11 квітня, 2016
Обновленное клиническое руководство по ведению детей с экссудативным средним отитом
Это обновление совместного клинического руководства, которое было разработано Американской академией отоларингологии, хирургии головы и шеи (AAO-HNS), Американской академией педиатрии (ААР) и Американской академией семейных врачей (AAFP) и впервые опубликовано в 2004 году.
Документ содержит научно обоснованные рекомендации по ведению пациентов с экссудативным средним отитом. При обновлении были учтены новые данные 4 клинических руководств, 20 систематических обзоров и 49 рандомизированных контролируемых исследований по сравнению с предыдущей версией консенсуса.
Введение
Экссудативным средним отитом (ЭСО) называют наличие жидкости в среднем ухе (рис. 1) без признаков или симптомов острой ушной инфекции. К наиболее распространенным синонимам ЭСО относятся негнойный, секреторный, серозный средний отит.
Данное состояние является достаточно распространенным, что позволяет называть его «профессиональным» заболеванием детей раннего возраста. В среднем примерно 90% детей хотя бы однократно переносят ЭСО. В возрасте 5-6 лет, то есть в начальной школе, жидкость в одном или обоих ушах выявляют у 1 из 8 детей.
Ежегодно в США диагностируется около 2,2 млн случаев ЭСО, лечение которых обходится в 4 млн долларов. Вероятно, косвенные расходы гораздо выше, поскольку ЭСО часто остается незамеченным, но приводит к нарушениям слуха у детей и проблемам с успеваемостью в школе.
ЭСО может возникать вследствие инфекции верхних дыхательных путей, спонтанно из-за дисфункции евстахиевой трубы или как результат воспаления, сохраняющегося после острого среднего отита (ОСО). У детей евстахиева труба короче, более подвижна и расположена более горизонтально, что делает ее менее эффективной для вентиляции и защиты среднего уха, чем у взрослого человека (рис. 2).
В противоположность ЭСО, ОСО является инфекционным заболеванием и характеризуется быстрым появлением признаков и симптомов воспаления в среднем ухе, часто сопровождается ушной болью и выпячиванием барабанной перепонки (рис. 3).
Большинство эпизодов ЭСО разрешаются спонтанно в течение 3 мес, но примерно у 30-40% детей возникают повторные эпизоды, причем от 5-10% из них длятся ≥1 года.
Жидкость в полости среднего уха приводит к снижению подвижности барабанной перепонки и мешает звукопроводимости. Поэтому ЭСО может ассоциироваться со снижением слуха, плохой успеваемостью в школе, поведенческими расстройствами, снижением качества жизни.
Научно обоснованные рекомендации этого руководства отображают как качество доказательной базы, так и предполагаемый баланс между пользой и вредом в случае следования этим положениям. Их классификация представлена в таблице 1.
Ключевые положения
ПОЛОЖЕНИЕ 1а. ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ ОТОСКОПИЯ. Для установления диагноза ЭСО у ребенка врач должен документировать наличие экссудата в барабанной полости с помощью пневматической отоскопии (табл. 2). Сильная рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 1б. ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ ОТОСКОПИЯ. Врач должен провести пневматическую отоскопию (табл. 2) для исключения или подтверждения ЭСО у ребенка с оталгией и/или снижением слуха. Сильная рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 2. ТИМПАНОМЕТРИЯ. Проведение тимпанометрии (рис. 4, 5) показано у детей с подозрением на ЭСО, когда пневматическая отоскопия дала неопределенные результаты. Сильная рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 3. НЕВЫПОЛНЕННЫЙ АУДИОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ НОВОРОЖДЕННЫХ. Необходимо информировать родителей детей с ЭСО, которые не прошли аудиологический скрининг в период новорожденности, о важности последующего наблюдения, чтобы убедиться в том, что слух после разрешения ЭСО восстановился и для исключения нейросенсорной тугоухости; консультирование следует документировать в медицинской карте. Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 4а. ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ГРУППЫ РИСКА. Следует определить, входит ли ребенок с ЭСО в группу повышенного риска развития проблем с речью или успеваемостью из-за физических, когнитивных, поведенческих и других факторов. Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 4б. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ ГРУППЫ РИСКА. Детей из группы риска необходимо обследовать на наличие ЭСО сразу после диагностики состояний, связанных с риском, а затем повторно в возрасте 12-18 мес, если в группу риска они были включены в более младшем возрасте. Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 5. СКРИНИНГ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ. Рутинный скрининг на ЭСО детей, которые не находятся в группе риска и не имеют указывающих на ЭСО симптомов (снижение слуха, нарушение равновесия, плохая успеваемость в школе, поведенческие расстройства или дискомфорт в ухе), не целесообразен. Рекомендация против.
ПОЛОЖЕНИЕ 6. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ. Следует информировать семьи детей с ЭСО о природе и течении заболевания, необходимости дальнейшего наблюдения и возможных осложнениях. Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 7. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА. Детям с ЭСО, которые не находятся в группе риска, показано динамическое наблюдение в течение 3 мес с момента начала заболевания или постановки диагноза, если время начала заболевания неизвестно. Сильная рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 8а. КОРТИКОСТЕРОИДЫ. Не рекомендуется применять интраназальные или системные кортикостероиды для лечения ЭСО. Сильная рекомендация против.
ПОЛОЖЕНИЕ 8б. АНТИБИОТИКИ. Не рекомендуется применять системные антибиотики для лечения ЭСО. Сильная рекомендация против.
ПОЛОЖЕНИЕ 8б. АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА И ДЕКОНГЕСТАНТЫ. Не рекомендуется применять антигистаминные средства и/или деконгестанты для лечения ЭСО. Сильная рекомендация против.
ПОЛОЖЕНИЕ 9. АУДИОМЕТРИЯ. Следует проводить соответствующее возрасту аудиометрическое исследование, если ЭСО длится ≥3 мес или при любой продолжительности ЭСО у детей из группы риска. Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 10. РЕЧЬ. Необходимо информировать семьи с детьми с билатеральным ЭСО и документированным снижением слуха о потенциальном воздействии патологии на развитие речи. Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 11. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ХРОНИЧЕСКИМ ЭСО. Детей с хроническим ЭСО следует осматривать каждые 3-6 мес до разрешения заболевания, выявления значительного снижения слуха или подозрения на структурные аномалии барабанной перепонки или среднего уха. Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 12а. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ <4 ЛЕТ (табл. 3). При показаниях для хирургического лечения ЭСО у детей <4 лет следует рекомендовать тимпаностомию. Аденоидэктомия не показана при отсутствии четких показаний для ее проведения помимо ЭСО (например, назальная обструкция, хронический аденоидит). Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 12б. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ≥4 ЛЕТ (табл. 3). При показаниях для хирургического лечения детей ≥4 лет следует рекомендовать тимпаностомию, аденоидэктомию или обе операции. Рекомендация.
ПОЛОЖЕНИЕ 13. ОЦЕНКА ИСХОДОВ. При ведении ребенка с ЭСО врачу следует фиксировать в истории болезни разрешение ЭСО, улучшение слуха или повышение качества жизни. Рекомендация.
Ключевые положения руководства и их связь между собой представлены в виде алгоритма на рисунке 6.
