли, в 11 мес – ​эпителию мыши, в 16 мес – ​к тараканам; в 11 мес – ​к пыльцевым аллергенам (к пыльце ­деревьев и трав – ​в 13 мес, к пыльце амброзии – ​в 23 мес). В отличие от других пыльцевых аллергенов, сенсибилизация к пыльце деревьев возникает раньше и гораздо чаще встречается у детей младшего возраста. В целом у 31,3% детей в возрасте до 1 года, которые прошли тестирование, выявлена гиперчувствительность по крайней мере к одному из аэроаллергенов (Л.А. Разина, Е.Н. Супрун, Ю.С. Смолкин, 2012). LeMasters и соавт. (2009) сообщили, что сенсибилизация к аэроаллергенам в возрасте до 1 года в группе детей, имею­щих родителей с атопией, составляет 18%, из них 9,7% детей были чувст­вительны к пыльце растений.
Результаты подобных исследований подчеркивают важность рассмотрения вопроса о своевременном раннем выявлении сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам с целью профилактики развития аллергических заболеваний в будущем.
Хронологическая последовательность симптомов атопии в детском возрасте иногда бывает неоднозначна. По данным исследований, у 45% больных аллергический ринит проявляется первым; у 35% – ​бронхиальная астма и аллергический ринит возникают одновременно; у 20% – ​бронхиальная астма опережает развитие аллергического ринита; у 69% – ​симптомы аллергического ринита предшествуют бронхиальной астме либо проявляются одновременно; у 46% больных отмечена явная связь между симптомами аллергического ринита и эпизодами бронхиальной астмы. (О.Л. Ласиця, Т.С. Ласиця, С.М Недельська, 2004).
Частое сочетание атопических заболеваний объясняется их общим патогенезом. Изменения на коже, слизистой оболочке полости носа и бронхов поддерживаются при этих заболеваниях ­эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками и клетками моноцитарного ряда. Очень важен тот факт, что и для атопических ­заболеваний характерен единый спектр провоспалительных медиаторов (гистамин, лейкотриены), цитокинов Th2-лимфо­цитов (интерлейкинов‑4, -5, -13), хемокинов и молекул адгезии. Аллергены, вызывающие АД, могут выступать в качестве триггеров и по отношению к слизистой оболочке носа и бронхов.
Основным принципом лечения аллергических заболеваний в любом возрасте является элиминация аллергенов. Тяжесть клинических проявлений аллергического процесса непосредственно коррелирует с концентрацией аллергенов, поэтому в комплексной терапии аллергических заболеваний большое внимание уделяется контролю за состоянием окружающей среды и мероприятиям, направленным на удаление причинно-значимых аллергенов. К сожалению, полное прекращение контакта с аллергеном в большинстве случаев невозможно.
Патогенетическая терапия включает большой арсенал лекарственных средств, ингибирующих развитие аллергических реакций. При этом следует учитывать основное патогенетическое звено процесса – ​развитие аллергического воспаления с массивным выделением биологически активных веществ. Именно поэтому одним из элементов базовой терапии аллергических заболеваний являются антигистаминные препараты, что определяется ведущей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергии.
В настоящее время Н1-блокаторы подразделяют на классические (препараты первого поколения) и новые антигистаминные средства (препараты второго поколения). Н1-блокаторы первого поколения обладают рядом нежелательных свойств, которые существенно ограничивают их применение.
Группой исследователей Инициативы по проблемам аллергического ринита и его влияния на развитие астмы (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Initiative) и ВОЗ был сформулирован ряд требований к фармакологическим и фармакокинетическим свойствам Н1-бло­като­ров, к которым относятся:
• селективная блокада H1-рецеп­торов;
• высокий антиаллергический эффект;
• быстрое наступление клинического эффекта;
• продолжительность действия 24 ч;
• отсутствие тахифилаксии (возможность длительного применения без снижения клинической эффективности);
• отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей и лекарственными препаратами.
Были также предъявлены дополнительные требования к безопасности применения Н1-блокаторов:
• отсутствие седации и влияния на познавательные и психомоторные функции;
• отсутствие атропиноподобного действия;
• отсутствие эффекта увеличения массы тела;
• отсутствие кардиотоксических эффектов.
Всем перечисленным критериям соответствует такой современный и высокоэффективный антигистаминный препарат второго поколения, как дезлоратадин.
Дезлоратадин обладает фармако­динамическими свойствами, сходными с таковыми у лоратадина, однако по активности превосходит лоратадин и другие препараты этой группы в 2,5-4 раза.
Выявлено, что дезлоратадин, кроме выраженного антигистаминного эффекта обладает противовоспалительным и мембраностабилизирующим свойствами, реализующимися посредством угнетения каскада различных ­реакций, лежащих в основе развития аллергического воспаления, а именно высвобождения провоспалительных медиаторов, таких как цитокины (интерлейкины ИЛ‑4, ИЛ‑6, ИЛ‑8, ИЛ‑13) из тучных клеток и базофильных гранулоцитов, выделение провоспалительных хемокинов, продукцию супер­оксидного аниона активированными полиморфноядерными нейтрофильными гранулоцитами, адгезию и хемотаксис эозинофильных гранулоцитов, экспрессию молекул адгезии, таких как Р-селектин, IgE-зависимое выделение гистамина, простагландина D2 и лейкотриена С4.
Применение Н1-блокаторов нового поколения, к которым относится и дезлоратадин, помогает уменьшить интенсивность проявления атопических заболеваний. Так, в многоцентровом исследовании ЕТАС показано, что использование антигистаминного препарата нового поколения у детей с двумя и более факторами риска атопии снижает заболеваемость АД на 30%. Антигистаминные препараты нового поколения оказывают положительный терапевтический эффект в лечении обострений атопических заболеваний, которые сопровождаются снижением уровня сенсибилизации и достоверным уменьшением эозинофилов в органах-мишенях.
Дезлоратадин является селективным антагонистом Н1-рецепторов, в связи с чем лишен побочных эффектов классических антигистаминных средств, обладая при этом рядом преи­муществ. Он характеризуется более высоким профилем безопасности благодаря селективности по отношению к Н1-рецепторам гистамина и незначительному про­никновению через гематоэнцефалический барьер. Дезлоратадин связывается с Н1-рецеп­торами (неконкурентно), образо­вавшийся комплекс диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется более продолжительное действие данных лекарственных средств, благодаря которому возможно назначение препарата раз в сутки. Кроме того, при длительном курсе лечения не снижается терапевтическая активность медикаментозной терапии и нет необходимости в ее изменении.
В отличие от антигистаминных препаратов первого поколения, дезлоратадин не имеет седативного эффекта и не оказывает влияния на психомоторные функции. Это препарат, харак­теризующийся высоким профилем ­безопасности: он не оказывает кардио­ток­сического действия и не вызывает изме­нений интервала QT поскольку не бло­кирует кальциевые канальцы кардиомиоцитов.
Н.В. Нагорная, Е.В. Бордюгова, А.В. Ле­бедева (2011) изучили эффек­тивность и безопасность применения отечест­венного препарата Эдем (дез­лоратадин) у детей с АД, выгодным ­отличием ­которого от ряда аналогов является более доступная стоимость и отсутствие в составе сиропа ароматизаторов, которые могут вызывать или усиливать аллергию. Применение сиропа Эдем у детей в период обострения АД сопровождалось положительными изменениями самочувствия и состояния кожи, начиная с первых суток лечения, исчезновением клинических симптомов АД ­легкой степени к 8-м суткам, средней – ​к 12-м суткам. Быстрое наступление ­эффекта, отсутствие побочных явлений, сохранение достигнутых результатов у всех детей спустя 2 недели после окончания лечения является основанием для рекомендаций включения Эдема в комплексную терапию и реабилитацию детей с АД.
В.В. Корнева, В.В. Бережной (2013) описали опыт применения препарата Эдем у детей с различной гастроэнтерологической патологией в сочетании с аллергическими реакциями. Опыт авторов свидетельствует о терапевтической эффективности этого препарата, его хорошей переносимости и отсутствии индивидуальных побочных эффектов. Кроме противоаллергической и противовоспалительной активности препарата Эдем, важным является практическое отсутствие побочных реакций на фоне его использования со стороны желудочно-кишечного тракта, что ­выгодно отличает его от других антигистаминных средств и создает клинические предпосылки для его широкого применения в комплексном лечении аллергических реакций у детей с различными гастроэнтерологическими заболеваниями. Следует отметить, что препарат Эдем выпускается как в таблети­рованной лекарственной форме, так и в специально предназначенной для использования у детей форме сиропа. В педиатрической практике это особенно важно, поскольку препарат в форме сиропа можно применять, начиная с шести­месячного возраста.

Подготовил Филипп Синичкин

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ехінацея Композитум С – ​багатокомпонентна дія на імунну систему

Організм людини – ​це складна жива система, функціонування якої визначається безліччю змінних і задіює величезну кількість механізмів. Зовнішні і внутрішні чинники здатні порушувати регуляцію її діяльності. Однак є механізми, які допомагають ефективно усувати «поломки» в організмі і нормалізувати його стан. Така здатність має назву біорегуляції. Основою біорегуляційної медицини є комплексні біорегуляційні препарати, серед яких одним із найвідоміших є Ехінацея Композитум С. ...

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Гострий риносинусит

Проблема гострих запальних захворювань верхніх дихальних шляхів (ВДШ), гострого риносинуситу (ГРС) зокрема, є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Останніми роками спостерігають зростання частоти захворювань носа і приносових пазух, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі оториноларингологічної патології) показників. В Україні поширеність гострих ринітів, риносинуситів та ринофарингітів сягає 489,9 випадку на 10 тис. населення, а захворюваність – ​5-15 випадків на 1 тис. населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів лікарів-отоларингологів. Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги (УКПМД) призначений забезпечити організацію надання медичної допомоги пацієнтам із ГРС на всіх етапах медичної допомоги для своєчасного виявлення, профілактики та лікування ГРС. ...

18.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність і безпека підвищення дозування антигістамінних препаратів ІІ покоління в лікуванні неконтрольованої хронічної спонтанної кропив’янки

Хронічна кропив’янка (ХК) – ​це патологія, яка характеризується рецидивними нестійкими висипаннями з/без ангіоневротичного набряку, які виникають мало не щодня впродовж більш як 6 тиж [1]. Розрізняють два варіанти ХК – ​хронічна індукована кропив’янка (ХІК), або фізична кропив’янка, зумовлена певними фізичними подразниками, такими як тиск, тепло або холод, і більш поширена хронічна спонтанна кропив’янка (ХСК), яка розвивається у 80-90% випадків і характеризується відсутністю відомих екзогенних чинників і причин [2]. На це захворювання страждає від 0,5 до 1% населення світу, переважно особи жіночої статі [3]. Повторні симптоми часто призводять до порушень сну та чинять виражений негативний вплив на якість життя (QoL) [4]. ...

29.03.2024 Педіатрія Вроджена дисфункція кори надниркових залоз у дітей

Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (ВДКНЗ) – це захворювання з автосомно-рецесивним типом успадкування, в основі якого лежить дефект чи дефіцит ферментів або транспортних білків, що беруть участь у біосинтезі кортизолу. Рання діагностика і початок лікування пацієнтів з ВДКНЗ сприяє покращенню показників виживаності та якості життя пацієнтів....