Коррекция дисбиотических нарушений у детей: новые возможности пробиотической терапии

Статья в формате PDF.

Микробная колонизация практически стерильного желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) плода начинается с контакта новорожденного с микроорганизмами матери и окружающей среды. Правильное формирование микрофлоры кишечника в этом периоде оказывает значимое влияние на дальнейший рост ребенка, функционирование его ЖКТ и созревание иммунной системы.

Доказано, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже страдают инфекционными и атопическими заболеваниями, чем младенцы, получающие искусственные смеси. Данный эффект связывают с наличием в грудном молоке пробиотических бактерий, среди которых в норме доминируют бифидобактерии (Chassard С. et al., 2014). В связи с этим искусственное вскармливание признано одним из факторов риска развития дисбактериоза у детей первого года жизни. Негативное влияние на формирование кишечной микрофлоры новорож­денного также могут оказать кесарево сечение, преждевременные роды, неблагоприятное течение периода новорожденности, позднее прикладывание к груди, длительное пребывание в родильном доме, физиологическая незрелость моторной функции кишечника, несбалансированное питание кормящей матери (Дубровская М. И. и соавт., 2003). Некоторые ученые утверждают, что даже прорезывание зубов, госпитализация и смена места жительства способны нарушить естественное заселение кишечника полезными пробиотическими бактериями и привести к дисбактериозу. В таких случаях целесообразным считается проведение терапии с использованием эффективных и безопасных пробиотиков.

Показания к применению: проверено временем

Одним из первых международных нормативных актов, регламентирующих применение пробиотиков у детей, стало практическое руководство «Пробиотики и пребиотики», подготовленное в 2008 г. Всемирной гастроэнтерологической организацией (ВГО). В 2011 г. эксперты ВГО во главе с F. Guarner опубликовали обновленные положения этого согласительного документа, которые подчеркивают, что пробиотики обладают иммунологическими и неиммунологическими свойствами:
• активируют макрофаги для увеличения презентации антигенов В-лимфоцитам;
• увеличивают продукцию IgA;
• изменяют локальный уровень рН, создавая неблагоприятные условия для существования патогенов;
• стимулируют секрецию эпителиального муцина;
• синтезируют бактериоцины, необходимые для подавления патогенов;
• усиливают барьерную функцию кишечника;
• конкурируют с патогенами в отношении адгезии к кишечной стенке.
В этом руководстве перечислены показания для применения пробиотиков в педиатрии. Основываясь на данных доказательной медицины, представители ВГО считают обоснованным и безопасным назначение пробиотиков детям для лечения острой инфекционной диареи, профилактики внутрибольничной и антибиотикассоциированной диареи (ААД), а также некротизирующего энтероколита у недоношенных новорож­денных.
Правомерность этих положений, сформулированных еще в 2008 г., проверена временем и подтверждена актуальными данными доказательной медицины. Эксперты Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) разделяют точку зрения представителей ВГО относительно целесообразности назначения пробиотиков при остром гастроэнтерите. В руководстве ESPGHAN, посвященном лечению указанной патологии, отмечается, что пробиотики уменьшают длительность заболевания, снижают выраженность клинической симптоматики и сокращают сроки стационарного лечения (Guarino A. et al., 2014). Европейские эксперты подчеркивают, что пробиотики не следует использовать в качестве монотерапии острого гастроэнтерита, они могут назначаться как вспомогательное средство при обязательном проведении пероральной регидратации. Рассматривая нюансы применения пробиотиков в различных возрастных группах, представители ESPGHAN рекомендуют у детей младше 5 лет использовать пробиотические препараты, не содержащие лактозу.
Мнение экспертов ВГО относительно целесообразности назначения пробио­тиков недоношенным детям подтвердили X. L. Wang и соавт. (2015). Ученые представили убедительные доказательства способности пробиотиков снижать вероятность развития некротизирующего колита у недоношенных новорож­денных с очень низкой массой тела при рождении (относительный риск – ​ОР – ​0,47; 95% доверительный интервал – ​ДИ – ​0,35-0,62; р<0,001) и уменьшать риск летального исхода (ОР 0,63; 95% ДИ 0,51-0,78; р<0,01).
Еще одно показание для назначения пробиотиков – ​профилактика ААД – ​получило весомую поддержку экспертов Кокрановского сотрудничества. Представители этой международной некоммерческой организации обобщили результаты 23 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с целью объективизации эффективности применения пробио­тиков (бифидо- и лактобактерий, лакто- и стрептококков, сахаромицетов и др.) для предупреждения ААД у детей в возрасте 0-18 лет (Goldenberg J. Z. et al., 2015). Ученые установили, что дети, принимавшие пробиотики, реже страдали ААД: распространенность последней в группе пробиотиков была значительно меньше, чем в группе плацебо (8 vs 19% соответственно; ОР 0,46; 95% ДИ 0,35-0,61). Пробиотические препараты не провоцировали развитие каких-либо нежелательных явлений, в том числе серьезных побочных эффектов; частота возникновения побочных реакций при ­приеме пробиотиков не отличалась от таковой при использовании плацебо (разница рисков 0,00; 95% ДИ от –0,01 до 0,01). Эксперты Кокрановского сотрудничества доказали способность пробиотиков пред­отвращать развитие ААД, представив доказательства среднего качества (ОР 0,46; 95% ДИ 0,35-0,61; NNT=10).

Показания к применению: новые, возможные и вероятные

На протяжении последних нескольких лет были опубликованы результаты ряда систематических обзоров и метаанализов, которые, вероятно, станут основанием для расширения показаний к применению пробиотиков в педиатрии.

Кишечные колики

Повторяющиеся приступы беспокойства и плача продолжительностью <3 ч/сут c частотой не менее 3 дней/нед на протяжении ≥1 нед беспокоят 5-19% детей в возрасте от 6 нед до 3-4 мес. Этио­логия младенческих кишечных колик окончательно не установлена. Считается, что одним из значимых факторов их возникновения является нарушение состава кишечной микрофлоры. Т. Harb и соавт. (2015) утверждают, что назначение пробиотиков новорожденным и младенцам в возрасте ≤6 мес, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, является действенным методом профилактики кишечных колик. Такое заключение ученые сделали на основании метаанализа 17 РКИ: по сравнению с детьми из группы плацебо младенцы, получавшие пробиотик, реже страдали от кишечных колик и проявляли меньшее беспокойство в течение суток (-55,8 мин/сут; 95% ДИ от -64,4 до -47,3; р=0,001).

Атопические заболевания

Пробиотические препараты являются эффективным способом профилактики некоторых атопических заболеваний. Такого мнения придерживаются авторы метаанализа 17 РКИ (Zuccotti G. et al., 2015), доказавшие, что новорожденные, получающие пробиотики, достоверно реже страдают экземой, чем дети, принимающие плацебо (ОР 0,78; 95% ДИ 0,69-0,89; р=0,0003). Основываясь на полученных данных, ученые сделали следующий вывод: «Профилактика экземы у детей может быть новым потенциальным показанием для назначения пробио­тиков беременным и новорож­денным».
M. R. Simpson и соавт. (2015) считают пробиотики эффективным средством профилактики атопического дерматита. К такому выводу ученые пришли, основываясь на результатах 6-летнего наблюдения за детьми, матери которых с 36-й недели беременности и на протяжении 3 мес в послеродовом периоде принимали молоко, обогащенное 3 пробиотическими штаммами (Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus La‑5 и Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb‑12), или молоко, не содержавшее пробиотиков. Впоследствии оказалось, что распространенность атопического дерматита в когорте детей, матери которых принимали пробиотик, была достоверно ниже, чем в контрольной группе (ОР 0,48; 95% ДИ 0,25-0,92; р=0,027).

Острые респираторные инфекции

Острые респираторные заболевания являются непростым испытанием для новорожденных и грудных детей: узость носовых ходов, обильное лимфо- и кровоснабжение слизистой оболочки даже при незначительном воспалении приводит к затруднению носового дыхания, отек слизистой оболочки дыхательных путей вызывает выраженное сужение просвета бронхов, а сниженная воздушность легочной ткани и физиологическое недоразвитие альвеол способствуют быстрому распространению патологического процесса и ухудшению состояния ребенка. Некоторые ученые считают, что предотвратить инфекционное поражение дыхательной системы у детей раннего возраста можно при помощи пробиотиоков. Так, Т. Taipale и соавт. (2011) утверждают, что штаммы Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb‑12 (B. lactis Bb‑12) уменьшают вероятность развития острых инфекционных заболеваний у детей первого года жизни. Данный вывод основывается на результатах проведенного ими РКИ. Рандомизировав младенцев в возрасте 1 мес для приема B. lactis Bb‑12 (1×10⁹ КОЕ/сут; n=55) или плацебо (n=54) на протяжении 1-7 мес, ученые установили, что дети, получавшие пробиотический штамм B. lactis Bb‑12, реже страдали от респираторных инфекций по сравнению с участниками, принимавшими плацебо (65 vs 94%; ОР 0,69; 95% ДИ 0,53-0,89; р=0,014).

Бифидобактерии: штамм B. lactis Bb‑12

У детей первого года жизни бифидобактерии оказывают значительное влияние на функционирование ЖКТ, поэтому изучению их качественного и количественного состава в кишечной микрофлоре придается большое значение. Доказано, что бифидобактерии обладают высокой антагонистической активностью в отношении патогенных микроорганизмов и способны препятствовать их проникновению в верхние отделы ЖКТ и внутренние органы. Помимо этого, бифидобактерии способствуют усилению процессов всасывания ионов кальция, железа и витамина D в стенке кишечника.
Ранее анализ состава кишечного мик­робиома проводился только при помощи культуральных методов, не позволявших точно и в полном объеме оценить видовой состав. В настоящее время с этой целью используется метод видовой детек­ции бактерий, основанный на полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. В работе F. Turroni и соавт. (2012) с применением указанного метода доказано, что в кишечной микро­флоре детей доминируют бифидобактерии (80,6%), тогда как процентное содержание лактобактерий и клостридий относительно невелико – ​­7,2 и 3,1% соответственно. Таким образом, при возникновении дисбиотических нарушений или выявлении факторов риска у новорожденных и детей первого года жизни целесообразно использовать пробиотические препараты, содержащие бифидобактерии.
Одним из наиболее изученных штаммов бифидобактерий является B. lactis Bb‑12. Имеются убедительные доказательства его клинической эффективности в формировании микробиоты и видового состава бифидобактерий кишечника, сходного с таковым при грудном вскарм­ливании (Кулагина Е. В. и соавт., 2012), а также в становлении кишечной мик­рофлоры и созревании кишечной иммунной системы (Baglatzi L. et al., 2016).
Следует подчеркнуть и высокий уровень безопасности этого штамма. Некоторым ­­­веществам, в течение длительного време­­ни использовавшимся в питании людей и не имеющим однозначно связанных с его применением вредных и побочных действий, Управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) присваивает статус GRAS (generally regarded as safe – ​общепризнанный безопасным). Получение данного статуса является основанием для широкого применения продукта в пищевой промышленности и фармин­дустрии. В настоящее время 595 веществ имеют статус GRAS и внесены в перечень GRN (GRAS Notice), в том числе более 20 раз­­личных пробиотических штаммов (подробная информация представлена на сайте www.accessdata.fda.gov).

Необходимо отметить, что среди всех пробиотиков первыми безопасность своего применения подтвердили штаммы B. animalis lactis: в 2002 г. статус GRAS присвоен штамму Вb‑12, а в 2011-2013 гг. этот статус получили другие штаммы B. animalis (HN019, Bi‑07, B1-04, B420, BF6). Начиная с 1993 г. штамм B. lactis Bb‑12 является компонентом детского питания, при применении которого не было зарегист­рировано никаких сообщений о побочных эффектах. В ходе более чем 60 клинических испытаний продуктов, содержащих B. lactis Bb‑12, включая исследования с участием доношенных и недоношенных новорожденных, а также детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, не зафиксировано возникновения каких-либо нежелательных явлений.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Лада Матвеева

КМ 4-96-ЛИН-ОТС-0416